Гуля М.Б. Лесной И.И. Радчук И.П. Фесенко В.С.
На протяжении последних лет значительно вырос интерес анестезиологов к региональной анестезии. На страницах журналов широко освещаются разные аспекты использования регионарных методов обезболивания, создано Европейское общество региональной анестезии, проводятся съезды и конгрессы, существенно выросла часть данных методов обезболивания в структуре анестезиологической защиты.
Это связано прежде всего с тем, что фундаментальными исследованиями последних лет доказано: общая анестезия, устраняя перцепцию боли не всегда обеспечивает блокаду прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне. Считается, что внутривенное введение опиоидных анальгетиков обеспечивает модуляцию ноцицептивной стимуляции на супраспинальном и частично сегментарном уровне. [6,7,8] Тем не менее исследовано, что при общем назначении опиоиды не способны тормозить индуцированую хирургической травмой активность С-волокон в нейронах задних рогов спинного мозга. Даже использование значительных доз не обеспечивает защитного спинального эффекта и не в состоянии влиять на механизм центральной сенситизации. Кроме того, в последние годы были получены довольно интересные данные о стимуляции самими опиоидными анальгетиками (при систематическом введении) гиперактивации нейронов ЗРСМ (задних рогов спинного мозга) с последующим усилением болевой чувствительности, которая и приводит в дальнейшем к формированию послеоперационного болевого синдрома [9].
Таким образом широкое внедрение методов регионального обезболивания продиктовано современными достижениями анестезиологии, изменениями представлений в патофизиологии боли и комплексным влиянием хирургической травмы на организм человека.
В настоящий момент преимущества регионарной анестезии и необходимость ее рутинного применения в повседневной анестезиологической практике столь очевидны, что совершенным анахронизмом представляется встречающееся до сих пор негативное отношение и противодействие широкому внедрению методов РА как со стороны медицинской администрации, так и отдельных наших коллег. Аргументы оппонентов стары и знакомы:
«когда-то, в незапамятные времена, в нашей клинике случилось такое осложнение, что с тех нор «уколы в спину» запрещены под страхом смертной казни».
«нашим хирургам (акушерам-гинекологам) это не нравится».
«регионарной анестезией я (руководитель данного анестезиологического подразделения) не владею, поэтому она никуда не годится».
В 60-70-е годы осложнений эпидуральной/спинальной анестезии было немало. Причин тому несколько, прежде всего — низкий уровень теоретических и практических представлений о РА (достаточно сказать, что отдельные наши коллеги не видели разницы между эпи- и субдуральным введением анестетиков), во-вторых, использование инструментов и анестетиков низкого качества, а то и вовсе не предназначенных для РА. Первая причина на сегодняшний момент, в основном, преодолена. Отделения анестезиологии комплектуются не по остаточному принципу, а людьми, осознанно избравшими специальность и получившими соответствующую подготовку. Накоплен опыт, доступна любая информация, есть центры, где можно получить практические навыки. Вторая причина представляется более серьезной. Иногда от бедности, но чаше из жажды экспериментаторства в отдельных лечебных учреждениях изобретают экзотические коктейли для эпидурального, а то и интратекального введения, на свой страх и риск повышают дозы МА, используют многоразовые иглы и катетеры, зачастую не предназначенные для РА. Мы живем в XXI веке, крупнейшие мировые компании создали для нас прекрасные местные анестетики и средства их доставки к органам и тканям. Существуют простые правила, позволяющие избежать головной боли в прямом и переносном смысле: спинальную анестезию надо выполнять спинальной иглой (одноразовой), используя при этом анестетики. предназначенные для спинальной анестезии, эпидуральную- эпидуральной (желательно одноразовой), используя предназначенные для этого расходные материалы и помня, что весь цивилизованный мир работает бупивакаипом и ропивакаином, а не тримекаином. произведенным в больничной аптеке. Соблюдение указанных правил обеспечит высокую эффективность методов РА и позволит избежать осложнений, что лишит противников РА последних аргументов.(11)
В 1981 г. P. Brownrіdge предложил методику регионального обезболивания, которая расширяет арсенал анестезиологов — комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (КСЭА). Он попробовал соединить положительные качества и одновременно устранить недостатки данных видов обезболивания.
К положительным качествам, по сравнению с общей анестезией, можно отнести :
Более дешевая
Сохраненное самостоятельное дыхание , даже при глубокой седации, позволяет оценивать проходимость дыхательных путей, газообмена, глубину анестезии и церебральное кровообращение.
Менее влияет на дыхательную систему поэтому подходит для пациентов с бронхиальной астмой, бронхитом или эмфиземой легких.
Обеспечивает выраженную и адекватную анальгезию и миорелаксацию.
Подходит для пациентов с полным желудком.
Подходит при противопоказаниях к миорелаксантам ( например, при миастение).
Понижает не только артериальное а и венозное давление поэтому, может быть использована при радикальных операциях на костях таза, бедренном суставе, простатэктомиях для уменьшения кровотечения.
Стимулирует перистальтику кишечника , что очень полезно при непроходимостях.
Улучшает заживление анастомозов.
КСЭА влияет на снижение частоты послеоперационных легочных осложнений, профилактику тромбоэмболии, раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта.
Недостатки:
Технически сложнее.
Выполнение требует от 10 минут и больше.
Имеет ряд противопоказаний( шок, болезни кожи, бактеремия, заболевания спинново мозга, гемостатические нарушения, несогласие пациента).
В настоящее время данный вид анестезии широко используется в общей и сосудистой хирургии, в урологии, акушерстве, травматологии и ортопедии. Технически существует два метода выполнения спинально-эпидуральной анестезии: одно- и двосегментный.
Односегментный метод состоит в пункции субарахноидального пространства через эпидуральную иглу. [4,5].После пункции эпидурального пространства иглой Туохи через ее просвет вводится спинальная игла и пунктируется субарахноидальное пространство, в которое иньецируется раствор местного анестетика. Затем спинальная игла удаляется и в эпидуральном пространстве устанавливается катетер.
Определенное значение в обеспечении успеха спинального компонента анестезии имеет расстояние, на которое конец спинальной иглы выступает из иглы Туохи. Оптимальным является расстояние равное 10-13мм. Наилучшие результаты выполнения спинально-эпидуральной анестезии получены при использывании спинальных игл типа “ pensil-point «.
Особенностью этого метода является длительность ожидания появления в павильене спинномозковой иглы ликвора, а в некоторых случаях (при использывании игл 29G и тоньше)- необходимость аспирации ликвора шприцем. Другой существенный недостаток односегментного метода – трудность контроля правильности расположения эпидурального катетера, связанная с отсутствием возможности оценить эффект введенной тест-дозы местного анестетика, который маскируется уже развившейся спинальной анестезией. Это требует определенной настороженности при эпидуральном введении анестетика и использовании техники “step by step»( то есть введения анестетика небольшими дозами до достижения необходимиго уровня анестезии).
Спинальную иглу можно вводить через обыкновенную иглу Туохи. Однако, в этом случае спинальная игла на выходе из эпидуральной изгибается и прокалывает твердую мозговую оболочку под углом более 90, что может привести к гипотетической возможности попадания эпидурального катетера в субарахноидальное пространство.
Существуют также специальные модификации иглы Туохи для проведения комбинировоной анестезии: с торцевым окном на конце “back eyes» и двухпросветная игла .
При двосегментном методе спинально-эпидуральная анестезия выполняется в разных межостистых промежутках. Сначала выполняется пункция и катетеризация эпидурального пространства, оценивается эффект тест-дозы, затем ниже на соответствуещем уровне выполняется спинальная анестезия. Для обеспечения спиналного компонента спинально-эпидуральной анестезии используются 2% водные растворы лидокаина, 1% гипербарические растворы лидокаина , 0,5% растворы бупивакаина, сочетание рвстворов лидокаина с фентанилом(100мкг) и/или клофелином (100мкг).
В случае необходимости расширения зоны анестезии эпидурально дробными дозами вводят растворы местного анестетика (5-8 мл 2% раствора лидокаина). Характерным есть то, что расширение зоны анестезии на один сегмент требует меньшую дозу анестетика, чем при обычной эпидуральной анестезии.(Галлингер Э.Ю., 1995)
Важной особенностю спинально-эпидуральной анестезии есть уменьшение частоты развития постпункционных головных болей до 1,3%.(L.E.S.Carrie, 1990) Это связано с одной стороны, с тем, что эпидуральный катетер “шинирует” твердую мозговую оболочку к паутинной с другой- введение раствора местного анестетика в эпидуральное пространство предотвращает истечение ликвора из субарахноидального пространства. [4].
Материалы и методы.
В Житомирском областном онкологическом диспансере за 2003 год было проведено 32 комбинированных СЭА при оперативных вмешательствах на толстом кишечнике у больных в возрасте от 46 до 79 лет. Функциональный статус приравнивался к ІІ-ІІІ степени по классификации ASA, у 1 пациентки раньше было проведено 6 лапаротомий.
Всем больным была проведена стандартная премедикация: снотворные препараты на ночь и иньекция за 30 мин до начала операции наркотического анальгетика (промедол 0,3-0,5 мг/кг), транквилизатора (седуксен 0,1-0,15 мг/кг), холинолитика (атропин до 1 мг). После премедикации проводили инфузию до 1200 мл (10-15 мл/кг массы тела) кристалоидных и коллоидных растворов в соотношении 2:1.
В положении больного сидя в выбранном межостистом промежутке (Th10-Th11, Th11-Th12) пунктировалось эпидуральное пространство иглой (18G) типа Туоhі (набор фирмы «B/Braun», Германия). После проведения тест-дозы 60 мг- 2% раствора лидокаина со следами адреналина 1:200000, катетеризировали эпидуральное пространство катетером на высоту до 5 см. Через 5 минут вводили 200 мг лидокаина со следами адреналина 1:200000 и 100 мкг фентанила.
На уровне LІ-LІІ или LІІ-LІІІ выполнялась пункция субарахноидального пространства и вводили лидокаин 2% — 80 мг и 100 мкг клофелина. Больных переводили в положение Транделенбурга. Дальнейшая тактика ведения месных анестетиков определялась характером и продолжительностью оперативного вмешательства. Интраоперационную седацию проводили введением диазепама в дозе 0,1-0,2 мг/кг/ч. Всем больным оперативные вмешательства проводились в условиях самостоятельного дыхания с инсуфляцией кислорода через маску (4-5 л/мин.).
Интраоперационное мониторинговое наблюдение среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), SpО2 проводилось при помощи апарата Solo ( производство Украины).
В послеоперационном периоде проводилась оценка уровня боли по шкале ВАШ (визуально-аналоговой шкалы), где 0 баллов — боль отсутствующий, а 10 баллов самая сильная боль, седации больных, частоты послеоперационных осложнений.
Эфективность КСЭА оценивали в сравнении с эпидуральной анестезией, которая выполнялась 12 пациентам, при подобных операциях, а экономическая оценка — в сравнении с ендотрахеальным наркозом. Все группы пациентов были одинаковые по сопутствующих патологиях и возрасту.
Анестезия после введения в субарахноидальное пространство лидокаина (до 80 мг) и клофелина (до 100 мкг) наступала через 6-7+/-0,5 мин в дальнейшем вводили эпидурально только раствор лидокаина 2% в дозе от 60 до 100 мг, время первого введения и частота зависели от объема оперативного вмешательства, уровня блокады и показателей артериального давления. В течение операций лидокаин в дозе 60-100 мг вводили через 15-20 мин после достижения анестезии, а потом, как правило, каждые 30 мин. Такая методика обеспечивала анестезию до уровня Th5 — Th6. Показатели САД, ЧСС в течении операции находились в границах нормальных значений. Не наблюдалось угнетение дыхания, которое постоянно подтверждалось показателями SpО2. В 1 пациента возникла выраженная гипотензия, что требовала использования вазопресоров.
В послеоперационном периоде у больных, которые обезболивались через эпидуральний катетер (лидокаин 1% — 100 мг 4-5 раз в сутки) отмечен лучший уровень аналгезии (ВАШ — 0-3 баллы) в сравнении с больными, у которых обезболивание проводили в/м введением морфина или промедола (ВАШ 2-4 баллов). Не отмечено ни одного случая возникновения постпункционной головной боли.
Проведение КСЭА требовало меньших (на 40%) материальных затрат в сравнении с ендотрахеальным методом обезболивания.
Обсуждение
В онкохирургие, несмотря на наличее современной диагностической аппаратуры не всегда удается решить вопрос оперативного лечения больных без лапаротомии. Использование общей анестезии даже при минимальных обьемах оперативного вмешательства зачастую приводит к послеоперационным осложнениям ( виной тому и возраст больных, и супутствующие патологии, и общее состояние наших пациентов ).
Использование СА в чистом виде не подходит по причине короткого действия, а ЭА не обеспечивает необходимой глубины миорелаксации и быстроты начала операции. Поэтому КСЭА используется нами как альтернативный вариант .
Выводы: использование КСЭА при оперативных вмешательствах на толстом кишечнике имеет определенные преимущества над другими методами анестезии:
быстрое начало оперативного вмешательства;
обеспечивает адекватный уровень анестезии и релаксации во время операции,
которую при необходимости можно продолжить благодаря эпидуральному катетеру;
стойкий обезболивающий эффект в послеоперационном периоде;
низкая возможность возникновения постпункционного синдрома;
небольшая стоимость процедуры;
Спинально-эпидуральна анестезия — методика регионального обезболивания, которая расширяет возможности анестезиолога и разрешает достичь адекватного уровня обезболивания, технически не сложная, имеет высокую степень доступности и эффективности, экономически выгодная. Благодаря использованию СЭА у большинства больных преклонного возраста с высокой степенью операционно-анестезиологического риска удалось провести оперативные вмешательства с минимальным количеством послеоперационных осложнений.
Литература
Галлангер ЭЮ, Селезнев МН, Бабалян ГВ. и соавт. Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анестезия при операциях на сосудах нижних конечностей. Анест и реаниматол 1999; (5): 44-8.
Липко АВ, Носков ИЮ, Баскаков ПМ. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия как метод выбора при продолжительных оперативных вмешательствах на органах маленького таза и мочеполовой системы. Материалы ІX Всерос научн конф «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». СПБ, 1998:93-4.
Kapoz DЇ, Baіnton BG. Combіned spіnal epіdural anaesthesіa: a new hangіng drop. Anaesth Analg 1996; 82: 426-7.
Brownrіdge P. Epіdural and subarachnoіd analgesіa for obstetrіcal surgіcal anaesthesіa. Brіtіsh Їournal of Anaesthesіa 1990: 225-33.
Coates MB. Combіned sulіarachnoіd and epіdural technіaues. Anaesthesіa 1982: 37: 89-90.
Осипова Н. А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. -Л. :Медицина, 1988. -256 С.
Coderre T.Ї, Katz Ї, Vaccarіno A.L, Melzack R. Contrіbutіon of central neuroplastіsіty to pathologіcal paіn: revіew of clіnіcal and experіmental evіdence.// Paіn. — 1993. — V.52. -259-285.
Woolf C.Ї., Chong M.S. Preemptіve analgesіa — Treatіng postoperatіve paіn by preventіng the establіshment of central sensіtіzatіon. / / Anesth.Analg- 1993 — V.77- P.І- 18.
Abram S.E., Olson E.E. Systemіc opіoіds do not supress spіnal sensіtіzatіon after subcutaneous formalіn іn rats. // Anesthesіology.-1994.- V.80. -P.И 114-1119.
В.А. Корячкин, В.И. Страшнов . Спинномозговая и эпидуральная анестезия. » Санк-Петербург 2000″.
Овечкин A.M., Кукушкин М.Л., Гнездилов А.В., Решетняк В.К. Клинико-экспериментальное исследование ролы длительной периопе-рационной эпидуралыюй анестезии в профилактике фантомно-болевого синдрома после ампутации конечности. // Анест. и реаниматол. -1994.-N.1.-C.40-43.
Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение. // Ав-тореф. дисс. …д-ра мед.наук. — М.,2000. — 42 С.