Клинические проявления и принципы терапии дерматореспираторного синдрома у детей

В.А.Ревякина
Научный центр здоровья детей РАМН (дир. -акад. РАМН А.А.Баранов), Москва

Сочетанные проявления кожной и респираторной аллергии у детей, представленные в виде атопического дерматита и бронхиальной астмы у одного и того же больного ребенка, часто в практике врача-аллерголога обозначают как дерматореспираторный синдром (ДРС). Несмотря на то, что данный термин вызывает определенную критику у некоторых специалистов и он не входит в рубрику официальной классификации болезней, им продолжают широко пользоваться в практической работе. Актуальность данного вопроса тем и важна, что заболеваемость ДРС у детей неуклонно растет, а частота его в структуре аллергической патологии составляет более 35–40% [1].
В основе патогенеза данного синдрома лежит аллергическое воспаление покровных тканей (кожи и слизистой оболочки дыхательных путей). Возникновение у одного и того же ребенка двух таких серьезных заболеваний, как атопический дерматит и бронхиальная астма, остается до сих пор нерасшифрованным вопросом. Тем более, что данное сочетание обусловливает наиболее тяжелое течение болезни, при котором наблюдается периодически возникающие обострения как атопического дерматита, так и бронхиальной астмы с кратковременными ремиссиями, что неблагоприятно сказывается на качестве жизни больного ребенка и всей семьи в целом.
ДРС формируется у детей первых лет жизни, атопический дерматит при этом предшествует развитию бронхиальной астмы. На возникновение ДРС у детей существенное влияние оказывают генетические факторы. Так, наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям наблюдается у 63,8–70% детей [2]. Причем в семьях ребенка с ДРС одинаково часто регистрируются проявления как кожной, так и респираторной аллергии. Отмечен также факт высокого выявления у родителей и родственников пробанда заболеваний органов пищеварения (45–57%) [1, 3], что, по-видимому, способствует повышенной проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта для пищевых аллергенов. Среди факторов, способствующих возникновению ДРС у детей, выделяют вирусные инфекции и перенесенные пневмонии, особенно на первом году жизни; проживание в районах с экологической неблагоприятной ситуацией; высокий уровень аллергенной нагрузки на организм ребенка в антенатальном, интранальном и последующих периодах его развития. Одной из особенностей ДРС у детей является быстрое расширение спектра этиологически значимых аллергенов с формированием у ребенка поливалентной сенсибилизации к различным видам (пищевым, бытовым, клещевым, пыльцевым, эпидермальным и грибковым) аллергенам, что и обусловливает непрерывно рецидивирующее его течение.

Таблица 1. Варианты клинического течения ДРС у детей

Таблица 2. Сопутствующие ДРС заболевания и патологические состояния (в %)

Таблица 3. Бронхолитические препараты, используемые при обострении бронхиальной астмы

Таблица 4. Базисная противовоспалительная терапия ДРС

Клиническая картина ДРС у детей существенно зависит от возраста ребенка и особенностей воспалительных изменений в коже и бронхах. Так, у детей раннего возраста кожные проявления представлены в виде экзематозных высыпаний с выраженным зудом кожных покровов. Бронхиальная обструкция у них возникает чаще всего за счет отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи, в связи с чем аускультативная картина легких характеризуется сухими свистящими и разнокалиберными влажными хрипами. У детей старшего возраста преобладают лихеноидные и пруригинозные высыпания на коже, сопровождающиеся сильным и интенсивным зудом кожных покровов. Бронхиальная обструкция обусловлена у них в большей части спазмом гладких мышц бронхов и развивающимися склеротическими изменениями в стенке бронхов. При аускультации у детей данной возрастной группы в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. Анализ особенностей клинического течения ДРС у детей позволил выделить несколько его клинических вариантов (табл. 1).
Причинами манифестации и последующих обострений атопического дерматита у подавляющего большинства детей раннего возраста являются пищевые аллергены (коровье молоко, глютен злаковых культур, яйцо, рыба, фрукты и овощи ярко-красной или оранжевой окраски и др.). В дальнейшем обострения атопического дерматита возникают при контакте с клещевыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. Наиболее часто обострение бронхиальной астмы связано с воздействием клещевых, бытовых, эпидермальных, пыльцевых и грибковых аллергенов. Назначение антибиотиков, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламидов, витаминов (В1, В2, В12) одинаково часто вызывает обострение атопического дерматита и бронхиальной астмы.
Клинические наблюдения и обследование позволили выявить сопутствующие ДРС заболевания и патологические состояния (табл. 2).
Успех терапии ДРС существенно зависит от выявленной сопутствующей ДРС патологии, требующей адекватной и целенаправленной коррекции, без которой достаточно трудно добиться стойкой ремиссии заболевания. Терапия детей с ДРС является комплексной, требующей комбинированного подбора лекарственных средств, действие которых направлено на купирование острых проявлений атопического дерматита, бронхиальной астмы, а также назначения базисной противовоспалительной терапии с целью длительного контроля за их течением. Она имеет определенные трудности, связанные в первую очередь со сложностью подбора медикаментозных средств из-за нередко встречающейся индивидуальной их непереносимости. Необходимость назначения при ДРС медикаментозных лекарственных средств с различными механизмами действиями и различными сроками применения требует строгой и рациональной их комбинации, предупреждающей полипрагмазию, но обеспечивающей терапевтическую эффективность. Особенности клинического течения сочетанных форм кожной и респираторной аллергии и патогенетические нарушения, выявляемые при ДРС, позволяют предложить следующую терапевтическую программу, состоящую из семи связанных между собой частей:
Программа лечения детей с ДРС
I. 1. Диетотерапия
2. Контроль за окружающей средой ребенка (элиминационные мероприятия)
II. Фармакотерапия острого периода бронхиальной астмы
III. Фармакотерапия острого периода атопического дерматита
IV. Базисная (противовоспалительная, противорецидивная) терапия бронхиальной астмы и атопического дерматита
V. Терапия сопутствующих ДРС заболеваний и патологических состояний
VI. Реабилитационное лечение
VII. Образование членов семьи и самих пациентов

I. Элиминационные мероприятия и диетотерапия
Данная часть терапии ДРС направлена на исключение или предупреждение контакта с этиологически-значимыми аллергенами. Даже самые простейшие шаги по элиминации наиболее распространенных аллергенов из питания и окружающей среды ребенка могут существенно улучшить состояние пациента. Установлено, что без диетических и элиминационных мероприятий эффективность фармакологического лечения существенно ниже [4]. Назначение элиминационных диет детям с проявлениями атопического дерматита положительно влияет на динамику кожного процесса. Элиминационная диета строится на основе достоверно доказанной роли того или иного пищевого продукта в развитии обострений атопического дерматита [3]. У детей первых лет жизни, имеющих молочную аллергию, исключают полностью коровье молоко, а также молочные смеси и другие молочные продукты. В таких случаях применяют специальные лечебные продукты, приготовленные на основе изолята соевого белка (Алсой, Бона-соя, Нутрилак-соя, Тутелли-соя, Фрисосой, Хайнц-соевая смесь, Хумана СЛ). При аллергии же к сое используют продукты гидролиза молочного белка (Альфаре, Пепти-Юниор, Прегистимил, Нутрамиген, Фрисопеп). При непереносимости злаковых, исключая из питания детей продукты, содержащие глютен (пшеницу, рожь, овес, все хлебобулочные и макаронные изделия), назначают безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная, ячменая) каши.
Из рациона детей, имеющих проявления атопического дерматита, исключают также продукты, обладающие высокой аллергенной активностью (яйца, рыба, мед, грибы, орехи, томаты, цитрусовые, клубника, виноград, дыня), а также содержащие пищевые добавки (красители, консерванты), бульоны мясные, рыбные, грибные, острые, соленые, жареные блюда, копченности, консервированные продукты, икру, майонез, мороженое, хурму, гранаты.
Непременным условием элиминационных диет является замена исключенных продуктов равными по их питательной ценности и каллоражу, обеспечивающими возрастные физиологические потребности детей.
Для уменьшения или устранения контакта с аллергенами клещей домашней пыли необходимо упаковать подушки и матрасы в специальные противоаллергические защитные чехлы; убрать ковры, мягкую мебель; проводить влажную уборку, пользоваться вакуумным пылесосом с фильтром; стирать постельное белье 1 раз в неделю в горячей воде, высушивая их на солнце или в горячей сушке.
Необходимо избегать воздействия табачного дыма, удалить животных из дома, закрывать окна и двери и не гулять на улице в период цветения растений, не принимать непереносимых лекарств.

II. 1. Фармакотерапия острого периода бронхиальной астмы
Среди широкого спектра лекарственных средств, используемых для контроля за течением бронхиальной астмы, выделяют препараты для экстренной помощи и препараты противовоспалительного (профилактического) действия. При этом предпочтение отдают ингаляционным методам введения лекарственных средств. Они выпускаются в виде спрея в дозированных аэрозолях; дозированных аэрозолях, активируемых дыханием; сухого порошка или пудры; а также использования небулайзеров для доставки лекарственных веществ в бронхи. Спейсеры (аэрочамберы) облегчают пользование ингаляторами.
Обострение (затяжное состояние бронхиальной обструкции) и приступ бронхиальной астмы (остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье) требуют назначения препаратов экстренной помощи [4], выбор и пути введения которых существенно зависят от тяжести клинических проявлений (на основании таких симптомов, как кашель, затруднение дыхания, чувство тяжести в грудной клетке, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки, нарушение сна, показатели ОФВ1 менее 80%). При этом используются бронхоспазмолитические препараты (табл. 3).
Агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин), аминофиллин и ипратропия бромид используют для купирования острых проявлений бронхиальной астмы и оказания экстренной помощи детям в приступном периоде заболевания. Агонисты назначают не более 4 раз в день. Теофиллин применяют при тяжелых приступах бронхиальной астмы внутривенно в суточной дозе 5–10 мг на 1 кг массы тела для детей до 3 лет и от 10–15 мг на 1 кг для детей в возрасте от 3 до 15 лет.
После купирования острых проявлений бронхиальной астмы в ряде случаев возникает необходимость назначения бронхоспазмолитических препаратов пролонгированного действия. Среди них выделяют агонисты длительного действия: 1) сальметерол, 2) формотерол, 3) кленбутерол. Начало бронхоспазмолитического действия начинается через 1–3 мин после ингаляции, терапевтический эффект сохраняется в течение 12 ч. Препараты назначают 1–2 раза в сутки в целях поддержания оптимального уровня в крови в течение 12 ч для предупреждения ночных и утренних приступов бронхиальной астмы.
Применение теофиллинов пролонгированного действия оправдано также для предупреждения ночных и утренних приступов удушья.

II. 2. Фармакотерапия острого периода атопического дерматита
Для купирования острых клинических проявлений атопического дерматита назначают антигистаминные препараты. Они представлены группой медикаментозных средств, конкурирующих с гистамином на уровне Н1-рецепторов. Их классифицируют на три поколения, причем в основу классификации положен принцип седативного и кардиотоксического эффекта. К антигистаминным препаратам I поколения относятся клемастин, хлорпирамин, ципрогептадин, диметинден, мебгидролин, II поколения – астемизол, терфенадин, лоратадин, цетиризин и III поколения – фексофенадин.
Эффективность антигистаминных препаратов I поколения установлена давно. Их лечебное действие начинается быстро, в течение 15–20 мин. Однако, обладая рядом побочных свойств и тахианафилаксией, их все больше вытесняют антигистаминные препараты II и III поколения. Длительность курсового лечения антигистаминными препаратами зависит от степени тяжести атопического дерматита. При наиболее тяжелых проявлениях атопического дерматита используют парентеральное введение антигистаминных препаратов, при легком и среднетяжелом течении ограничиваются приемом пероральных форм.

III. Базисная противовоспалительная терапия ДРС
В качестве базисной терапии после купирования острых проявлений бронхиальной астмы и/или атопического дерматита применяют противовоспалительные препараты. Перечень данных препаратов представлен в табл. 4. Противовоспалительную терапию при ДРС назначают с целью воздействия на аллергический процесс в коже и дыхательных путях. К средствам базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы относятся кромоны, ингаляционные кортикостероиды, теофиллины пролонгированного действия, антилейкотриеновые и мембраностабилизирующие препараты. В качестве базисной терапии атопического дерматита применяют мембраностабилизирующие препараты, рассматривается вопрос об антилейкотриеновых средствах.
Средства наружной терапии назначают в зависимости от фазы атопического дерматита. В острой фазе атопического дерматита (при экссудации, отеке, гиперемии и зуде) используют примочки, влажно-высыхающие повязки, красители и противовоспалительные средства. В хронической фазе (лихенификация, зуд) применяют противовоспалительные средства и препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в очагах поражения, а также средства, устраняющие сухость кожи и ее увлажняющие [5].
Среди противовоспалительных средств наружной терапии выделяют нестероидные (деготь, нафталан, цинк, папаверин, индометацин) и стероидные топические препараты. Причем существуют строгие показания для назначения топических кортикостероидных препаратов. Их применяют у детей только в острой и/или хронической фазе заболевания и не используют для профилактики атопического дерматита. У детей предпочтение отдают препаратам, обладающим высокой эффективностью и безопасностью и возможностью применения 1 раз в сутки (метилпреднизолона ацепонат и мометазон). При выраженных кожных проявлениях атопического дерматита используют бетаметазон и флутиказон. Длительность применения топических кортикостероидов не должна превышать 14 дней. После купирования острых проявлений на коже применяют пасты или кремы на основе дегтя или нафталана, а затем наружные средства, устраняющие сухость кожи. В период ремиссии применяют кремы, содержащие полиненасыщеные жирные кислоты, витамины.
В комплексе лечебных мероприятий, направленных на оздоровление детей с ДРС, важное место принадлежит реабилитационному лечению, которое проводится как в лечебно-профилактических учреждениях, так и в условиях санаториев или курортов. Необходимо использовать программы реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию выявленных сопутствующих ДРС патологических состояний. Такой подход позволяет добиться положительных результатов у большинства больных сочетанными формами кожной и респираторной аллергии.

Литература
1. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. Практическое руководство. Рой Паттерсон, Л.К.Гряммер, П.А.Гринбергер. Пер.с англ. М., 2000; 733 с.
2. Балаболкин И.И. Дермо-респираторный синдром у детей. Детский доктор. 2000; 3: 24-6.
3. Ревякина В.А., Казначеева, Молокова А.В., Денисов М.Ю. Дермо-респираторный синдром.//Аллергология, 2000; 4: 42-4.
4. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей. Пособие для врачей. Под ред. Баранова А.А. М., 1999; 24 с.
5. Научно-практическая программа. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика, М., 2000; 76 с.