НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ПРИ ДИАБЕТЕ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

К острым нарушениям обмена веществ при диабете, наряду с гипогликемией, относятся и состояния, сопровождающиеся высоким содержанием сахара крови (т.е. гипергликемией), которые обычно сочетаются с повышенным содержанием кетоновых тел в крови (т.е. кетоацидозом или кетозом). В этом состоянии гипергликемия обычно превышает 400 мг% (20 ммоль/л) и повышено содержания кетоновых тел в крови.

В противоположность гипогликемии это нарушение обмена веществ развивается относительно медленно, в течении нескольких часов, и характерные его признаки появляются не сразу, а только при очень высоком содержании сахара крови.

А. Типы и сущность гипергликемических ком.

1. Гиперосмолярная (обезвоживающая) кома.

Основная причина этой комы связана с недостатком инсулина, в результате чего увеличивается содержание сахара крови. Если уровень сахара крови превышает так называемый почечный порог, то сахар начинает выделятся с мочой и «тянет» за собой воду из организма, что проявляется частым и обильным мочеиспусканием (полиурией), а это, в свою очередь, ведет к обезвоживанию организма, что проявляется жаждой. Вместе с водой выводятся и минеральные вещества, что вызывает судороги икроножных мышц и мышечную слабость. Когда жажда не покрывает потерю воды с мочой, это приводит к тяжелому обезвоживанию организма, что проявляется общей слабостью, затем развивается заторможенность и, наконец, потеря сознания (кома). Так развивается гиперосмолярная (обезвоживающая) кома. Этот вид комы чаще всего наблюдается при диабете II типа, в пожилом возрасте, нередко, на фоне инфекционных заболеваний, когда больной не принимает надлежащих мер профилактики комы.

2. Кетоацидотическая кома.

Кетоацидотическая кома чаще всего встречается при инсулинзависимом диабете, т.е. I типа. Она обычно развивается в течении нескольких часов и сопровождается значительным повышением сахара крови. В начальный период развития комы появляется тошнота, рвота и боли в животе. Из-за абсолютной инсулиновой недостаточности активизируется распад жировой ткани, что приводит к повышенному образованию кетоновых тел, в частности, ацетона. Ацетон выводится из организма с мочой и выдыхаемым воздухом, причем в таких количествах, что его запах легко ощутить в выдыхаемом больным воздухе. Высокое содержание ацетона в крови повышает кислотность крови (развивается, так называемый ацидоз), что приводит к глубокому и шумному дыханию, благодаря чему организм освобождается от избытка ацетона. Без специального лечения нарушения обмена прогрессируют и больной теряет сознание, т.е. развивается кетоацидотическая кома.

Б. Причины гипергликемической комы.

Ведут к развитию гипергликемической комы ведут следующие причины:

• инфекционные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры (чаще всего инфекция верхних дыхательных или мочевых путей);
• необоснованный отказ больного от введения инсулина;
• неправильное питание;
• прием некоторых лекарств (например, преднизолона или мочегонных препаратов).

В. Симптомы гипергликемической комы.

Симптомы гипергликемической комы:

• усталость;
• вялость;
• частое, обильное мочеиспускание и жажда;
• быстрая (в течение суток) потеря веса (за счет обезвоживания и распада жировой ткани);
• судороги икроножных мышц и мышечная слабость (в результате потери с мочой минеральных солей);
• зуд кожи и в области гениталий;
• тошнота, рвота и боли в животе;
• запах ацетона в выдыхаемом воздухе (такой же запах, как и у растворителя для снятия лака с ногтей);
• потеря сознания (кома как таковая).

Когда при диабете развивается недомогание, а также тошнота, рвота и боли в животе, необходимо предполагать не только “расстройство желудка”, но и первые признаки гипергликемической комы. Начало комы легко определяется по результатам исследования крови на сахар и мочи на ацетон, при этом нужно придерживаться нижеследующей схемы лечения.

Г. Лечение гипергликемической комы.

Развитие гипергликемической комы небезопасно для жизни и поэтому требует немедленного интенсивного медицинского лечения в больнице. Но даже в больнице не всегда удается вывести больного из гипергликемической комы. Для профилактики гипергликемической комы Вы должны самостоятельно проводить нижеследующие мероприятия.

1. Тестирование.

Определение (тестирование) уровня сахара крови и контроль за содержанием ацетона в моче производится с помощью специальных тест-полосок (см. статью по самоконтролю).

2. Коррекция нарушенного обмена веществ.

С помощью простого (непролонгированного) инсулина можно попытаться вначале самому скорректировать нарушенный обмен веществ. Для этого имеется три возможности:

а) правило 0-8 ЕД.

В этом случае рекомендуется поступать следующим образом:

• обычная доза инсулина длительного действия (пролонгированного) не меняется, он вводится как обычно;
• через каждые 2 часа определяется сахар крови (с помощью глюкометра или тест-полосок);
• если спустя 2 часа после введения очередной дозы простого инсулина (допустим 8 ед.) уровень сахара крови продолжает нарастать (допустим, до 245 мг%), то следует снова ввести простой инсулин, но в откорректированной дозе (в нашем примере 8+4=12 ед.), согласно правилу, представленному в таблице 1. И так далее, пока не будет устранена опасность развития гипергликемической комы, т.е. фактически пока не будут устранены начальные признаки этой комы и не нормализуется сахар крови.

Таблица 1. Расчет дозы инсулина в случае гипергликемической комы.

Сахар крови	Корректировка
до 120 мг% (до 6 ммоль/л)	0 ЕД простого инсулина
121-180 мг% (6-9 ммоль/л)	+ 1 ЕД простого инсулина
181-240 мг% (9-12 ммоль/л)	+ 2 ЕД простого инсулина
241-300 мг% (12-15 ммоль/л)	+ 4 ЕД простого инсулина
более 300 мг% (более 15 ммоль/л)	+ 8 ЕД простого инсулина

При обнаружении ацетона в моче (что определяется соответствующими тест-полосками) дозу инсулина, рассчитанную по правилу 0-8ЕД, удваивают. Это связано с тем, что чувствительность к инсулину на фоне кетоацидоза (признаком которого является выделение ацетона) резко понижается.

Корректирующая доза инсулина не должна превышать 8 ед, то есть не рекомендуется увеличивать очередную дозу инсулина более чем на 8 ед по отношению к предыдущей, введеной за два часа до этого

б) правила 30мг% или 50мг%.

Расчет необходимой дозы простого инсулина при нарастающей гипергликемии можно вести и по другому методу: на каждые 30 или 50 мг% (1,5 или 2,5 ммоль/л) повышения сахара крови вводится дополнительно 1 ед. простого инсулина. Но если в моче появляется ацетон, то рассчитываемую в этом методе дозу инсулина необходимо удвоить.

в) другие возможности корректировки обмена.

При выраженном нарушении обмена веществ, сопровождающемся появлением ацетона в моче, с самого начала вводится подкожно простой инсулин в дозе составляющей 20 % общей суточной дозы инсулина (т.е. от суммарной суточной дозы обычного и продленного инсулинов) и через три часа проверяется сахар крови и ацетон в моче. Если не произошло снижения сахара крови, то снова подкожно вводится 20 % общей суточной дозы инсулина. Инъекции с указанной частотой и дозой повторяются до тех пор, пока сахар крови не станет явно снижаться, т.е. пока он не снизится после очередной инъекции более чем на 50 мг% (2,5 ммоль/л). Только в этом случае очередная доза простого инсулина снижается до 10 % общей суточного дозы и следующее исследование сахара крови и ацетона мочи проводится снова через 3 часа (даже ночью). Пока уровень сахара крови не снизится менее 200 мг% (10 ммоль/л) исследование сахара крови и мочи на ацетон повторяются каждые 3 часа и каждые 3 часа вводится необходимая доза инсулина. После снижения сахара крови ниже 200 мг% (10 ммоль/л) возвращаются к обычной инсулинотерапии.

Отмена режима частого введения простого инсулина производится только после исчезновения ацетона в моче и нормализации содержания сахара крови !

После двух безуспешных попыток самостоятельной корректировки гипергликемии и/или ухудшении общего самочувствия — срочно обратиться к врачу!

г) какое правило необходимо применять?

Все вышеописанные три метода лечения ведут к нормализации нарушенного обмена веществ. Какой из них предпочтительнее применить зависит, прежде всего, от Вашего личного опыта лечения простым инсулином:

если Вы используете простой инсулин только от случая к случаю, то больше всего Вам подойдет “правило 0-8 ЕД ”;

если Вы, напротив, овладели методом самоконтроля диабета на фоне инсулинотерапии, то лучше использовать второй метод корректировки;   третий метод по своим возможностям аналогичен второму.

3. Прием углеводов.

Как только сахар крови окажется ниже 200 мг% (10 ммоль/л), необходимо начать прием углеводов. В этом состоянии лучше всего подходят, например, бананы из-за высокого содержания в них не только углеводов, но и калия. Сладкий чай рекомендуется при тошноте и позывах к рвоте. Для предотвращения развития “голодного кетоза” суточное количество принимаемых с пищей углеводов, должно составлять, по меньшей мере, 6 ХЕ (72 г) и их прием равномерно распределяется в течении дня.

 

В гости к богу самые высокие небоскребы мира.