Дерматомиозит относится к группе диффузных болезней соединительной ткани, характеризуется системным поражением скелетной мускулатуры с одновременным вовлечением в процесс кожи. При отсутствии кожного синдрома используется термин “полимиозит”.
Проявления болезни включают в себя проксимальную мышечную слабость, а также характерную кожную сыпь и повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) и других ферментов в сыворотке. Наряду с поражением скелетной мускулатуры нередко встречаются системные прявления: артрит, феномен Рейно, васкулит, интерстициальный легочный фиброз, поражение миокарда и др. Важной особенностью является частое сочетание с другими диффузными болезнями соединительной ткани, а также гиперпродукция широкого спектра аутоантител, реагирующих с цитоплазматическими белками и нуклеиновами кислотами, которые принимают участие в синтезе белка. Эти антитела редко выявляют при других аутоиммунных заболеваниях и рассматривают как миозит-специфические. В недавних исследованиях было показано, что дерматомиозит можно разделить на несколько клинико-иммунологических подтипов, развитие которых часто ассоциируется с синтезом определенных миозит-специфических антител.
Различают первичный идиопатический и вторичный паранеопластический дерматомиозит. Течение болезни волнообразное с периодическими обострениями и ремиссиями. Выделяются три основные формы дерматомиозита: острая, подострая, хроническая.
При остром и подостром течении дерматомиозита показано возможно раннее назначение кортикостероидных гормонов, предпочтительно преднизолона, как правило, в больших дозах. При остром течении назначают по 80-100 мг/сут, при подостром — 60 мг/сут. Эти дозы применяют до достижения терапевтического эффекта (улучшение обшего состояния, глотания, увеличение объема движения и т.д.). Затем индивидуально для каждого больного очень медленно снижают дозу преднизолона (на 1/2, а затем на 1/4 таблетки) до поддерживающей, которая составляет не более 20 мг/сут. Преднизолон в такой дозе больные принимают в течение длительного времени.
Уменьшение дозы ГК следует начинать лишь при достижении клинико-лабораторной ремисии, но не раньше, чем через 4-6 недель от начала лечения. Под клинической ремиссией подразумевается нормализация (или значительное увеличение) мышечной силы и функциональной способности больного, а под лабораторной – снижение активности КФК до нормальных значений. К сожалению, прямая корреляция между этими параметрами нередко отсутствует. Не ранее чем через год приема поддерживающей дозы при стойком отсутствии клинико-лабораторных показателей активности болезни целесообразно постепенно (по 1/4 таблетки за 30 дней) поддерживающую дозу уменьшать. Возможна полная отмена препарата в период глубокой клинической ремиссии и, наоборот, увеличение дозы при обострении болезни и стрессовых ситуациях. Не следует отменять ГК весной, когда наблюдается астения, от которой трудно отличить слабость, обусловленную дерматомиозитом.
При хронической форме заболевания используется преднизолон в дозе 30-40 мг/сут с длительным приемом поддерживающих доз препарата. Тактика отмены преднизолона такая же, как и при подостром течении болезни.
Не назначают для лечения дерматомиозита триамсинолон, так как он вызывает мышечную слабость. Нецелесообразно назначение ГК в стадии миофиброза и атрофии мышц.
Ответ на ГК в адекватной дозе удается достигнуть у 75-90% больных. Анализ результатов лечения показывает, что у больных, получавших в начале болезни ГК в высокой дозе (не менее 50 мг/сут), выживаемость достоверно выше, чем у больных, принимавших малые или средние дозы или вообще не леченных ГК. Минимальная эффективная доза преднизолона составляет около 1 мг/кг как для взрослых, так и детей. Причем, чем раньше начато лечение, тем более вероятно, что оно будет эффективным. В первые недели ГК следует назначать в несколько приемов, а затем переводить больного на однократный прием всей дозы в утренние часы.
Отсутствие хотя бы минимальной динамики клинических и лабораторных показателей на фоне приема преднизолона (1 мг/кг) в течение 4 недель является основанием для увеличения дозы препарата. Увеличивать дозу ГК следует постепенно (по 0.25 мг/кг), оценивая клиническую и лабораторную эффективность в течение 2-3 недель. максимальная доза преднизолона при длительном пероральном приеме составляет 2 мг/кг. В случае отсутствия эффекта в течение 4 недель следует еще раз обсудить правильность диагноза.
Хорошие результаты пульс-терапии метилпреднизолоном зарегистрированы при ювенильном дерматомиозите.
При отсутствии клинического эффекта при лечении гормонами в остром течении болезни, а также при невозможности применять их используют иммунодепрессанты — азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат. Азатиоприн (АЗ) или циклофосфамид назначают по 1-3 мг/кг массы тела в течение 2-6 мес и более. Наиболее предпочтителен для лечения дерматомиозита метотрексат (МТ), назначаемый в начале лечения по 10 мг/сут, поддерживающая доза его составляет 5 мг/сут в течение нескольких мес. При сочетании с ГК показаны меньшие дозы и более короткие курсы лечения.
Метотрексат обладает наименьшим спектром побочных эффектов и канцерогенностью среди цитотоксических препаратов. На второе место можно поставить азатиоприн, в то время как назначать алкилирующие агенты (циклофосфан, хлорбутин) целесообразно только при неэффективности терапии метотрексатом и азатиоприном.
Эффективность МТ варьирует от 50 до 75% и не зависит от пути его введения (перорально или внутривенно). Внутримышечное введение МТ не рекомендуется, так как оно может индуцировать повышение уровня КФК и тем самым затруднить оценку эффективности лечения. Доза МТ при пероральном приеме составляет от 7,5 мг до 25-30 мг в неделю. Лечение следует начинать с небольшой дозы, постепенно увеличивая ее (по 0.25 мг/нед) до оптимальной. У больных, плохо переносящих пероральный прием, МТ можно вводить внутривенно. Внутривенное введение рекомендуется начинать с 0.2 мг/кг в неделю, увеличивая дозу по 0.2 мг/кг через каждые 7 дней. При повышении дозы МТ токсичность оценивают через 6 дней после према препарата, а при достижении общей дозы 1500 мг показана биопсия печени. Как и при лечении ГК, дозу МТ следует снижать постепенно под контролем клинических показателей и уровня КФК. Рекомендуют 2 схемы отмены МТ – по 1/4 от еженедельной дозы или путем увеличения интервалов между приемом препарата (в начале до 2 недель, затем до 4). Имеются данные об определенных преимуществах МТ по сравнению с азатиоприном, которые заключаются в более быстром развитии стероидсберегающего эффекта.
На АЗ в обычной дозе (2-3 мг/кг) отвечают около трети больных, резистентных к ГК, а стероидсберегающее действие отмечается в половине случаев, что несколько хуже, чем при лечении МТ. Максимальный клинико-лабораторный эффект АЗ прявляется только через 6-9 мес. Поддерживающая доза препарата составляет 50 мг/сут; дозу снижают по 25 мг по той же схеме, что и метотрексат.
Новым в терапии дерматомиозита является использование циклоспорина. Уникальное действие циклоспорина на систему иммунитета, имеющее непосредственное отношение к влиянию на иммунопатологические процессы, лежащие в основе мышечной патологии, позволяют предположить, что применение этого препарата позволит решить многие проблемы фармакотерапии этой патологии.
Совсем недавно появилось сообщение об использовании для лечения дерматомиозита препарата К-506 – макролидного антибиотика, обладающего сходной с циклоспорином иммунологической активностью.
Внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина рассматривается как один из перспективных методов лечения широкого спектра аутоиммунных заболеваний человека.
Применяют 2 схемы введения иммуноглобулина: по 1 г/кг в течение 2 дней и по 0.5 г/кг в течение 4 дней ежемесячно. Общая продолжительность лечения- 3-4 мес. Клиническое улучшение развивалось между 15 -м и 30 -м днем после введения иммуноглобулина, что совпало со снижением уровня КФК на 50% и более и даже полной ее нормализацией. После 2-3 курсов отмечалось значительное улучшение, которое позволяло начать снижение дозы ГК. Побочные эффекты терапии были легкими, в основном диспептические явления и головная боль. Лечение внутривенным иммуноглобулином дает достаточно кратковременный эффект, длящийся около 3 мес, что требует повторного введения препарата.
Сведения об эффективности экстракорпоральных процедур у больных дерматомиозитом противоречивы.
Антималярийные препараты (делагил, плаквенил) не имеют существенного значения в лечении мышечного синдрома и других системных проявлений дерматомиозита. Однако имеются данные об их эффктивности в отношении поражения кожи при этом заболевании.
Больным дерматомиозитом следует избегать воздействий, провоцирующих обострение болезни: простуд, инсоляций, инфекций, травм, беременностей, особенно абортов, психических потрясений.
Лечение кортикостероидами паранеопластического дерматиомиозита (полимиозита) в дозе 40-80 мг/сут может улучшить состояние больных, но эффект кратковременный. Течение паранеопластических дерматомиозитов определяется прежде всего опухолью, и это следует учитывать при лечении таких больных.