СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Обсуждена на методическом совещании
и рекомендована для занятий
«22» декабря 2003г.
(Протокол №3)
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Тема: «ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ»
Методическую разработку
составил Ю.Я.ЧАЙКОВСКИЙ
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
(для студентов)
к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии
Тема: «Пилородуоденальный стеноз»
Продолжительность занятия – 5 часов
- 1. План проведения занятия
| № п/п | Этапы занятия | Место проведения | Время |
| 1 | Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии | Конференц-зал кафедры | 20 мин. |
| 2 | Организационные мероприятия | Учебная комната | 10мин. |
| 3 | Проверка исходных знаний по теме | Учебная комната | 20 мин. |
| 4 | Курация больных | Палаты, перевязочная | 50 мин. |
| 5 | Разбор кирируемых больных | Палаты | 30 мин. |
| 6 | Обсуждение темы занятия | Учебная палата | 50 мин. |
| 7 | Контроль усвоения материала | Учебная палата | 20 мин. |
| 8 | Тестовый контроль занятий | Учебная палата | 15 мин. |
| 9 | Решение ситуационных задач | Учебная палата | 30 мин. |
| 10 | Определение задания к следующему занятию | Учебная палата | 5 мин. |
2.Мотивация
Пилородуоденальный стеноз является наиболее частым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и встречается у 12% пациентов с язвенной болезнью. Именно это осложнение – наиболее частое показание к оперативному лечению у больных язвенной болезнью. Задержка в проведении операции приводит к декомпенсации стеноза с развитием нарушений гомеостаза.
3. Цели изучения
Студент должен уметь оценивать жалобы больного, выявляя наиболее ранние признаки заболевания (тошноту, отрыжку, рвоту, изменение массы тела и т. д.);
— при сборе анамнеза следует обратить особое внимание на давность проявлений язвенной болезни;
— при физикальном исследовании обращать внимание на состояние кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки, наличие видимой перистальтики стенок желудка, шума плеска, определять нижнюю границу желудка методом «шороха»;
— оценка данных лабораторного исследования включает нарушения вводно-электролитного баланса, рентгенологические данные, данные эндоскопического исследования, определение кислотности желудочного сока.
— самостоятельно проводить оценку рентгенологических данных, определять нижнюю границу желудка, определять «шум плеска».
Студент должен знать:
— проявление стеноза на ранних стадиях заболевания ( отрыжка, тошнота, рвота, снижение массы тела и проч.);
-своевременная диагностика осложнения не трудна, поскольку проведение самых простых исследований помогает уточнить диагноз;
— консервативные методы лечения показаны только при « функциональных» стенозах, т.е. при обострении язвенной болезни;
— оперативному лечению подлежат практически все больные со стенозом выходного отдела желудка;
— обязательным моментом в лечении этой группы больных является предоперационная подготовка, направленная на нормализацию вводно-электролитных нарушений и восстановление тонуса стенки желудка.
4. БАЗИСНЫЕ ЗНАНИЯ
1. Анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки – лекции по нормальной анатомии.
2. Хирургическая анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки – лекции по топографической анатомии.
3. Функции органа и их нарушения – лекции по нормальной и патологической физиологии.
4. Иннервация и кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки – лекции по топографической анатомии, нормальной анатомии.
Литература по теме:
— Хирургические болезни. Учебник МЗ. Медицина, 2002 год.
— Оперативная хирургия и топографическая анатомия (под ред.В.В.Кованова), Медицина, 1995 год.
— Хирургические болезни (под ред. Ю. Л. Шевченко). Медицина,2001 год.
5. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
а) по базисным знаниям:
— анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки
— функции желудка и двенадцатиперстной кишки
— особенности кровоснабжения и иннервации
— физиология начального этапа переваривания пищи
— начальные проявления пилородуоденального стеноза
— стадии развития стеноза привратника
— клиническая картина стеноза
— показания к хирургическому лечению больных со стенозом привратника
— принципы предоперационной подготовки
— способы оперативного лечения больных язвенными стенозами
— прогноз и реабилитация больных после операции.
6. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Анатомические особенности желудка заключаются в том, что он расположен между двумя листками брюшины (мезоперитонеально), емкость его составляет около 600 – 800 мл, секреция желудочного сока — около 1 литра в сутки. Кровоснабжение обильное за счет правой и левой желудочных артерий, а также правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Практическое значение имеет парасимпатическая иннервация желудка, расположение стволов и веток блуждающего нерва.
Двенадцатиперстная кишка расположена забрюшинно за исключением своего начального отдела. В ее вертикальном отделе расположен большой дуоденальный сосочек, куда впадает общий желчный проток и проток поджелудочной железы.
2. Функционально желудок и двенадцатиперстная кишка являются наиболее важным отделом желудочно-кишечного тракта, где продолжается процесс пищеварения, происходит всасывание воды, солей и формируется пищевой комок, который обрабатывается соками поджелудочной железы.
3. Начальными проявлениями пилородуоденального стеноза является тошнота, отрыжка и рвота, которая вначале не имеет связи с периодичностью принятия пищи, а затем возникает по утрам и носит застойный характер. В последующем постоянные рвоты ведут к вводно-электролитным нарушениям, потере массы тела и, в конечном итоге, приводит к возникновению титанических судорог (желудочная тетания).
4. По стадиям развития пилородуоденальный стеноз подразделяют на 4 стадии: формирующийся стеноз; компенсированный стеноз; субкомпенсированный стеноз; декомпенсированный стеноз. Каждая стадия имеет свои клинические проявления и рентгенологические симптомы.
5. Консервативная терапия возможна только на стадии формирующегося стеноза и, как правило, бывает малоэффективной. Во всех остальных случаях больным показано оперативное лечение.
6. предоперационная подготовка обязательна и включает нормализацию вводно-электролитного состава крови, компенсацию белковых нарушений, а также нормализацию функций моторики желудка.
7. Метод выбора при оперативном лечении пилородуоденального стеноза зависит от стадии его и характера желудочной секреции. Можно выполнять операции на вегетативной нервной системе и дополнять их дренирующими вмешательствами (первые стадии) или выбирать резекционные способы лечения ( суб- и декомпрессивные стадии).
8. При правильном выборе способа операции и отсутствии осложнений в ближайшем послеоперационном периоде прогноз для жизни и трудоспособности хороший. Необходимо противоязвенное лечение и наблюдение за больными в течение 3 лет после операции.
7. СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
При выявлении жалоб больного на тошноту и рвоту необходимо обратить внимание на возможность формирования стеноза выходного отдела желудка.
Собирая анамнез особое внимание обращают на наличие язвенной болезни в анамнезе, цикличность течения заболевания, а также осенне-весенних обострений.
Анамнез жизни может дать указания на нарушения питания, возможно наличие семейного анамнеза.
При физикальном обследовании обращают внимание на тонус мышц, тургор кожных покровов, другие признаки обезвоживания. Возможно наличие судорог в анамнезе. Определяют нижнюю границу желудка, видимую его перистальтику при пальпации.
При выявлении признаков стеноза необходимо провести обследование с помощью фиброгастродуоденоскопа, рентгенологическое исследование.
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
- Больной 40 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту и рвоту съеденной накануне пищей. Указанные жалобы предъявляет в течение 2 недель. Пять лет назад перенес операцию по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки (ушивание перфоративного отверстия со слов больного), принимал противоязвенные препараты периодически. Потерял в весе до 6 килограммов. При физикальном обследовании выявлена видимая перистальтика желудка при раздражении передней брюшной стенки.
Ваш предположительный диагноз? Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Какие срочные меры лечения необходимо предпринять?
Эталон ответа. Учитывая возраст больного, наличие ушивания прободной язвы в анамнезе можно предположить наличие стеноза выходного отдела желудка. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенологическое и гастроскопическое исследование желудка. Для предотвращения возникновения «желудочной тетании» необходимо переливание жидкостей, физраствора и гипертонического раствора.
2. Больная 45 лет оперирована по поводу язвенного пилородуоденального стеноза. Во время операции найдена рубцовоязвенная деформация начального отдела двенадцатиперстной кишки, желудок резко увеличен в объеме, тонус стенки его снижен.
Какой вид оперативного вмешательства необходимо избрать в данном случае? Чем необходимо дополнить обследование у данной больной?
Эталон ответа. В данном случае необходимо выполнить резекцию желудка по типу Бильрот -1. Необходимо провести интраоперационную рН-метрию.
В настоящее время достаточно сложно найти работу, соответствующую предпочтениям. Поэтому необходимо пользоваться всеми возможными сервисами по поиску, например: работа в харькове вакансии поможет Вам найти место трудоустройства, соответствующее Вашим желаниям и намерениям.