(multiple organ failure)
На основе разработанной В.В. Чаленко (1998) классификации острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности (multiple organ failure) и дополненной нами разработан бланк оценки функций органов и систем организма и план ведения реанимационного больного, который заполняется при поступлении в РАО и в дальнейшем, при изменении состояния больного. Простота, доступность, объективность данной системы существенно помогает врачу при стандартизации оценки состояния пациента и определении плана лечения.
Необходимость подобной стандартизации обусловлена:
унификацией оценки глубины повреждения каждой из систем и выделение ведущих патологических синдромов;
повышением качества интенсивной терапии в зависимости от объективной оценки степени повреждения отдельных систем;
экономическим эффектом от оптимизации интенсивной терапии;
повышением квалификации врачей анестезиологов-реаниматологов;
При проведении оценки степени тяжести полиорганной недостаточности конкретного больного врач отмечает результат клинико-лабораторной оценки в соответствующих графах бланка при поступлении больного в отделение и при каждом изменении состояния. При этом намечается общий план проведения интенсивной терапии, а конкретные препараты указываются в листе назначений.
| Система | Удовлетворительная | Компенсированная недостаточность | Декомпенсированнная недостаточность | Несостоятельность |
| Функция ЦНС (на основе балльной оценки по шкале Глазго (GCRS) | Больной контактен, адекватен, алло- и аутопсихическая ориентация не нарушены, критика сохранена) GCRS = 14-15. | Беспокойство, торможение или возбуждение с сохранением алло- и аутопсихической ориентации. Критика сохранена.GCRS = 11-13. При развитии гестоза – клиника преэклампсии. | Возбуждение или торможение с нарушением алло- и ауто-психической ориентации. Критика нарушена. Необхо-димость медикаментозной или механической фиксации больного. GCRS = 8-10. При развитии гестоза клиника эклампсии. | кома II—III. GCRS < 8.Ареактивность или миорелаксация без фармакологических препаратов.. При сахарном диабете – гипогликемическая кома или кома при кетоацидозе, гиперосмо-лярности При развитии гестоза – экламптическая кома |
| Терапия | Стабилизация гемодинамики Улучшение мозгового кровотока (эуфиллин, трентал, нимодипин, кавинтон, пирацетам, гепарин фраксипарин), возможна седативная терапия, консультация невропатолога | То же + инфузия барбитуратов (тиопентал натрия, бриетал) и при выраженном психомоторном возбуждении или судорогах с потерей сознания – перевод на ИВЛ в условиях миорелаксации. КТ или МРТголовного мозга | То же + ИВЛ без медикаментозной синхронизации, необходима оценка мозгового кровотока и функции мозга, диагностика смерти мозга. Трахеостомия, бронхоскопии ежедневно |
| Система | Удовлет воритель -ная | Компенсированная недостаточность | Декомпен сированнная недоста точность | Несостоя тельность | ||||
| Функция сердца | В состоянии покоя все показатели функции сердца в пределах нормы : пульс 60-100 в мин., ритмичный. АДсист. > 100 мм рт.ст., ЭКГ – вариант нормы или без свежих изменений. Отсутствие потребности в кардиотропной поддержке. | пульс 40-60 или 100-120 в мин без клиничесиких признаков острой недостаточности кровообращения; АДсист.80-100 мм рт.ст.; наличие любой аритмии без недостаточности кровообращения; ЭКГ – “диффузные дистрофические изменения”. Сегмент ST на изолинии, нормальные показатели на фоне кардиотропной поддержки. | пульс менее 40 или более 120уд/мин., клинические признаки oстрой недостаточности кровообращения; наличие аритмии с недостаточностью кровообращения, наличие клинических (УЗ) признаков остро развившей сяпатологии клапанного аппарата; наличие остро развившихся «сердечных» отеков и/илинеонкологического асцита: акроцианоз при нормальной газообменной функции легких; смещение сегмента ST на ЭКГ> 1 мм. Любые ЭКГ — признаки очаговых изменений миокарда; первые 7суток после любой кардиохирургической операции. | отсутствие сердцебиения и/или пульса на магистральных артериях независимо от картины ЭКГ; гипотензия(Адсист< 60 мм рт.cт.), несмотря на кардиотропную поддержку; любые показатели, для поддержания которых требуется вспомогательное кровообращение или внутриаортальная баллонная контрпульсация; необходимость в проведении сердечно-легочной реанимации. Кардиогенный шок, тампонада сердца. | ||||
| Терапия | Кардиотропная терапия: витамины группы В, С, кокарбоксилаза, рибоксин, панангин, поляризующая смесь, нитраты пролонгированного действия – кардикет, коррекция аритмии. Консультация терапевта. Контроль ЭКГ ежедневно. | То же + при острой сердечной недостаточности применение бета-миметиков – добутрекса, дофамина, глюкокортикойдов, стимуляция диуреза лазиксом, ограничение инфузии до 200-400 мл/сутки, коррекция аритмии вплоть до электрокардиостимуляции при А-V блокаде. Консультация кардиолога. При стабилизации – УЗ исследование сердца. | Инотропная поддержка + вазопрессоры, сердечно-лёгочно-церебральная реанимация. | |||||
| Система | Удовлет воритель-ная | Компенсированная недостаточность | Декомпе нсированнная недост аточность | Несостоя тельность | ||||
| Функция сосудов | гемодинамика стабильная. Клинических признаков нарушений периферической микроциркуляции нет (симптом белого пятна при надавливании менее 30 с). | АДсист. поддерживается более 80 мм рт. ст. (при удовлетворительном объеме циркулирующей крови (ОЦК) и сердечном выбросе) введением глюкокортикойдов или минимальными дозами вазопрессоров — допамин 5-7 мкг/кг мин. При осложнениях беременности – гестозе: АДдиаст. 80-90 мм рт.ст. Имеются умеренные признаки нарушений микроциркуляции: бледность (без анемии) кожных покровов, мраморность, умеренный цианоз/акроцианоз (не связанный с острой сердечной недостаточностью (ОСН) или острой дыхательной недостаточностью (ОДН)), умеренная пастозность нижних конечностей и/или отлогих мест. При артериальной гипертензии Адсист. 150-170 мм рт. ст., АДдиаст. 80-90 мм рт.ст. | Адсист. поддерживается на уровне 60—80 мм рт. ст. инфузией катехоламинов. При гестозе – АДдиаст. 90-110 мм рт.ст. Выраженные нарушения микроциркуляции – диффузный цианоз, не связанный с ОСН или ОДН. При артериальной гипертензии АДсист. > 170 мм.рт.ст. | АДсист< 60 мм рт. ст. на фоне инфузии вазопрессоров. При гестозе: АДдаст. > 110 мм рт.ст. При артериальной гипертензии Адсист.> 200 мм рт.ст. | ||||
| Терапия | Обязательно применение вазопрессоров: адреналина,норадреналина , допмина и глюкокортикойдов. При артериальной гипертензии – гипотензивная терапия (но-шпа, дибазол, магния сульфат, клофелин, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и др.) | То же + при гипотонии показана ИВЛ. При артериальной гипертензии терапия вплоть до применения нитратов. | То же | |||||
| Система | Удовлетворительная | Компенсированная недостаточность | Декомпенсированнная недостаточность | Несостоятельность |
| Функция дыхания | все (доступные для измерения) показатели функции дыхания и газового состава крови в пределах нормы. | основные показатели газового состава крови PaО2в пределах нормы пли не достигают границ, требующих ИВЛ но А. П. Зильберу , в том числе прии нгаляции О2 через носовой катетер или маску, независимо от механизмов компенсации (одышка, гемоконцентрация, тахикардия, изменения гемодинамики и микроциркуляции, изменения КЩС). Рентгенологически: отсутствие очаговых затемнений или долевая пневмония, усиление легочного рисунка. Гидроторакс менее 1000 мл. | показания к переводу на ИВЛ по А. П. Зильберу: дыхательный объем менее 5 мл/кг; частота дыханий более 35 в мин; ЖЕЛ менее 15мл/мг, объем форсированного выдоха менее 10 мл/кг; растяжимость легких—грудной клетки (комплайнс) менее 0,3мл/кПа; общее дыхательное сопротивление более 1,4 кПа/(л• с); работа дыхания более 3кгм/ мин; ДПМ/ДО более 0,6; альвеолярный шунт более 20% минутного объема крови (МОК): сила вдоха из замкнутой маски менее 2,5кПа; окклюзионное давление Р100 более 0,42 кПа; рН крови менее 7,2; РаО2 менее 60 мм рт. ст. при дыхании воздухом или менее 80 мм рт. ст. при ингаляции 100% О2; рСО2> 55 мм рт. ст.; альвеолярно-артериальное различие рО2 при ингаляции О2 в течение 10 мин более 450 мм рт. ст. Ренгенологически: двухсторонние очаговые затемнения, тотальный ателектаз одного лёгкого, гидроторакс более 1000 мл, бронхоплевральный свищ, напряжённый пневмоторакс. | pО2 <50 мм рт. ст. или рСО2>50 мм рт. ст. при ИВЛ чистым 02 и любых режимах ИВЛ |
| Терапия | Симптоматическая терапия (основного заболевания) ингаляция кислорода | Абсолютные показания к ИВЛ. Санация трахео-бронхиального дерева. Антибактериальная терапия | То же + специальные режимы ИВЛ |
| Система | Удовлетворительная | Компенсированная недостаточность | Декомпенсированнная недостаточность | Несостоятельность |
| Функция печени | размеры печени нормальные, показатели билирубина,аспаратат- и аланинаминотрансферазы(АсАТ и АлАТ) в пределах нормы, отношение АсАТ/АлАТ равно 1,0-1,3. | острое увеличение размеров печени (более чем на 2 см), билирубин 50—100ммоль/л, АлАТ 1—5ммоль/ (ч •л), АсАТ/АлАТ 0,5-1,0. | билирубин 100—300 ммоль/л (при отсутствии препятствия оттоку желчи); повышение билирубина более 20 ммоль/л в 1сут; АлАТ>5 ммоль/(ч—л), умеренные проявления печеночной энцефалопатии и гепатоассоциированного геморрагического диатеза, увеличение размеров печени более чем на 3 см в 1 сут. | билирубин более 300 ммоль/л (при отсутствии препятствия оттоку желчи); АлАТ> 10 ммоль/(ч—л): повышение билирубина более 50 ммоль/л в 1 сут, печеночная кома, кровотечение, вызванное гепатоассоциированной патологией гемостаза. ПТИ <50%. |
| Терапия | Гепатопротекторы: эссенциале, липостабил, витамины группы В, С, Е, викасол, дицинон, глюкозо-калиевые смеси, лактулоза, карсил, гептрал, липоевая кислота, глутаминовая кислота, ингибиторы протеаз, глюкокортикойды, актовегин. | То же + заместительная терапия (плазма, альбумин, гемотрансфузия, аминокислотные смеси) Показан плазмаферез. Антибактериальаня терапия. Иммуноглобулины. | То же + ИВЛ |
| Система | Удовлетворительная | Компенсированная недостаточность | Декомпенсированнная недостаточность | Несостоятельность |
| Функция почек | показатели минутного (почасового, суточного) диуреза, электролитов, мочевины, креатинина крови, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции в пределах нормы. | лабораторные и функциональные показатели почек на фоне диуретической терапии в пределах нормы или не превышают следующие пределы: диурез не менее 500мл/сут; мочевина не более 15 ммоль/л; креатинин не более 0,300 ммоль/л; Калий не более 4,5 ммоль/л. | диурез 200—500 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500—1000мг/сут), мочевина 15—30 ммоль/л; креатинин 0,300—0,800 ммоль/л; Калий 4,5—6,5 ммоль/л. | диурез< 200мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500— 1000мг/сут), мочевина более 30 ммоль/л: прирост мочевины более 5 ммоль/л в 1сут;креатинин более 0,800 ммоль/л; Калий> 6,5 ммоль/л; удельный вес мочи менее 1010 независимо от диуреза на фоне стабильно повышенной или увеличивающейся концентрации уремических эндотоксинов; прогрессирующие признаки уремии. |
| Терапия | Ликвидация преренальных причин олигурии, стимуляция диуреза лазиксом до 200-500 мг/сутки | Ограничение инфузии до 600 мл. Показана ультрафильтрация или гемодиализ | То же |
| Система | Удовлетворитель-ная | Компенсированная недостаточность | Декомпенсированнная недостаточность | Несостоятельность |
| Функция поджелудочной железы | отсутствие клинических и лабораторных признаков патологического процесса в поджелудочной железе. Показатели амилазы и глюкозы крови и мочи в пределах нормы. | клинические или УЗИ-признаки острого панкреатита (не панкреонекроза) при нормальных показателях амилазы крови и мочи. Наличие секреторной недостаточности поджелудочной железы, компенсируемой приемом ферментативных препаратов. Наличие внутрисекреторной недостаточности, компенсируемой диетой, приемом антидиабетических препаратов или инсулином. | наличие гиперамилаземии или гиперамилазурии на фоне клинических или УЗИ-признаков острого панкреатита или очагового панкреонекроза. Наличие декомпенсированного инсулинзависимого сахарного диабета. Наличие сформированного или формирующегося панкреатического свища с отделяемым до 500 мл/сут. | наличие тотального геморрагического или жирового панкреонекроза вне зависимости от амилаземии или амилазурии. Состояние после панкреатэктомии (пожизненно). Наличие сформированного панкреатического свища с оделяемым более 500 мл/сут или несформированного панкреатического свища. |
| Терапия | Панкреатин, фестал, карсил, диета | То же + ингибиторы протеаз. Антибактериальная терапия. Инсулинотерапия. | То же + сандостатин. Показан плазмаферез Хирургическая коррекция |
| Система | Удовлетворительная | Компенсированная недостаточность | Декомпенсированнная недостаточность | Несостоятельность |
| Функция ЖКТ | отсутствие каких-либо заболеваний, травм, операций на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и проявлений их последствий. | наличие диареи с частотой стула до 4 раз в сутки без водно-электролитных нарушений; 1-е сутки после операций на органах брюшной полости без вскрытия просвета полых органов, исключая аппендэктомию; состояние после операций с вскрытием просвета полых органов после восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. | наличие диареи или рвоты более 4 раз в сутки или менее, но на фоне обусловленных ими водно-электролитных нарушений; наличие отделяемого по желудочному зонду более 1000 мл/сут; состояние после операций на органах брюшной полости до восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (появления перистальтики); наличие инфекционного или воспалительного заболевания ЖКТ с лихорадкой и/или воспалительными изменениями со стороны крови. | наличие кровоточащих острых язв или эрозий ЖКТ: наличие тон-кокишечного свища; наличие несформированного толстокишечного свища; 1-е сутки после операций на органах брюшной полости с вскрытием просвета полых органов; наличие перитонита или внутрибрюшного абсцесса вследствие ренения или перфорации ЖКТ; наличие несостоятельности любого шва или анастомоза полых органов; наличие бактериологически подтвержденной бактериемии, этиологически связанной с патологией ЖКТ. |
| Терапия | Инфузионная терпаия кристаллойдов, глюкозы, аминокислоты. Возможно зондовое питание. Антибактериальная терапия | Инфузионная терапия соответственно потерям и водно-электролитным нарушениям, стимуляция моторики ЖКТ (прозерин, клизма, электростимуляция, эпидуральная блокада). Антибактериальная терапия (цефалоспорины+аминогликозиды). Зондовое питание | Гемостатическая терапия: Н2- блокаторы(гистодил, зантак, квамател в/в и энтерально), омепразон, м-холиноблокаторы (атропин, платифиллин), альмагель, де-нол. Заместительная терапия (плазма, гемотрансфузия). Инфузионная терапия соотвественно потерям. Антибактриальаня терапия – цефалоспорины 2-3 пок.+ аминогликозиды+ метронидазол. Деконтаминация ЖКТ. Эпидуральная блокада. Ингибиторы протеаз . При перитоните –плазмаферез. |
| Система | Удовлетворитель-ная | Компенсированная недостаточность | Декомпенсированнная недостаточность | Несостоятельность |
| Функция гемостаза | нет клинических и лабораторных признаков ДВС-синдрома. Количество тромбоцитов более 150*109, фибриноген более 2 г/л, этаноловый тест отрицательный или слабовыраженный, ПТИ более 80%, фибринолиз не активирован. время свёртывания 5-10 мин. | гипер-или гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома или гемодилюционная коагулопатия при отклонении любого из параметров гемостазиограммы по модулю в пределах 20—50% от границ нормы, но без тромботических или геморрагических клинических проявлений. Количество тромбоцитов 100-150*109, фибриноген 1,5-2 г/л, положительные тесты паракоагуляции: этаноловый, протаминсульфатный, ортофенонтролиновый, ПТИ 50-80%, активация фибринолиза | отклонение любого из параметров гемостазиограммы более чем на 50% от нормы или наличие тромботических или геморрагических проявлений, связанных с патологией системы гемостаза. Количество тромбоцитов менее 100*109, фибриноген менее 1,5 г/л, ПТИ менее 50%, время свертывания более 10 мин, резко положительные тесты паракоагуляции, активация фибринолиза. | Наличие коагулопатического кровотечения. Кровь не сворачивается. Количество тромбоцитов менее 50*109. |
| Терапия | Лечение основного заболевания. Допустима инфузия плазмы | Заместительная терапия: плазма, гемотрансфузия, концентраты (тромбоцитарная масса, криопреципитат) Ингибиторы протеаз. Хирургическая остановка кровотечения | То же + ИВЛ |
| Система | Удовлетворитель-ная | Компенсированная недостаточность | Декомпенсированнная недостаточность | Несостоятельность |
| Воспалительная реакция | Отсутствие гнойно-септических очагов. Температура тела менее 380. Лейкоцитоз 4-12*109 без палочкоядерного нейтрофильного сдвига и лимфопении. | Наличие одиночного гнойного очага без системного воспалительного ответа. Лекоцитоз 4-12*109 палочкоядерные нейтрофилы 4-10% без лимфопении. Однократный подъем температуры более 380. | системный воспалительный ответ при любом количестве и локализации гнойных очагов. Лейкоцитоз более 12 или менее 4*109, наличие незрелых форм > 10%, лимфопения, температура более 380 или менее 360, одышка более 20 в мин, тахикардия более 90 уд. в мин. Сепсис. | клиника септического шока: АДсист < 80 мм рт.ст., необходимость применения вазопрессоров. |
| Терапия | Ликвидация очага инфекции. Антибактериальаня терапия : цефалоспорины 2 пок.+ аминогликозиды, цефалоспорины 3 пок. | То же + плазма, иммуноглобулины, метронидазол. Ингибиторы протеаз. Возможен перевод на ИВЛ. Гепарин, фраксипарин. НСПВС (аспирин) | То же + вазопрессоры (допмин, адреналин,норадреналин) + инфузионная терапия. Не менее 2-х антибиотиков – цефалоспорины 3 пок+ аминогликозиды + метронидазол. Карбопинемы (тиенам, меронем) Притивогрибковые средства (дифлюкан). Абсолютно показана ИВЛ |
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ ПО ШКАЛЕ ГЛАЗГО
| Признак | Баллы |
| Открывание глаз | |
| Произвольное | 4 |
| На обращенную речь | 3 |
| На болевой раздражитель | 2 |
| Отсутствует | 1 |
| Словесный ответ | |
| Ориентированная полная | 5 |
| Спутанная речь | 4 |
| Непонятные слова | 3 |
| Нечленораздельные звуки | 2 |
| Речь отсутствует | 1 |
| Двигательная реакция | |
| Выполняет команды | 6 |
| Целенаправленная на боль | 5 |
| Нецеленаправленная на боль | 4 |
| Тоническое сгибание на боль | 3 |
| Тоническое разгибание на боль | 2 |
| Отсутствует | 1 |
| Сумма баллов | Традиционные термины |
| 15 | ясное сознание |
| 13-14 | оглушение |
| 9-12 | сопор |
| 4-8 | кома |
| 3 | глубокая кома или смерть мозга |