Нарушения водно—электролитного баланса
а) Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови < 115 ммоль/л), клинически проявляющаяся астенией, мышечными подергиваниями, ортостатической гипотонией, сонливостью, дезориентацией, тошнотой и рвотой.
Факторы риска: пожилой и старческий возраст, длительный прием диуретиков, первичная или вторичная полидипсия, микседема, одновременный прием препаратов, вызывающих повышенную секрецию АДГ.
Профилактика и лечение: ограничение приема жидкости, при тяжелых клинических проявлениях — в/в инфузии 10-30 мл 3-5 % раствора натрия хлорида вместе с фуросемидом или другим петлевым диуретиком.
б) Гипокалиемия (уровень калия в сыворотке крови < 3,3-3,5 ммоль/л) при приеме тиазидных, тиазидоподобных и петлевых диуретиков. Возникает вследствие избыточного калийуреза и проявляется мышечной слабостью, запорами, анорексией, изменениями ЭКГ (снижение сегмента ST, уменьшение амплитуды или инверсия зубца Т, повышение эктопической активности миокарда, замедление АВ проводимости).
Факторы риска: прием больших доз диуретиков, пожилой возраст, сопутствующие заболевания со склонностью к развитию гипокалиемии, ограничение потребления натрия и калия с пищей, некоторые комбинации препаратов (например, клопамида с пиндололом).
Профилактика и лечение: назначение диеты, обогащенной калием (около 80 ммоль/сут), прерывистое назначение диуретиков, прием минимально эффективных доз препаратов, а при длительном назначении тиазидных, тиазидоподобных или петлевых диуретиков их сочетание с калийсберегающими, либо с ингибиторами АПФ или р-блокаторами. При возникшей гипокалиемии назначают препараты калия, лучше в дни свободные от приема диуретиков, причем после отмены фуросемида — через 36 ч, а гидрохлортиазида — через 4-6 ч. Суточная потребность в калии — 15-50 ммоль.
в) Гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови > 5 ммоль/л) развивается при длительном приеме калийсберегающих диуретиков, проявляется астенией, парестезиями конечностей, обмороками, брадикардией, изменениями ЭКГ (нарушение проводимости, высокий зубец Т, низкий зубец Р, расширение комплекса QRS), в особо тяжелых случаях — фибрилляция желудочков и асистолия.
Факторы риска: сочетание калийсберегающих диуретиков с ингибиторами АПФ, почечная недостаточность.
Профилактика и лечение: избегать одновременного назначения вместе с другими калийсберегающими диуретиками или препаратами, содержащими калий. В случаях развития
гиперкалиемии — в/в инфузия натрия гидрокарбоната. В особо тяжелых случаях прибегают к гемодиализу.
г) Гипомагниемия (уровень магния в сыворотке крови < 0,65 ммоль/л) развивается чаще всего при длительном применении петлевых и тиазидных диуретиков. Клинические симптомы: нарушения ритма вплоть до развития асистолий, дисфагия, гемолитическая анемия.
Факторы риска: дефицит поступления магния с пищей из-за нарушения его всасывания, почечная недостаточность с гипермагниурией, гиперкальциемия, алкоголизм, противосудорожная терапия.
Профилактика и лечение: контроль за уровнем магния в крови при заболеваниях кишечника, добавление солей магния при значительных объемах в/в инфузий. Для лечения применяют препараты солей магния, назначают калийсберегающие диуретики.
д) Гиперкалыдиемия (уровень кальция в сыворотке крови > 2,5 ммоль/л) развивается при приеме тиазидных диуретиков, приблизительно у 2% пациентов и, как правило, имеет транзиторный характер, но может сохраняться и после отмены препарата.
Факторы риска: длительный прием тиазидных диуретиков, аденома предстательной железы.
Профилактика и лечение: контроль за уровнем кальция, при развитии гиперкальциемического криза в/в вводят петлевые диуретики.
Неблагоприятное влияние на сердечно—сосудистую систему
а) Кардиотоксичность — повышение автоматизма и возбудимости миокарда вследствие снижения содержания калия и магния в тканях сердца (при приеме тиазидных, тиазидоподобных или петлевых диуретиков) с развитием желудочковых аритмий: частые политопные экстрасистолы, тахикардия и асистолия при длительном приеме тиазидных и петлевых диуретиков.
Факторы риска: гипокалиемия, гипомагниемия, ишемия миокарда с предшествующими изменениями на ЭКГ, большие дозы диуретиков, одновременный прием сердечных гликозидов.
Профилактика и лечение: контроль электролитного обмена, уменьшение потребления поваренной соли.
б) Гиповолемия и повышение вязкости крови как возможная причина развития инфаркта кишечника и нарушения кровообращения в нижних конечностях — чаще у пожилых при длительном приеме тиазидных диуретиков.
г) Постуральная гипотония, вызванная в/в или в/м введением больших доз петлевых диуретиков.
Факторы риска: быстрое в/в введение, пожилой возраст.
Профилактика и лечение: избегать форсированного диуреза у лиц пожилого возраста; при развитии резкой гипотонии в/в введение симпатомиметиков, допамина.
Метаболические нарушения
а) Нарушение толерантности к углеводам: тиазидные диуретики при длительном приеме способны вызвать повышение уровня глюкозы в крови, особенно в сочетании с р-блокаторами. Механизм развития нарушений толерантности к углеводам связан со снижением высвобождения инсулина в ответ на гипокалиемию, а также изменением диффузии глюкозы в клетках.
Профилактика: сочетанное применение калийвыводящих и калийсберегающих диуретиков.
б) Нарушение липидного обмена: в течение первых 3-6 месяцев приема тиазидных и петлевых диуретиков может отмечаться увеличение уровня общего холестерина (на 5-10%), ЛПНП (на 5-15%) и триглицеридов (на 10-20%). Калийсберегающие диуретики не влияют на липидный спектр, что позволяет связывать развитие липидных нарушений при приеме тиазидных и петлевых мочегонных с их гипокалиемическим эффектом.
в) Гиперурикемия, развивающаяся при применении больших доз тиазидных и петлевых диуретиков, которая связана с уменьшением выведения мочевой кислоты. Ураты осаждаются в виде кристаллов в почках и могут вызывать интерстициальный нефрит.
Лечение: назначение препаратов, угнетающих синтез мочевой кислоты (аллопуринол) у лиц с исходной патологией солевого обмена (мочекислый диатез, подагра), либо средств, выводящих мочевую кислоту (пробенецид, этамид).
Гематотоксичность
а) Тромбоцитопения при длительном приеме тиазидных диуретиков, вплоть до развития тромбоцитопенической пурпуры.
б) Мегалобластная анемия — при приеме триамтерена у пациентов с алкогольным циррозом печени в случаях исходного дефицита фолиевой кислоты.
Нефротоксичность
а) Интерстициальный нефрит при приеме петлевых и тиазидных диуретиков вследствие развития гиперурикемии и накопления кристаллов уратов в почках.
б) Тубулярный некроз при приеме тиазидных диуретиков.
в) Резкое угнетение клубочковой фильтрации вплоть до развития уремии — при введении больших доз петлевых диуретиков.
Факторы риска: сочетание с аминогликозидами.
Другие нежелательные реакции
а) Ототоксичность, проявляется шумом или звоном в ушах, нарушением слуха различной степени при приеме больших доз петлевых диуретиков.
Факторы риска: почечная недостаточность, заболевания печени, болюсное введение больших доз диуретиков, гипопротеинемия, нарушение связывания диуретиков с белками плазмы, сочетание с аминогликозидами.
б) Аллергические реакции (кожная сыпь) возникают при приеме тиазидных диуретиков менее чем в 1% случаев. В редких случаях возможна перекрестная аллергия на тиазиды и петлевые диуретики (кроме этакриновой кислоты), поскольку они имеют некоторое сходство химической структуры.
в) Эндокринные нарушения: гинекомастия и импотенция у мужчин, нарушения менструального цикла у женщин при длительном приеме спиронолактона в суточной дозе свыше 100 мг. Импотенция иногда отмечается при приеме тиазидов.
г) Панкреатит (чаще у женщин) — при приеме тиазидных и петлевых диуретиков.
д) Нарушения КОС — алкалоз (при интенсивной терапии диуретиками, чаще петлевыми, у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью), ацидоз (иногда возникает при длительном приеме калийсберегающих диуретиков).
е) Глазные симптомы — покраснение и воспаление глаз, светобоязнь при приеме тиазидных диуретиков.
ПАРАДОКСАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДИУРЕТИКОВ
1. Синдром отмены при длительном приеме петлевых и тиазидных диуретиков в возрастающих дозах. Уменьшение дозы или отмена диуретика может привести к увеличению отеков. Их происхождение связывают с повышением активности ренина и развитием вторичного гиперальдостеронизма.
2. Некардиогенный отек легких. Может возникнуть при приеме гидрохлортиазида в связи с повышенной капиллярной проницаемостью в малом круге кровообращения в условиях гиповолемии.
3. Усиление отеков при назначении диуретиков в условиях «гипонатриемии разведения». Развивается вследствие увеличения секреции АДГ, приводящей к уменьшению диуреза, снижению клубочковой фильтрации и перемещению натрия в клетки.
4. Развитие острой левожелудочковой недостаточности при назначении осмотических диуретиков у пациентов с нарушенной функцией почек за счет увеличения ОЦК.
5. Острая задержка мочи при в/в введении петлевых диуретиков пожилым пациентам с гипертрофией простаты.
6. Усиление реабсорбции натрия и воды, снижение объема выделяемой мочи при приеме тиазидных диуретиков пациентами с нефрогенным несахарным диабетом