Комы
• Гипергликемические:
— кетоацидотическая;
— гиперосмолярная некетоацидотическая;
— лактацидотическая.
• Гипогликемическая.
Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома
Основная причина — абсолютная или выраженная относительная инсули-новая недостаточность.
Провоцирующие факторы
• Интеркуррентные заболевания:
— острые воспалительные процессы;
— обострения хронических заболеваний;
— инфекционные болезни.
• Нарушения режима лечения:
— пропуск или самовольная отмена инсулина пациентами (в том числе, с суицидальными целями);
— ошибки в назначении или введении дозы инсулина;
— введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина;
• неисправность в системах введения инсулина (шприц-ручках).
• Недостаточный контроль (и самоконтроль) уровня глюкозы крови.
• Хирургические вмешательства и травмы. • Беременность.
• Несвоевременная диагностика сахарного диабета, особенно 1 типа.
• Неназначение инсулинотерапии по показаниям при длительно текущем сахарном диабете 2 типа.
• Хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, диуретиками, половыми гормонами и т. д.).
Диагностика
| Клиническая картина | • Нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек • Полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия) • Жажда • Слабость, адинамия • Головная боль • Отсутствие аппетита, тошнота, рвота • Сонливость • Запах ацетона в выдыхаемом воздухе • Одышка, впоследствии дыхание Куссмауля · • В 30-50% случаев — «абдоминальный синдром», т. е. клиника «острого живота» (боли в животе, частая рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, уменьшение перистальтики, возможен лейкоцитоз и повышение активности амилазы) |
| Общий клинический анализ крови | • Лейкоцитоз (не всегда указывает на инфекцию) |
| Общий анализ мочи | • Глюкозурия • Кетонурия • Протеинурия (непостоянно) |
| Биохимический анализ крови | • Гипергликемия • Гиперкетонемия • Повышение азота мочевины (непостоянно) • Повышение креатинина (непостоянно; возможны артефакты вследствие перекрестного реагирования с кетоновыми телами при использовании некоторых лабораторных методов) • Уровень Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен • Уровень К+ чаще нормальный, реже снижен, у больных с почечной недостаточностью может быть повышен |
| КЩС | • Декомпенсированный метаболический ацидоз |
Лечение
• УСТРАНЕНИЕ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• БОРЬБА С ДЕГИДРАТАЦИЕЙ И ГИПОВОЛЕМИЕЙ
• ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И КЩС
• ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
На догоспитальном этапе или ? приемном отделении:
— анализ глюкозы крови;
— анализ мочи на ацетон;
— инсулин короткого действия 20 ед в/м;
— 0,9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/час.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
Лабораторный контроль:
— экспресс-анализ глюкозы крови — 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа;
— анализ мочи на ацетон (при возможности — кетоновые тела в сыворотке) 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки;
— общий анализ крови и мочи — исходно, затем 1 раз в 2-3 суток;
— натрий, калий в плазме — 2 раза в сутки;
— креатинин сыворотки — исходно, затем 1 раз в 3 суток;
— газоанализ и рН капиллярной крови -1-2 раза в сутки до нормализации КЩС;
— почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания.
Регидратация:
— 0,9% раствор хлорида натрия (при уровне Na+ плазмы < 150 мэкв/л);
— 0,45% раствор хлорида натрия (гипотонический) (при уровне Na+ плазмы 150 мэкв/л);
— при гликемии ниже 14 ммоль/л — 5-10% раствор глюкозы (предпочтительно 10%), возможно вместе с физ. раствором;
— коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии — систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или центральное венозное давление ниже 4 мм води. ст.).
Скорость регидратации:
1-й час- 1000 мл физ. раствора; 2-й и 3-й час-по 500 мл физ. раствора, последующие часы — по 300-500 мл физ. раствора*
* Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500-1000мл.
Инсулинотерапия — режим малых доз
В 1-й час: 10-14 ед инсулина короткого действия в/в струйно.
Приготовление раствора инсулина для одномоментного в/в введения (в «резинку» инфузионной системы):
необходимое количество единиц инсулина короткого действия набрать в инсулиновыи шприц и добрать до 1 мл 0,9% раствором хлорида натрия, вводится в течение 1 минуты.
В последующие часы (до снижения гликемии до 14ммоль/л) — инсулин короткого действия по 4-8 ед в час (в среднем, 6 ед в час) в/в непрерывно с помощью перфузора (инфузомата) или 1 раз в час в «резинку» инфузионной системы
Приготовление раствора инсулина для перфузора:
50 ед инсулина короткого действия + 2 мл 20% сывороточного альбумина человека, довести общий объем смеси до 50 мл с помощью 0,9% раствора хлорида натрия.
Приготовление раствора для в/в капельного введения инсулина (менее предпочтительно, чем использование перфузора или введение «врезинку»:
на каждые 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия — 10 ед инсулина короткого действия + 2 мл 20% сывороточного альбумина человека (инфузия со скоростью 40-80 мл в час, что не совпадает с скоростью инфузии жидкости для ре-гидратации и требует установки отдельной в/в системы).
В отсутствие 20% сывороточного альбумина человека сорбция инсулина на стекле и пластике во флаконе и инфузионных системах составляет от 10% до 50%, что затрудняет контроль и коррекцию введенной дозы. Следовательно, при невозможности использовать 20% альбумин человека введение инсулина лучше осуществлять в «резинку» инфузионной системы, как указано выше.
Если через 2-3 часа после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, вдвое увеличить дозу инсулина в последующий час.
Скорость снижения гликемии — не более 5,5 ммоль/л в час и не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении — опасность синдрома осмотического дисбаланса и отека мозга).
При гликемии ниже 14 ммоль/л — по 3-4 ед инсулина короткого действия в/в в «резинку» на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл 10% или 400 мл 5% раствора глюкозы).
Внутримышечное или подкожное введение инсулина малоэффективно из-за ухудшения всасывания (нарушение микроциркуляции).
Внутримышечное введение инсулина может применяться при невозможности проведения внутривенной инсулинотерапии по следующей схеме:
• начальная доза — 20 ед инсулина короткого действия в/м;
• последующее введение — по 6 ед инсулина короткого действия 1 раз в час;
• после стабилизации уровня гликемии на уровне не выше 10-12 ммоль/л, нормализации КЩС, восстановления сознания и стабилизации АД — перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия (каждые 4-5 часов, дозы в зависимости от уровня гликемии); в дополнение к инсулину короткого действия, возможно введение фонового (пролонгированного инсулина) в дозах 10-12 ед 2 раза в сутки с первого дня после перевода на подкожную инсулинотерапию.
Восстановление электролитных нарушений
Ввиду высокого риска быстрого развития гипокалиемии в/в капельное введение препаратов калия начинают одновременно с началом инсулинотерапии из расчета:
| Скорость введения КС1 (граммов в час) | |||
| К+ плазмы (мэкв/л) | при рН <7,1 | при рН >7,1 | без учета рН, округленно |
| <3 | 3 | 1,8 | 3 |
| 3-3,9 | 1,8 | 1,2 | 2 |
| 4-4,9 | 1,2 | 1,0 | 1,5 |
| 5-5,9 | 1,0 | 0,5 | 1,0 |
| >6 | Препараты калияне вводить | ||
Если уровень К+ плазмы неизвестен, в/в капельное введение препаратов калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.
Коррекция метаболического ацидоза
Этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотичес-кой коме является инсулинотерапия.
Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены:
• рН крови менее 7,0 или уровень стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л;
• без определения рН/КЩС рутинное введение бикарбоната противопоказано.
Питание пациента после выведения из кетоацидотической комы
После улучшения состояния пациента, восстановления сознания, способности глотать, при отсутствии тошноты и рвоты показано дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов, умеренным количеством белков (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением инсулина короткого действия в дозе 4-8 ед на прием пищи. Через 1-2 суток после начала приема пищи, в отсутствие обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, больной может быть переведен на обычное питание.
Гиперсмолярная некетоацидотическая кома
Основные причины
Выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.
Провоцирующие факторы
— Состояния, вызывающие дегидратацию:
— рвота, диарея (особенно часто при инфекционных заболеваниях, о. панкреатите);
— применение диуретиков;
— нарушение концентрационной функции почек;
— кровотечения;
— ожоги;
— сопутствующий несахарный диабет;
— неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде).
— Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность:
— интеркуррентные заболевания;
— хирургические вмешательства и травмы;
— хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, половыми гормонами и т. д.);
— терапия аналогами соматостатина (октреотид).
— Пожилой возраст
Диагностика
| Клиническая картина | • Выраженная сухость кожи и слизистых оболочек • Выраженная полиурия (впоследствии возможна олигу-рия и анурия) • Выраженная жажда • Слабость, адинамия • Сниженный тургор кожи • Мягкость глазных яблок при пальпации • Сонливость • Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует • Дыхание Куссмауля отсутствует • Полиморфная неврологическая симптоматика (речевые нарушения, нистагм, парезы, параличи, судороги и т. д.), нередко доминирующая в клинической картине исчезающая после устранения гиперосмолярности. Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ |
| Биохимический анализ крови | • Выраженная гипергликемия (как правило, выше 30 ммоль/л) • Отсутствие кетонемии • Нормальные показатели КЩС • Гипернатриемия |
| Расчет осмолярности плазмы | Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = = 2 x (Na+ мэкв/л + К+ мэкв/л) + глюкоза (ммоль/л) + + мочевина (ммоль/л) + 0,03 x общий белок (г/л) Показатели мочевины и общего белка можно не учитывать (сокращенная формула) Норма: 285-300 мсмоль/л |
| Анализ мочи | • Массивная глюкозурия • Ацетонурии нет |
Лечение
• БОРЬБА С ДЕГИДРАТАЦИЕЙ
• УСТРАНЕНИЕ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛЛАНСА
• ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии.
Регидратация:
• при уровне Na+ >165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано, регидратацию начинают с 2% раствора глюкозы;
• при уровне Na+ 145-165 мэкв/л регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия;
• при снижении уровня Na+ до < 145 мэкв/л регидратацию продолжают 0,9% раствором хлорида натрия.
Скорость регидратации:
1-й час — 1000-1500 мл физ. раствора; 2-й и 3-й час — по 500-1000 мл физ. раствора; последующие часы — по 250-500 мл физ. раствора*
* Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500— 1000мл.
Инсулинотерапия
Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидоти-ческой коме, но с учетом высокой чувствительности к инсулину при данном виде комы, с учетом следующих особенностей.
В начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят или вводят в малых дозах (около 2 ед инсулина короткого действия в час в/в «в резинку» инфузионной системы).
Если через 4-5 часов от начала инфузионной терапии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы.
При одновременном начале регидратации 0,45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия и ошибочном введении более высоких доз инсулина (6-8 и более единиц в час) возможно катастрофически быстрое снижение ос-молярности и создание обратного осмотического градиента с развитием необратимого отека легких и отека мозга.
Оптимальная скорость снижения осмолярности — не более 10 мосмоль/час. Восстановление дефицита калия
Проводится по тем же принципам, что при диабетической кетоацидотичес-кой коме.
Ввиду возможности сочетанного развития кетоацидотического и гиперос-молярного состояния лабораторный контроль при обоих типах ком проводится одинаково, а расчет осмолярности плазмы осуществляется в каждом случае.
Лактацидотическая кома и лактацидоз
Классификация лактацидоза
|
| |||
| Связанный с тканевой гипоксией | Не связанный с тканевой гипоксией | ||
| Тип А | Тип В1 | Тип В2 | Тип ВЗ |
| Кардиогенный шок | Резко и длительно декомпенсирован-ный сахарный диабет | Бигуаниды | Гликогеноз 1 типа (болезнь Гирке -дефицит Г6ФДГ) |
| Эндотоксический, гиповолемический шок, отравление угарным газом | Нарушение функции почек или печени | Парентеральное введение фруктозы, сорбита, ксилита в больших количествах | Метилмалоновая ацидемия |
| Анемия | Злокачественные новообразования | Салицилаты |
|
| Феохромоцитома | Гемобластозы | Метанол Этанол |
|
| Эпилепсия | Инфекционные заболевания | Цианиды |
|
Провоцирующие факторы
• Повышенное образование лактата (прием бигуанидов, выраженная декомпенсация сахарного диабета, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза).
• Снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени, злоупотребление алкоголем).
• Одновременное снижение клиренса лактата и бигуанидов (нарушение функции почек, внутривенное введение рентгеноконтрастных средств).
• Тканевая гипоксия (хроническая сердечная недостаточность, ИБС, обли-терирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии (фолиево-, В12- и железодефицитные).
• Сочетанное действие нескольких факторов, ведущих к накоплению лактата (острый стресс, выраженные поздние осложнения диабета, возраст > 65 лет, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований).
• Беременность. Диагностика
| Клиническая картина | • Стойкие боли в мышцах, не купирующиеся приемом анальгетиков • Боли в сердце, не купирующиеся приемом антиангинальных препаратов • Боли в животе • Слабость, адинамия • Головная боль • Тошнота, рвота • Артериальная гипотония • Сонливость, переходящая в состояние оглушенности, ступора и комы • Одышка, впоследствии дыхание Куссмауля |
| Биохимический анализ крови и КЩС | • Гиперлактатемия • Декомпенсированный метаболический ацидоз • «Анионный разрыв»: Na+ — (СГ + НСОЗ») > 16 мэкв/л, а НСОЗ» < 18 мэкв/л |
Лечение
• УМЕНЬШЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ЛАКТАТА
• УДАЛЕНИЕ ИЗБЫТКА ЛАКТАТА И БИГУАНИДОВ (если применялись)
• БОРЬБА С ШОКОМ, ВОССТАНОВЛЕНИЕ КЩС
• УСТРАНЕНИЕ ПРОВОЦИРУЮЩЕГО ФАКТОРА
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
Уменьшение продукции лактата
Введение инсулина короткого действия по 2-5 ед в час в/в в «резинку» ин-фузионной системы или с помощью перфузора с 5% раствором глюкозы по 100-250 мл в час.
Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись)
Единственное эффективное мероприятие — гемодиализ.
Восстановление КЩС:
• искусственная гипервентиляция (ИВЛ) для устранения избытка СО2;
• введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней осторожностью, в малых дозах (не более 50 мл 8,5% раствора бикарбоната натрия однократно) (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и усиления продукции лактата).
Борьба с шоком и гиповолемией
По общим принципам интенсивной терапии, с использованием коллоидных плазмозаменителей и вазопрессоров.
Гипогликемическая кома и гипогликемии
Основная причина
• Избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).
Провоцирующие факторы
• Нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недостаточное содержание в ней углеводов).
• Передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины, в том числе с суицидальной целью.
• Прием алкоголя.
• Физические нагрузки (незапланированные или без принятия соответствующих мер профилактики гипогликемии).
• Нарушение функции печени и почек.
• Отсутствие легкоусвояемых углеводов для незамедлительного купирования легкой гипогликемии.
Диагностика
| Клиническая картина | • Адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность • Нейроглюкопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, парестезии, чувство страха, дезориентация; речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги, преходящие в парезы и параличи. |
| Анализ крови | • Гликемия ниже 2,8 ммоль/л (при коме — как правило, ниже 2,2 ммоль/л) |
Лечение
| Легкая гипогликемия (без потери сознания и не требующая помощи другого лица) | Прием легкоусвояемых (простых углеводов) в количестве 1-2 ХЕ: сахар (4-5 кусков, лучше растворить в воде или в чае), или мед, или варенье (1-1,5 столовых ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада (пепси-колы, фанты), или 4-5 больших таблеток глюкозы (упаковка из 10 таблеток по 3 г в виде «конфеты»), или 2-4 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усвояемых углеводов (кусок хлеба, 2 столовые ложки каши и т. д.). |
| Тяжелая гипогликемия (с потерей сознания или без нее, но потребовавшая помощи другого лица | • До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!) • В/в струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве от 20 до 100 мл, до полного восстановления сознания • Альтернатива — п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона (может быть осуществлено родственником больного) • При отсутствии восстановления сознания после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы — начать в/в капельное введение 5-10% раствора глюкозы и транспортировать больного в стационар • Если гипогликемическая кома вызвана передозировкой пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, особенно у больных старческого возраста или при сопутствующем нарушении функции почек, в/в капельное введен че 5-10% раствора глюкозы может продолжаться столько, сколько необходимо для нормализации уровня гликемии |