Протокол общей анестезии на основе пропофола при операциях у тяжелообожженных iii-iv класса asa

Анестезиология и реаниматология 2002, 3: 44-48.

Особенности анестезиологического пособия у больных с глубокими и обширными термическими поражениями заключаются в ряде неблагоприятных моментов, сопровождающих различные этапы ожоговой болезни, главными из которых являются: интоксикация; инфекционные осложнения; гиповолемии, нарушения белкового и электролитного баланса; явления сердечно-легочной недостаточности; нарушения регуляции тонуса сосудов микроциркуляторного русла; резкие изменения метаболизма, ведущие к трансформации фармакокинетики и фармакодинамики используемых анестетиков; полиорганная недостаточность, истощение, снижение компенсаторных возможностей организма; нарушениями термобаланса; психопатологические расстройства как пограничного, так и психотического уровня [1, 20, 21, 31, 35]. Стоит учитывать и высокую потребность в применении у ожоговых больных наркотических аналгетиков, седативных и психотропных препаратов в ходе всего курса лечения. Поэтому больных с обширными и глубокими термическими поражениями в большинстве случаев можно отнести к III-IV типу по классификации ASA и общая анестезия у этой категории больных всегда относилась к «трудным наркозам» [2, 6, 18, 31]. 

Из всех вариантов внутривенной анестезии в последние годы ведущее место занимает комбинация пропофола с опиоидами с или без закиси азота. Нет необходимости подробно перечислять преимущества пропофола как гипнотика, они достаточно хорошо освещены не только в зарубежной печати, но и отечественной [5, 10, 14, 15, 16, 17, 22, 23, 24]. Однако широкого распространения в обеспечении анестезиологических пособий в ожоговых отделениях общая анестезия на основе пропофола не получила. Это можно объяснить боязнью значительного и плохо управляемого снижения системного артериального давления. Однако проблема использования пропофола у этой группы больных не ограничивается только подбором дозы как для индукции в анестезию, так и ее поддержания и сохранения при этом приемлемых показателей гемодинамики. Следует учитывать и сложность решения вопроса контроля адекватности общей анестезии при использовании внутривенных анестетиков [3], особенно так называемых «коротких», учитывая большой разброс рекомендуемых доз для больных различных категорий. Используя ориентиром только клинические, гемодинамические показатели и расчетные дозы во время анестезии на основе пропофола может привести в первую очередь к опасному поверхностному уровню наркоза, учитывая его фармакокинетику и фармакодинамику. В лучшем случае больной может находиться в излишне глубокой анестезии на соответствующих этапах [19], что, по крайней мере, приводит к перерасходу этого достаточно дорогого анестетика. Поэтому решение этой проблемы невозможно без анализа динамики электрической активности головного мозга [11].

Таким образом, целью настоящего исследования явилась разработка протокола общей анестезии на основе пропофола (диприван, рекофол) в сочетании с фентанилом и закисью азота при проведении оперативных вмешательств у тяжелообожженных с физикальным статусом ASA III-IV в условиях искусственной вентиляции легких.
Общая характеристика больных, материалы и методы

Исследование проведено во время 63 наркозов у 42 больных (13 женщина, 29 мужчины), в возрасте от 18 до 55 лет (физикальный статус ASA III-IV), без очаговой неврологической симптоматики, ожирения, не имевших гипертонической и ишемической болезни сердца в анамнезе. Всем больным были выполнены различные операции в связи с обширными и тяжелыми ожогами. Больные с заведомо нестабильной гемодинамикой в исследование не включались. 

В зависимости от проводимого протокола больные были распределены на две группы: «А» — протокол I и «Б» — протокол II (таблица 1). 

В мониторинг за состоянием пациентов входило:

ЭКГ во II стандартном отведении с подсчетом числа сердечных сокращений (HR); измерение артериального давления прямым и непрямым методом (ADsys, ADdia, ADmean); периферическая пульсоксиметрия (SpO2) с измерением амплитуды фотоплетизмограммы (WFI – wave form index); регистрация температуры тела в прямой кишке (T°); измерение концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO2), концентрации кислорода и закиси азота в дыхательной смеси (FiO2, FiN2O).

Мониторы UCW 90385 (SpaceLabs Medical, США), “Diascope Travaller +” ( Artema S&W, Дания).

Регистрировалась ЭЭГ в лобных отведениях — монитор Aspect A-1000 (Aspect Medical System Inc, США), соединенный с компьютером для ретроспективного анализа. С целью оценки глубины проводимой анестезии отслеживалась динамика биспектрального индекса ЭЭГ (BIS, ver 3.1), как наиболее информативного показателя [12, 26, 28, 41].

Регистрацию показателей производили на следующих этапах:

Т0 — исход; Т1 — перед индукцией в анестезию; Т2 — сразу после окончания индукции в анестезию; Т3 — сразу после интубации трахеи; T60, T120… и т.д. — 60, 120 … и т.д. минуты после начала операции. 

Методика анестезии.

Премедикация в обеих группах была одинаковой: реладорм 2 таблетки или фенобарбитал 100 мг на ночь, феназепам 2 мг сублингвально за 40-60 минут до операции. В операционной сразу после поступления начиналось в/в введение 5% глюкозы или 0.9% хлорида натрия в объеме 400-500 мл с целью инфузионной нагрузки [5]. Для профилактики гипотонии в ходе вводного наркоза пропофолом в отделении ранее применялся протокол с использованием альфа-1 адреномиметика мезатона [7], в настоящем исследовании было решено использовать неселективный адреномиметик допамин. Начальная доза допамина составляла 5 мкг/кг/мин с учетом того, чтобы HR не поднималось выше 110 в 1 мин, а ADsys более чем на 10-15% от исхода.

Индукция в анестезию

? преоксигенация 5 минут 100% О2:

? фентанил из расчета 5мкг/кг;

? Группа «А» (протокол I) — пропофол со скоростью 15 мг/кг/ч при помощи шприцевого дозатора Perfusor?fm (B|Braun, Германия), критерием достижения нужной глубины анестезии являлось снижения уровня BIS до 45% [9]. После наступления апное тракриум 50мг.

? Группа «Б» (протокол II) — в отличии от группы «А», при введении пропофола анестезиолог ориентировался в плане глубины анестезии на общепринятые клинические признаки (потеря вербального контакта, отсутствие ресничного и роговичного рефлекса, апное и т.д). Монитор ЭЭГ был закрыт для врача и использовался только для ретроспективной оценки.

Поддержание анестезии:

? Группа «А» 

? фентанил инфузия со скоростью 2-5 мкг/кг/ч при помощи шприцевого дозатора и добавочными болюсами по 50-100 мкг перед травматичными этапами ориентируясь на показания АД, ЧСС и ЭЭГ;

? пропофол — сразу по окончания вводного наркоза скорость инфузии устанавливалась на цифрах 8-10 мг/кг/ч с последующим снижением до 2 мг/кг/ч с добавочными болюсами по 10-20 мг ориентируясь на показания монитора ЭЭГ так, чтобы уровень BIS не превышал 60%.

? Группа «Б»

? Ведение фентанила производилась также как и в группе «А», но без учета данных монитора ЭЭГ. При введении пропофола старались придерживаться хорошо известной схеме «10-8-6» (10 мин — 10 мг/кг/ч, 8 мин — 8 мг/кг/ч, далее — 6 мг/кг/ч) методом “Step Down”, разработанной Roberts FL et al [39], показавших, что концентрация пропофола в крови при такой методике не опускается в среднем ниже 3,67 мкг/мл. Однако, при изменениях гемодинамики, которые могли трактоваться как снижение или излишняя глубина анестезии, анестезиолог мог делать добавочные болюсы по 10-20 мг пропофола или снижать скорость инфузии ниже 6 мг/кг/ч.

? В обеих группах миорелаксация поддерживалась тракриумом — нагрузочный болюс 50мг с последующей инфузией 0,3-0,6 мг/кг/ч при помощи шприцевого дозатора на фоне ИВЛ (EtCO2 на уровне 35-38 mm Hg), FiN2O=0.6.

Окончание анестезии.

За 15-20 минут до окончания операции прекращалось введение тракриума и фентанила. По окончанию операции останавливалась инфузия пропофола и подача закиси азота. По мере восстановления адекватного спонтанного дыхания, появления вербального контакта с больным и подъема BIS выше 75-80%, производилась экстубация больного. После повторного контроля за адекватностью самостоятельного дыхания и уровнем сознания больной через 5-10 минут отправлялся в палату.

Производился контроль за расходом препаратов, объемом инфузии, величиной кровопотери, продолжительностью операции, временем пробуждения (от момента выключения инфузии пропофола и подачи закиси до экстубации).

Изучаемые показатели сравнивали методами вариационной статистики с вычислением T-критерия Стьюдента для парного сравнения. Различие считали достоверным при р<0.05.

Результаты исследования и их обсуждения

Как видно из таблицы 1, все изучаемые параметры в исходе (Т0) не отличались между группами и у больных отмечался гипердинамический тип кровообращения, характерный для стадий острой ожоговой токсемии и септикотоксемии ожоговой болезни.

Начало введения допамина со скоростью 5-8 мкг/кг/мин (в среднем 6,1±0,04 мкг/кг/мин) (Т₁) привело в обоих группах к умеренному недостоверному подъему как HR в среднем на 4%, так и ADmean на 8%. Каких либо нарушений кровоснабжения миокарда или аритмии по данным ЭКГ нами отмечено не было (таблица 2).

Во время индукции в анестезию (Т₂) в группе «А», где врач ориентировался на показание энцефалографа, для достижения нужной глубины анестезии достоверно было затрачено в среднем на 22% больше пропофола чем в группе «Б». Это объясняет и значительную разницу в цифрах BIS между группами перед интубацией трахеи (группа «А» — 38,1±1,47%; группа «Б» — 49,4±1,76%). Отмечено и внутригрупповое достоверное снижение как HR в среднем на 6% по сравнению с предыдущим этапом, так и ADmean. В группе «А» ADmean достоверно снизилось относительно предыдущего этапа на 20%, в группе «Б» на 15%. После интубации трахеи (Т₃) в группах не отмечено значимых изменений в HR, но наблюдалось достоверное межгрупповое различие в динамики ADmean. Так если в группе «А» оно снизилось на 4%, хотя достоверно было выше исходного, то в группе «Б» ADmean выросло по сравнению с предыдущим этапом на 12%.

Для индукции в анестезию у больных с физикальным статусом ASA III-V рекомендуется снижать дозы пропофола до 1-1,5 мг/кг [25, 32, 36, 42]. Одновременно многие авторы считают, что у данной категории больных необходимо снижать и скорость инфузии самого анестетика в ходе вводного наркоза до 25-50 мг/мин, указывая, что такая техника введения уменьшает не только вероятность побочных эффектов пропофола, но и обходимую дозу для адекватной индукции [27, 32, 33, 37, 40, 43, 44]. Дополнительное использование инфузионной нагрузки, кардиотропной поддержки и снижение скорости инфузии пропофола до 17.5 мг/мин позволило в обеих группах провести вводный наркоз без грубых колебаний числа сердечных сокращений и артериального давления в ответ на введения пропофола и фентанила и интубации трахеи. Однако, если проследить изменения цифр BIS, то видна существенная разница в приросте этого показателя между группами. Для группы «А» после интубации он составил 39,1±3,73% (прирост 2,6%), для группы «Б» 56,1±6.18% (прирост 13,6%) соответственно и в 13 случаях (60%) в этой группе отмечалось подъем BIS выше уровня в 65%, что можно считать потенциально опасным в плане интранаркозного пробуждения. В группе «А» ни в одном из наблюдений BIS не превышал 60%. На основании этого наблюдения можно сделать заключение, что для тяжелообожженных класса ASA III-IV количество пропофола необходимое для адекватного гипнотического эффекта при интубации трахеи должна быть выше чем рекомендуется в литературе.

В ходе поддержания анестезии достоверных различий в параметрах гемодинамики между группами не отмечалось, но они были достоверно более низкими по сравнению с исходными и возвращались к таковым только по окончанию операции (таблица 3). Отмечено достоверное снижение числа сердечных сокращений внутри каждой из групп по мере увеличения продолжительности операции. По нашему мнению этому способствовали следующие факторы:

· у 73% больных после первого часа, а после второго часа операции у 89% больных исчезла необходимость кардиотропной поддержки допамином. Только 5-ым больным введение кардиотоника производилось более 3 часов;

· в ходе операции больным проводилась достаточно интенсивная инфузионная терапия;

· общая анестезия на основе пропофола в целом оказывает благоприятное воздействие на организм, уменьшая гиперметаболизм как системную реакцию организма, что нашло отражение и в снижении EtCO₂ (при неизменном минутном объеме дыхания).

Только четверо больных потребовали дальнейшего наблюдения в палате интенсивной терапии (1 из группы «А», 3 из группы «Б»), куда они были переведены для продленной вентиляции, учитывая длительность операции (более 4 часов) и выраженную гипотермию (менее 34,5°С). Все больные отмечали комфортность пробуждения, отсутствие тошноты и рвоты (за исключением 6 наблюдений), отсутствие длительного депрессивного состояния в послеоперационном периоде.

Следует отметить некоторый недостаток общей анестезии на основе пропофола и фентанила. У большинства больных уже в течении 1-го часа после окончания операции отмечается развитие болевого синдрома той или иной интенсивности, потребовавшего введение наркотических аналгетиков. Хотя это предмет отдельного изучения, но мы в своей практике использовали следующую схему профилактики болевого синдрома. За 10-15 минут до окончания операции больному в/м вводился морадол 4мг и кетанов 60мг. Подобная комбинация обладает хорошим аналгетическим эффектом без излишней депрессии сознания и дыхания. Как правило, повторное назначение аналгетиков в этой ситуации требовалось не ранее чем через 3-4 часа.

Рис. 1. Пример интранаркозного пробуждения при прекращении инфузии пропофола в ходе замены шприца в дозаторе.

Цифрами обозначено:

1. Прекращение инфузии пропофола (смена шприца).

2. Резкий рост BIS до 70%.

3. Несколько отсроченное снижение амплитуды фотоплетизмограммы (WFI).

4. Возобновление инфузии пропофола и дополнительный болюс 20 мг.

В заключении считаем нужным подчеркнуть, что хотя общая анестезия на основе пропофола кажется простой, ясной в понимании врачом, легкой в управлении, тем не менее, даже использование мониторинга ЭЭГ не всегда гарантирует предотвращение опасного снижения глубины анестезии. Так нами было зарегистрировано 3 случая резкого подъема BIS до 70%, что можно расценивать как интранаркозное пробуждение. Все эти инциденты были связаны с заминками в ходе смены шприцов в дозаторе (рис. 1). Также отмечено, что скорость введения пропофола в этих ситуациях была ниже 3 мг/кг/ч.
Выводы

В результате проведенного исследования был разработан протокол общей анестезии на основе пропофола, фентанила, закиси азота и тракриума у тяжелообожженных с физикальным статусом ASA III-IV. Основными положениями протокола являются:

· для профилактики гипотонии перед индукцией в анестезию тяжелообожжнным с физикальным статусом ASA III-IV показана инфузионная нагрузка в объеме 7-8 мл/кг, кардиотропная поддержка допамином в дозе 5-7 мкг/кг/мин. На вводном наркозе скорость введения пропофола не должна превышать 15 мг/кг/ч;

· индукционная доза пропофола для последующей интубации трахеи должна подбираться по данным ЭЭГ мониторинга (BIS<45%);

· темп инфузии пропофола в ходе поддержания анестезии должен подбираться по данным ЭЭГ мониторинга (BIS=50-60%), но снижаться ниже 3 мг/кг/ч. При смене шприцов в дозаторе всегда иметь заранее заполненный пропофолом шприц.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев А.А., Лавров В.А., Дутиков В.H. // Вестник инт. терап. 1995; 2: 3-7. 

2. Бразенкова А.В. // В кн: Ожоговая болезнь, вып. 3, 1970: 16-19.

3. Бунятян А.А. // Вестник инт. терап. 1998. (Сборник «Актуальные вопросы общей анестезии и седации»): 1-6.

4. Бунятян А.А., Флеров Е.В., Стамов В.И., Толмачев К.М. // Вестник инт. терап. 1999; 1: 3-11.

5. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Мамонтова О.А. и др. // Вестник инт. терап. 1999; 1: 42-45.

6. Дарбинян Т.М., Черняховский Ф.Р. Наркоз у обожженных. М, 1965.

7. Дулуб В.Г., Виноградов В.Л., Ларионов И.Ю. // В кн.: Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999: 115-117.

8. Козлов И.А., Воронин С.В., Магилевиц В.М. // Вестник инт. терап. 2000; 3: 1-6.

9. Ларионов И.Ю., Виноградов В.Л. // Альманах анест. и реаниматол. (Мат. 2-й сессии МНОАР), 2001; 1: 42.

10. Лекманов Л.У., Розанов Е.М. // Вестник инт. терап. 1999; 1: 27-31.

11. Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников А.В. и др. // Вестн.РАМН,1995;6: 22-27.

12. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Виноградов В.Л. и др. // Вестник инт. терап. 1998; 3: 3-8.

13. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В. и др. // Вестник инт. терап. 2000; 3: 7-10.

14. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В., Пашкова И.Л. // Вестник инт. терап. 1995 («Диприван» — приложение к журналу): 6-9.

15. Маркин С.М., Козлов И.А. // Анест. и реаниматол., 1994; 6: 49-53.

16. Мизиков В.М. // Вестник инт. терап. 1995 («Диприван» — приложение к журналу): 10-15.

17. Осипова Н.А. // Вестник интенсивной терапии. 1999; 1: 17-21.

18. Розин Л.Б. Обезболивание у обожженных. Медицина, Л., 1970.

19. Смирнова В.И., Лихванцев В.В. // В кн: Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. М. 1992: 87-89. 

20. Campbell W.H. // In: Clinical Procedures of the Massachusetts General Hospital, 4th ad., (edited by Davisons J.K., Eckhard W.F. III, Perese D.A.) Little, Braun and Company. Boston, Toronto, London. 1993: 492-510.

21. Carsin H. // Ann. Fr. Anesth-Reanim. 1994; 13(4): 541-544.

22. Cockshott I.D. // Postgrrad Med J, 1985; 61: 45-50.

23. Diprivan (propofol). Versatile Intravenous Anaesthesia. Technical Monograph. Zeneca, 1994.

24. Foex P., Sear J.W., Diedericks J. // In: Focus on Infusion. Intravenous Anaesthesia.(ed. Prys-Roberts C.). Current Medical Literature Ltd., 1991; 1-9.

25. Galletly D.C., Short T.G. // Anaesthesia and Intensive Care 1988; 16: 150-157.

26. Gan T.J., Glass P.S., Windsor A. et al. // Anesthesiology 1997; 87: 808-815.

27. Gillies G.W.A., Lees N.W. //T Anaesthesia 1989; 44: 386-388.

28. Glass P.S., Bloom M., Kearse L. et al. // Anesthesiology 1997; 86: 836-847.

29. Hoymork S.C., Rader J., Grimsmo B., Steen P.A. // Acta Anaesth. Scand. 2000; 44: 1138-1144.

30. Ludbrook G.L., Upton R.N., Grant C., Martinez A. // Acta Anaesth. Scand. 1999; 43: 206-211.

31. MacLennan N., Heimbach D.M., Cullen B.F. // Anesthesiology 1998; 89: 749-770.

32. McCleane G.J., Fogarty D.F., Walters C.H. // Anaesthesia 1991; 46: 59-61.

33. McLauchlan G.A., Edmondson C., Peacock J.E. // Brit. J. of Anaesth. 1991; 67: 211.

34. Mori K. // Brit J Anaesth 1987; 42: 1153 — 1155.

35. Noe L.M., De Gasperi A., Prosperi M., Santandrea E. // In: Focus on Infusion. Intravenous Anaesthesia.(ed. Prys-Roberts C.). Current Medical Literature Ltd., 1991; 199-201.

36. Pantaleoni M. // Acta Anaesth. Italica 1990; 41: 275-281.

37. Peacock J.E., Lewis R.P., Reilly C.S., Nimmo W.S. // Brit. J. of Anaesth. 1990; 65: 346-352.

38. Roberts F.L., Dixon J., Lewis G.T.R. et al. // Anaesthesia 1988, 43 (Suppl): 14-17.

39. Robinson F.P., Dundee J.W., Halliday N.J. // Postgraduate Med. J, 1985; 61 (Suppi 3): 157-159.

40. Roily G., Versichelen L., Huyghe L., Mungroop H. // Brit. J. of Anaesth. 1985; 57: 743-746.

41. Sigl J.C., Chamoun N.G. // J of Clin Monitoring 1994; 10: 392-404.

42. Steib A., Freys G., Beller J.P., Curzola V., Otteni J.C. // Anaesthesia 1988; 43 (Suppi): 111-114.

43. Stokes D.N., Hutton P. // Anesth. and Analg. 1991; 72: 578-583.

44. Venn P.J.H., Loach A.B., Collins P.D. // Brit. J. of Anaesth. 1990; 65: 287.

45. White M., Kenny G. // Anaesthsia, 1990; 45: 204-209.