Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии

К.М. Лебединский

1. Гемодинамические эффекты препаратов и методик анестезии

1.1. Ингаляционные анестетики

Наиболее яркий гемодинамический эффект галогенсодержащих анестетиков — снижение АД. В условиях нормоволемии снижение САД примерно на 25% при F1 1 МАК характерно для галотана [545, 813], энфлурана [387] и изофлурана [1457], в том числе и у детей [1086].

Такой результат объясняется как снижением производительности сердца за счет прямой депрессии сократимости, так и падением тонуса сосудов [1 168]; обнаруженное в эксперименте и клинике влияние анестетиков на состояние водителя ритма и проводящей системы [243, 823, 1035, 1206, 1261], по-видимому, в отсутствие нарушений ритма не играет непосредственной роли в развитии гемодинамических эффектов [1200, 1262]. Два механизма, однако, выражены у разных препаратов данной группы в разной пропорции: для галотана и особенно энфлурана ведущим механизмом признается падение МОК [545, 1457], для изофлурана основная роль отводится снижению ОПСС [274, 759, 1060, 1457], а дезфлуран дает на фоне снижения ОПСС даже рост МОК [1643]. В эксперименте показано, что резкая вазодилатация и гиперкапния при высоких (около 2 МАК) F1 изофлурана также возвращают МОК на исходный уровень. Интересно, что у пожилых больных ингаляция изофлурана вызывает большее снижение АД за счет содружественного падения МОК, тогда как у молодых лиц более заметным оказывается депрессивное действие галотана [1029]. Показано, что изофлуран, в противоположность галотану, увеличивает кровоснабжение трансплантата при энтероэзофагопластике [797]; препарат не влияет на легочную гипертензию, вызванную альвеолярной гиперкапнией [1594]. Вазодилататорная активность энфлурана, как и его кардиодепрессивный эффект, превосходит таковую галотана [387]. Новейший из препаратов данной группы — севофлуран, обеспечивающий более быстрое постнаркозное восстановление активности ЦНС, чем пропофол [404], в эксперименте снижал МОК в меньшей степени, чем галотан [683], тогда как клинические оценки, в частности, у детей, оказались противоречивыми [556, 650, 710. 765, 839, 1091]. По влиянию на ОЛСС севофлуран, по-видимому, не отличается от изофлурана [1586].

С точки зрения механической эффективности сердца соотношение кардио- и вазотропного эффектов изофлурана оказывается более выгодным, чем у галотана: последний угнетает сократимость в большей степени, чем увеличивает эластичность артерий, тогда как у изофлурана эти эффекты выражены пропорционально и, таким образом, вентрикулоартериальное сопряжение не страдает [841].

Описано несколько механизмов перечисленных явлений. Показано, что галотан, энфлуран и изофлуран в близкой степени снижают медленный входящий ток Са2+ [350, 351, 974, 975]. В то же время глубина депрессии миокарда, хорошо коррелируя с концентрацией свободного Са2+ саркоплазме кардиомиоцитов, плохо соотносится с уровнем подавления медленного тока, что указывает на наличие альтернативных механизмов. Одним их них является нарушение накопления Са2+ саркоплазматическим ретикулумом, продемонстрированное в экспериментах на изолированных мышечных волокнах [373, 1477, 1478, 1480, 1616] и пузырьках ретикулума [329, 330], и связанное, вероятно, с подавлением АТФ-азной активности последнего [983]. Градация выраженности этого эффекта выглядит как галотан = энфлуран > изофлуран [373, 509, 967]. Этот феномен — облегчение освобождения Са2+ и угнетение его обратного захвата, приводящие к дефициту Са2+ для запуска последующего мышечного сокращения — вероятно, лежит в основе начального быстропреходящего роста сократимости [973] и, возможно, имеет отношение ктриггерной роли галогенсодержащих препаратов в развитии злокачественной гипертермии [588, 621].

Альтернативным механизмом влияния галогенсодержащих препаратов на миокард является угнетение активности сократительных белков [247], опосредованное, вероятно, через Са2+-зависимое образование актомиозинового комплекса. Этот эффект доказан [891 , 1477, 1478, 1479] падением отношения [Са2+]/напряжение в изолированных миофибриллах при фиксированной [Са2+]. Другие свидетельства — снижение всеми галогенсодержащими анестетиками динамической жесткости миофибрилл при Са2+-индуцированной контрактуре [1376] и угнетение галотаном миозиновой АТФ-азной активности [1033, 1135]. Интересно, что галотану и изофлурану присуще протекторное действие при ишемии миокарда [331, 450, 607, 642, 1152], непосредственно вытекающее из угнетения сократимости. Изофлуран повышает толерантность к ишемии, вызванной электростимуляцией предсердий с высокой частотой у больных ИБС [1504]. Галогенопроизводные считаются также оптимальным (безопасным с точки зрения развития ишемии) дополнением к опиоидной анестезии в тех случаях, когда она сама по себе не может обеспечить удовлетворительное управление гемодинамикой [256, 724, 1041, 1133] (противоположное мнение и опасения — [1009, 1303]).

Вазодилататорный эффект галогенсодержащих анестетиков в невысоких концентрациях характеризуется существенной зависимостью от дозы (F1) и регионарных особенностей сосудистого русла, тогда как глубокая анестезия вызывает резкое генерализованное расширение артериол и венул [960]. В экспериментах на изолированных полосках артериальной стенки галогенсодержащие препараты демонстрируют дозисзависимое угнетение сократительных ответов на химические стимулы [325, 1080, 1426]. Этот эффект связывают с вмешательством в процессы синтеза, освобождения и транспорта оксида азота NO [1391]: показано усиление изофлураном легочной вазодилатации в ответ на введение донатора NO SIN-1 и подавление ответа ОЛСС на нитропруссид и брадикинин [622]. С другой стороны, на возможное участие адренергических механизмов указывает исчезновение вазодилатирующего эффекта изофлурана на фоне бета-блокады в эксперименте [1182]. Получены также свидетельства в пользу Са2+*-опосредованного механизма релаксации, аналогичного таковому в миокарде [1482]. Градация выраженности вазодилатирующего эффекта выглядит как изофлуран > энфлуран > галотан [960]. Более мощная вазодилатация на фоне ингаляции изофлурана по сравнению с галотаном показана у пациентов с искусственным сердцем «Jarvick-7» в режиме МОК = const [1290]. В то же время изофлуран слабее, чем энфлуран, угнетает механизм гипоксической легочной вазоконстрикции [1399]. Использование ПДКВ на фоне ингйляции изофлурана может приводить к критическому падению гемодинамики за счет сочетания симпато-адреналовой депрессии и нарастания активности ангиотензина II [232].

Важная роль Са2+-опосредованных механизмов иллюстрируется быстрым купирующим действием хлорида кальция на циркуляторную депрессию, вызванную галотаном [506]: возможно, резкое падение ОПСС при введении NaHCO, на фоне ингаляции галотана также объясняется снижением ионизированой фракции Са2+ за счет алкалоза [826]. Очевидно, различия между препаратами касаются не только мощности, но и механизмов вазодипататорного эффекта (или доли участия каждого из них в конечном результате): так, показана большая зависимость от нейрогенного симпатического тонуса вазодилатации, вызванной дезфлураном, нежели изофлураном [1485]).

Давно отмечено, что быстрое увеличение F1 галогенсодержащих анестетиков вызывает транзиторную гипердинамию симпато-адреналового типа [198, 248], прямо противоположную характеристическим эффектам препаратов. Это явление связывают с раздражением дыхательных путей [1501].

Закись азота даже в концентрации 1,5 МАК (достижимой в условиях гипербарии) не оказывает существенного влияния на МОК и тонус сосудов [1627]. В экспериментах in vitro N2O демонстрирует прямую депрессию миокарда [1481], однако in vivo и в клинике обусловленная ею симпатическая активация компенсирует этот эффект [466, 767] (противоположное мнение — [184, 548]: авторы работы [1086] отрицают развитие симпатической стимуляции у детей). В сочетании сопиоидами ингаляция закиси азота вызывает уже бесспорную депрессию сократимости в клинике и эксперименте, приводя к падению ударного и минутного объемов, АД и росту ОПСС [295, 955, 1057, 1464, 1465]. (Предложено неожиданное объяснение: депрессию вызывает не N2O, а снижение F1O2 [1041]!). Важным эффектом N2O является увеличение ОЛСС, не ведущее, впрочем, к росту ДЛА при исходной легочной гипертензии [745]. В то же время в хирургии врожденных пороков сердца у детей N2O считают безопасным дополнением к опиоидам [467].

Градация выраженности депрессии миокарда in vitro представляется как галотан > энфлуран > изофлуран >> N2O [1481] или энфлуран > галотан > изофлуран >> N2O [387]. В условиях интактного организма падение АД по механизму барорецепторного рефлекса (рецепторы sinus caroficus -> n. glossopharyngeus -> интегративный центр nucleus posterior n. glossopharyngei -> симпатические эфференты) вызывает увеличение ЧСС, сократимости миокарда, тонуса артериол и венул [103, 694, 699, 737, 1274, 1405]. Галогенсодержащие анестетики угнетают реакцию ЧСС на гипотензию [533, 887, 1072]; в наименьшей степени это присуще изофлурану, что отчасти объясняет относительную стабильность МОК на фоне вызываемого препаратом резкого снижения ОПСС [887]. Среди доказанных механизмов угнетения барорефлекса — снижение афферентной импульсации рецепторов [1344] и депрессия центральных интегративных механизмов с подавлением вегетативных эфферентных потоков, в наибольшей степени свойственная галотану [284, 1345]. Если компенсаторная тахикардия все же развивается, добавка опиоидов способна ее устранить [297, 384]. В качестве перспективного ингаляционного анестетика изучается ксенон, инертный газ. взаимодействующий, тем не менее, с многими биохимическими системами — липидами клеточной мембраны, миоглобином [1051], кальциевым насосом синаптических мембран [603]. Существенно не влияя в целом на системную гемодинамику [28, 29, 346, 855, 900, 972], ксенон может увеличивать мозговой кровоток [970]. Сравнения с N2O продемонстрировали больший аналгетический потенциал Хе [29, 346, 900], и сегодня газ, широкое применение которого сдерживает лишь его цена [855, 971, 972], считают оптимальным для низкопоточной анестезии будущего [29].

Ингаляционные анестетики, вышедшие сегодня из употребления, принципиально не отличались по гемодинамическому эффекту от современных препаратов. Неясно, к какой стадии эфирного наркоза относятся экспериментальные данные A. Blalock (1927), наблюдавшего на фоне ингаляции рост МОК у собак [326], однако более поздние клинические результаты демонстрируют стабильное снижение производительности сердца после короткого периода подъема МОК, совпадающего с фазой возбуждения [198, 151, 200, 206, 300, 544, 587, 677, 809, 817, 896], в основе этих явлений также лежит депрессия миокарда, выявленная в эксперименте еще и 40-е гг. [365]. Примерно так же различаются данные по циклопропану: ранние работы показывали рост сердечного выброса у собак [360, 1270], тогда как позднее в клинике выявилось падение МОК в сочетании с ростом системного сосудистого сопротивления [68, 544, 559, 816, 939, 1300]. Аналогичная картина наблюдается и при наркозе флуроксеном [544], трихлорэтиленом и метоксифлураном [198]. Описанные эффекты ингаляционных анестетиков суммированы в табл. 11. Если авторы цитируемых работ учитывали достоверность выявленных сдвигов, то в таблицу отбирались только статистически достоверные. Когда данные источников оказывались противоречивыми или относились к различным клиническим ситуациям, фиксировались все описанные варианты.

Таблица 11 ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Препарат Параметры кровообращения
УОК ЧСС МОК ОПСС ОЛСС ЦВД ДЗЛА АД ДЛА БР
Эфир1 уменьш. уменьш. увелич. увелич. увелич. уменьш. увелич.
Закись азота2 -/уменьш. -/уменьш. увелич. уменьш.
Галотан3 уменьш. увелич./уменьш. уменьш. уменьш. уменьш. уменьш. уменьш.
Энфлуран4 уменьш. уменьш. уменьш. уменьш. уменьш. уменьш.
Изофлуран5 уменьш. увелич./уменьш. уменьш. уменьш. уменьш. уменьш. -/уменьш.
Дезфлуран6 увелич./уменьш. -/увелич. увелич./уменьш. уменьш. увелич. увелич. уменьш. уменьш.
Севофлуран7 -/увелич. увелич./уменьш. -/уменьш. уменьш. уменьш.
Ксенон8
Циклопропан9 -/уменьш. уменьш. уменьш. увелич. -/увелич. увелич./уменьш.
Трихлорэтилен10 уменьш. увелич. уменьш. увелич. увелич. уменьш.
Метоксифлуран11 уменьш. увелич. увелич./уменьш. -/уменьш. увелич.

 

Использованные источники:
1 — [151, 198, 200, 206, 300, 587, 809, 817, 896, 1272]
2 — [30, 151, 184, 548, 745, 767, 1627]
3 — [30, 68, 198, 274, 284, 372, 503, 510, 533, 545, 556, 718, 813, 960, 984, 1086, 1168, 1201, 1272, 1290, 1380, 1458, 1503, 1564, 1597]
4 — [372, 387, 388, 503, 533, 960, 1168, 1266, 1458, 1503]
5 — [274, 248, 356, 670, 841, 960, 982, 984, 1072, 1086, 1168, 1290, 1397, 1457, 1503, 1594]
6 — [248, 451, 1600, 1601]
7 — [556, 650, 710, 982]
8 — [28, 29, 58, 346, 900, 970, 971, 972]
9 — [68, 560, 816, 939]
10 — [198]
11 — [198].

1.2. Неингаляционные гипнотики

Доминирующим эффектом барбитуратов считается венодилатация, приводящая к депонированию крови [541]; ее связывают с уменьшением так называемого симпатического эфферентного потока из ЦНС [1134, 1396] (показано, однако, умеренное нарастание ЦВД после введения тиопентала [920]). Депрессия миокарда, хотя и продемонстрирована in vitro при клинических концентрациях тиопентала [636], все же менее характерна, чем для галогенсодержащих анестетиков [602] и не опосредуется нарушением накопления Са2+ саркоплазматическим ретикулумом [328]. Снижение СИ все же происходит, несмотря на увеличение ЧСС из-за слабовыраженной депрессии барорефлекторного механизма: тахикардия более свойственна метогекситалу, чем тиопенталу [598]. Рост MVO2 не приводит, однако, к сдвигу avDO2 при условии нормотензии, т.к. из-за падения сопротивления пропорционально нарастает коронарный кровоток [864]. Малый вклад венозного тонуса в ОПСС приводит к тому, что последнее на фоне действия барбитуратов меняется обычно незначительно; его падение было наглядным у больных с искусственным сердцем «Jarvick-7» в режиме МОК = const [1289] и на фоне непульсирующего ИК [339].

Гипотензия после введения барбитуратов более характерна для гипертоников — как леченных, так и нелеченных [1209]; тяжелую гипотензию может спровоцировать фоновая бета-адренергическая блокада. Редкая причина гипотензии — прямое освобождение гистамина тиобарбитуратами [756]; известное действие может оказывать также снижение тиопентапом плазменного уровня кортизола [599]. В целом же отношение к депрессивным эффектам барбитуратов стало сегодня более спокойным; доказательством тому служит анестезия высокими дозами тиопентала (75 мг х кг-1), протекающая без грубых циркуляторных расстройств [1523].

Изолированное применение бензодиазепинов обычно приводит к малозаметным гемодинамическим эффектам, среди которых преобладает дозисзависимая тенденция к артериальной гипотензии [152, 1486], связанная, главным образом, со снижением ОПСС. Дозисзависимость гипотензивного эффекта характеризуется феноменом плато: по достижении плазменных концентраций диазепама и мидазолама 900 мкг х л-1 и 100 мкг х л-1 соответственно, дальнейшего падения САД не происходит [1486]. Относительную стабильность объясняют сохранностью гемодинамических рефлексов [1256] (на фоне вегетативной блокады диазепамдает выраженную вазодилатацию [459]), хотя представлены доказательства некоторой депрессии барорефлекса как диазепамом, так и мидазоламом [1002]. Интересно, что у пациентов с повышенным КДДЛЖ диазепам и мидазолам вызывают нитратоподобный эффект, снижая КДДЛЖ и увеличивая МОК [458, 1260]. Будучи «чистыми» гипнотиками, бензодиазепины не угнетают ноцицептивные гемодинамические реакции [1316], хотя и снижают непосредственно плазменные уровни катехоламинов [1002].

При использовании диазепама МОК обычно не меняется, динамика ОПСС непостоянна, а САД демонстрирует слабую тенденцию к снижению; характерно некоторое урежение ЧСС [459, 511, 796, 1196, 1236, 1315, 1316].

Наиболее выраженную гипотензию, обусловленную снижением как ОПСС, так и МОК, вызывает мидазопам; изменения ЧСС непостоянны [898, 919, 920, 1004, 1098, 1316]. Хотя в эксперименте клинические концентрации препарата не угнетают сократимость [636], мидазолам дает наиболее значимое снижение инотропизма по показателю dP/dtmax [1316]. Препарат ослабляет циркуляторный ответ на рост кислородного запроса [707]. В то же время, пропорционально снижая коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде, мидазолам считается безопасным даже у пациентов с ИБС [840, 1004] или тяжелым аортальным стенозом [473]. Ожидаемую интактность инотропного статуса иллюстрирует применение мидазолама для премедикации перед TEE [218].

Лоразепам занимает промежуточное положение: он в наибольшей степени снижает ОПСС, но компенсаторное увеличение МОК сглаживает тенденцию к гипотензии; ЧСС меняется мало [1297, 1336].

Антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил (анексат) почти не проявляет гемодинамических эффектов — независимо от препарата, действие которого подвергается реверсии [532, 637, 1591]. У больных ИБС отмечены, однако, подъем АД и КДДЛЖ на фоне стабильных ЧСС, МОК и MVO2 [1005]. Флумазенил не повышает уровень плазменных катехоламинов, хотя и ускоряет его подъем в ответ на стрессовый стимул [532, 1003, 1617].

Гемодинамическая стабильность считается одним из главных преимуществ этомидата [27, 374, 442, 468, 661, 663, 730, 842, 863, 942]. Не только стандартные [661], но и сравнительно высокие [468] дозы препарата не влияют существенно на СИ, ОПСС и САД, хотя in vitro доказан дозисзависимый отрицательный инотропный эффект [636]. Отмечается лишь небольшое увеличение ЧСС и снижение ОЛСС (авторы работы [1202] отметили также снижение МОК и подъем ОПСС, а на фоне ИК в непульсирующем режиме ОПСС снизилось в среднем на 28% [339]). Такая стабильность отмечена как у здоровых лиц, так и у пациентов с ИБС [663] и пороками сердца; в последнем случае на фоне легочной гипертензии ОЛСС возрастает, а ОПСС снижается [442, 663, 942]. Этомидат вызывает пропорциональное снижение коронарного кровотока и MVO2 приводящее к значимому росту SO2 крови коронарного синуса: таким образом, соотношение MDO2/MVO2 увеличивается [863, 912]. Эти особенности сделали этомидат одним из наиболее популярных препаратов кардиоанестезиологии. Как типичный гипнотик, он не предотвращает реакций гемодинамики на интубацию трахеи [645, 1098].

Наиболее неблагоприятный эффект этомидата — подавление синтеза кортизола из-за обратимой дозисзависимой блокады 1 1 бета-гидроксилазы [599, 1580], проявляющееся в условиях клиники лишь при использовании препарата в виде продленных инфузий [921]. Поскольку механизм связан с нарушением ресинтеза аскорбиновой кислоты, ее введение нормализует уровень кортизола [226, 341, 342, 907]. Сообщено также о нефротоксическом эффекте пропиленгликоля, входящего в состав препарата [938]. Сравнительно новый гипнотик пропофол вызывает выраженную циркуляторную депрессию, обусловленную снижением как МОК, так и тонуса сосудов [374, 426, 433, 434, 534, 686, 844, 1239, 1289, 1372, 1552]. (В эксперименте клинические концентрации пропофола не угнетали сократимость [636], а авторы работы [1202] даже наблюдали в клинике рост МОК. Феномен увеличения МОК и падения ОПСС описан как транзиторная начальная реакция на введение препарата, с последующим падением МОК и возвратом ОПСС к исходному [565].) Эффект падения МОК блокируется ионами Са2+ [1534]. По способности снижать ОПСС препарат заметно превосходит тиопентал [686, 1066, 1289, 1576]. В результате наступает выраженное (на 25-40%) падение показателей АД, представляющее наиболее характерную черту гемодинамического профиля препарата [426, 433, 434, 534, 686, 912, 1552]; эффекты дозисзависимы, и седативный темп инфузий значимо не влияет на МОК и DO2 [1112]. Данные о влиянии препарата на ФВ и, следовательно, возможности его использования у пациентов с кардиогенным синдромом малого выброса, противоречивы [290, 1372]. У больных с пороками сердца пропофол снижает ДЛА и ДЗЛА [245]. При этом ЧСС меняется разнонаправленно [223, 245, 433,686, 912, 1163, 1571]; получены да нны сотом, что пpепарат не столько угнетает барорефлекс, сколько переустанавливает уровень его входных параметров [479]. Продленная инфузия пропофола пропорционально снижает как MDO2 так и MVO2 [912, 1452]. Пропофол не предотвращает гемодинамических реакций на ноцицептивные стимулы; несмотря на свойственное препарату подавление глоточных и гортанных рефлексов, интубация трахеи за счет подъема ОПСС обычно возвращает АД на исходный уровень [1163, 1552]. Сглаженным гемодинамическим профилем характеризуются комбинации пропофола с этомидатом [20] и 5-(+)-кетамином [217, 476].

Внедрение новейшего гипнотика эльтанолона (5бета-прегнанолон, корелтан) [734] можно считать реваншем стероидов. По клиническим свойствам препарат весьма схож с пропофолом, отличаясь от него более медленной индукцией, заметным урежением ЧСС и менее резким влиянием на АД [1347, 1634]. Депрессия сократимости и снижение МОК эльтанолоном более выражены, чем при использовании пропофола, этомидата и даже тиопентала [1506, 1634], тогда как ОПСС он, в отличие от пропофола, заметно не меняет.

Гемодинамические эффекты гипнотиков представлены в табл. 12. Она составлена по тем же правилам, что и табл. 11.

Таблица 12. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НЕИНГАЛЯЦИОННЫХ ГИПНОТИКОВ И ИХ АНТАГОНИСТОВ

 

Препарат Параметры кровообращения
УОК ЧСС МОК ОПСС ОЛСС ЦВД ДЗЛА АД ДЛА БР
Тиопентал-натрий1 уменьш. увелич./уменьш. -/уменьш. -/уменьш. увелич. -/уменьш. уменьш. -/уменьш.
Метогекситал2 увелич. увелич./уменьш. -/уменьш. уменьш. -/уменьш.
Диазепам3 -/увелич. -/уменьш. увелич./уменьш. увелич./уменьш. -/уменьш. уменьш. -/уменьш. уменьш.
Мидазолам4 -/уменьш. увелич./уменьш. увелич./уменьш. -/уменьш. уменьш. -/уменьш. уменьш. уменьш. уменьш. уменьш.
Флумaзeнил5 увелич. увелич. увелич.
Этомидат6 -/уменьш. -/увелич. -/уменьш. увелич./уменьш. увелич./уменьш. -/уменьш.
Пропофол7 -/уменьш. увелич./уменьш. увелич./уменьш. -/уменьш. уменьш. уменьш. -/уменьш. -/уменьш.
Эльтанолон8 уменьш. увелич. уменьш. уменьш.
Дроперидол9 уменьш. уменьш.

 

1 — [50, 65, 73, 116, 195, 406, 436, 578, 599, 687, 730, 920, 1081, 1121, 1202, 1263, 1289, 1453, 1523, 1576]
2 — [730, 1202, 1357]
3 — [458, 459, 511, 796, 840, 1002, 1018, 1196, 1236, 1315, 1316, 1486]
4 — [670, 840, 920, 1002, 1004, 1036, 1260, 1486, 1644]
5 — [532, 637, 1005]
6 — [27, 339, 374, 442, 468, 661, 663, 730, 842, 863, 942, 1016, 1164, 1202]
7 — [125, 126, 356, 374, 406, 426, 433, 565, 686, 844, 997, 1016, 1081, 1121, 1172, 1202, 1289, 1347, 1357, 1534, 1543, 1552, 1576, 1644]
8 — [1347, 1506]
9 — [50, 662, 801, 802, 1048, 1431, 1648].

1.3. Неингаляционные анестетики и аналгетики

Кетамин отличается уникальным дозис-независимым стимулирующим гемодинамическим эффектом, проявляющимся и у взрослых, и у детей [50, 59, 71, 187, 812, 1329, 1537]. Препарат увеличивает системное и легочное сосудистое сопротивление, дает заметную тахикардию, которая, несмотря на нередкое снижение УОК, увеличивает производительность сердца [1, 8, 62, 107, 225, 1118, 1257, 1541, 1542, 1574, 1607]. Характеристики сократимости (в частности, dP/dtmax) в клинике обычно не меняются, хотя in vitro прямое кардиодепрессивное действие кетамина было показано еще в начале 70-х гг. на различных моделях [405, 1048, 1548, 1551] (это, впрочем, не мешает некоторым авторам использовать кетамин в качестве средства инотропной поддержки [1158]). Депрессия гемодинамики с падением МОК и АД отмечалась при введении кетамина на фоне ингаляции галотана или энфлурана [314] и у пациентов в критическом состоянии [1596]. Интересно, что повторные дозы препарата приводят к менее выраженным или даже инверсным эффектам [420, 1324]. Изменения гемодинамики после его введения оказались сходными у здоровых лиц и пациентов с сердечной недостаточностью различной степени [662, 1259, 1425, 1439]. У больных с врожденными пороками сердца использование кетамина не приводит к изменению направления или объема шунтирования [1068] и не влечет изменений кислородного режима [675]. На фоне исходно повышенного ДЛА кетамин увеличивает ОЛСС в большей степени, чем ОПСС [305, 566, 741, 1068, 1425]; в то же время авторы работы [741 ] отрицают проявления легочной вазоконстрикции у детей.

Механизмы стимулирующего эффекта кетамина не вполне ясны, но есть основания предполагать их в большей степени центральную, нежели периферическую природу [420, 574, 795, 1531, 1532, 1631]. Так, прямое действие препарата вызывает немедленный ответ адренергических нейронов ЦНС [794, 1666] с соответствующими реакциями гемодинамики: этот ответ может специфически блокироваться барбитуратами, бензодиазепинами или бутирофенонами [264, 7945, 795, 1666]. Таким образом, рост центральной симпатической импульсации представляется более важным, чем угнетение барорефлекса [526, 1400] и стимулирующее влияние препарата на адренергические нейроны периферии [749, 1100, 1313].

Для сглаживания гемодинамических эффектов кетамина используют альфа и бета-адреноблокаторы [489], различные вазодилататоры [489, 1255], клофелин [18, 70, 183], сочетание с пропанидидом [5, 201], пропофолом [217, 476], опиатами [72], бензодиазепинами и постоянную инфузию препарата [716].

Гемодинамические эффекты в три раза более активного S-(+)-кетамина почти идентичны таковым обычного рацемического препарата [216, 347]. Свойства кардиодепрессанта и коронародилататора продемонстрировал в эксперименте уходящий из практики препарат пропанидид [13, 34, 65, 730, 1164]. Умеренная гемодинамическая депрессия, вызванная анестетиками и гипнотиками, может резко усиливаться различными синергистами, в частности, лидокаином [1140], новокаинамидом и верапамилом [1141, 1142, 1143].

Для опиатных аналгетиков в целом типична гемодинамическая стабильность, возрастающая в эволюционном ряду препаратов: морфин <фентанил<суфентанил<ремифентанил [16, 490, 693, 916, 964, 1056, 1098, 1348, 1438]. Однако нередки и гемодинамические сдвиги различной направленности; механизмы подавляющего большинства гемодинамических реакций, связанных с использованием опиоидов, опосредованы через «вторичные» медиаторы, главным образом катехоламины и гистамин [261, 564, 586, 1436]. Для морфина — препарата с наиболее выраженным действием на кровообращение, подробно изученным еще в начале 30-х гг. [1334] — важное значение придается скорости внутривенного введения: выдерживание темпа, не превышающего 0,1-0,2 мг x кг x мин-1, обычно исключает гемодинамические сдвиги как у здоровых, так и у пациентов с сердечнососудистой патологией [909, 964]. При введении морфина выброс катехоламинов и прямое освобождение гистамина протекают параллельно [564, 586]. В эксперименте увеличение СИ связывают с инотропным эффектом катехоламинов [1563], тогда как в клинике рост ударного объема и МОК приписывают значимому, хотя и кратковременному, падению ОПСС из-за освобождения гистамина [964, 1058]. Показана дозис-зависимость увеличения плазменных уровней катехоламинов [261, 1436] и прямая связь частоты и выраженности постиндукционной гипотензии с введенной дозой морфина: анестетические дозы (1-4 мг x кг-1) существенно увеличивают ее риск [443, 963]. Однако даже небольшие (5-10 мг в/в) дозы морфина могут вызывать гипотензию, связанную с падением ОПСС [527]; снижение тонуса сосудов при этом хорошо коррелирует с плазменным уровнем гистамина и вызывает компенсаторный подъем МОК [1074]. Последний феномен отчасти может быть связан с прямым положительным инотропным Н2-эффектом гистамина [531, 1187]. Использование Н1- и Н2-блокаторов не устраняет эти сдвиги полностью, но существенно смягчает их по отношению к равным уровням гистамина плазмы в контроле [564, 586, 1074]. Брадикардия, нередко развивающаяся при введении морфина (мю-эффект), в ранних работах [439, 1271] приписывалась лишь центральной парасимпатической стимуляции, тогда как прямое действие препарата на проводящую систему было показано значительно позже [501, 1525].

С другой стороны, при использовании морфина во время операции достаточно высока и частота гипертензивных эпизодов, связанных с увеличением ОПСС и коррелирующих с выбросом катехоламинов [238, 254, 281, 443, 715, 757, 963]. Существенным отрицательным инотропным действием в эксперименте [778, 1473] и клинике [298, 872] обладает меперидин. Даже в невысоких (2-2,5 мг x кг-1) дозах препарат снижает СИ, ОПСС и АД на фоне роста ЧСС [610, 872, 1433]. В эксперименте анестетические дозы меперидина резко уменьшают МОК и даже провоцируют остановку кровообращения [610]. Меперидин в наибольшей среди всех опиоидов степени способен освобождать гистамин [586], плазменный уровень которого коррелируете глубиной гипотензии. Хотя у собак сравнительно высокие аналгетические дозы фентанила (0,5-30 мкг x кг-1) существенно увеличиваютуровни плазменных катехоламинов [954], анестетические (24-75 мкг x кг-1) дозы препарата в клинике даже снижают концентрации в плазме катехоламинов и кортизола [743, 1432]. Отсутствие прямого освобождения гистамина придает фентанилу очень ровный гемодинамический профиль даже у пациентов со снижением функции ЛЖ [743, 969, 1285, 1438, 1465, 1638]. Широкий спектр показателей — СИ, ОПСС, АД, ЧСС, ОЛСС и ДЗЛА — обычно остается стабильным даже после применения высоких доз препарата [190, 969, 1076, 1285, 1438, 1638]. Большинство исследователей не выявили его влияния на сократимость миокарда и МОК [705, 969, 1438], однако есть сообщения о положительном [1251] и отрицательном [743, 1076, 1285] инотропных эффектах. Показано предотвращение фентанилом отрицательного инотропного эффекта анестезии галотаном [608] и энфлураном [705]. Брадикардия, вызываемая фентанилом, дозис-зависима [331, 1249], чаще проявляется на фоне общей анестезии [1249, 1497] и может быть предотвращена или купирована не только м-холинолитиками или эфедрином, но и панкуронием или ингаляцией смеси N2O+O2 [257, 496, 954, 955, 1195, 1243, 1437, 1438]. Повторные дозы фентанила [954, 955] или медленное введение первой дозы [955, 1192, 1243] реже вызывают брадикардию. Механизм развития брадикардии связывают со стимуляцией ядра блуждающего нерва: двусторонняя ваготомия почти полностью ее устраняет; меньшую роль может играть угнетение симпатической хронотропной стимуляции [1249]; кроме того, фентанил замедляет AV-проведение и увеличивает рефракторный период атриовентрикулярного узла [1295]. Нечастые случаи гемодинамической депрессии в ответ на введение фентанила связывают с угнетением симпатического эфферентного потока из ЦНС; иллюстрацией могут служить блокада альфа2-агонистом клонидином (клофелин) эффекта налоксона, устраняющего фентаниловую гемодинамическую депрессию [584] и отсутствие этой депрессии у собак с устраненным вегетативным тонусом [583]. Значительное снижение ОПСС, требующее вазопрессорной поддержки, описано в клинике лишь в ответ на введение сверхвысоких — около 140 мкг x кг-1 доз фентанила [497, 1637].

Суфентанил, сильнее подавляя гипертензивный ответ на боль [499, 739, 1050], по данным большинства авторов, вызывает артериальную гипотензию с большей частотой, чем фентанил [1012, 1050, 1348] (есть противоположное мнение [904]). Препарат не является либератором гистамина, но угнетает симпатический тонус и может вызывать «вагусную» брадикардию [1286]; в изолированном волокне Пуркинье собаки он удлиняет потенциал действия [1219]. Сообщают о прямом вазодилататорном эффекте суфентанила [1441]; в этом плане характерна способность препарата снижать потребность в вазодилататорах в перфузионном, постперфузионном и послеоперационном периодах [499]. Препарат, однако, даже в сочетании с изофлураном оказался неспособен подавить вазоконстрикторный ответ на стернотомию [1133]. Описаны также его миокардиодепрессивное действие [1050], снижение ОЛСС у детей [256] и способность в эксперименте (кошки) повышать секрецию катехоламинов надпочечниками [630].

В ответ на введение альфентанила у больных нередко отмечаются значительные гемодинамические сдвиги [270, 925, 1050, 1059, 1296], включающие гипотензию. брадикардиюи гипертензивную реакцию на болевые стимулы. Ряд исследователей, однако, не нашли существенных отличий в гемодинамических эффектах альфентанила и фентанила [246, 1496]: авторы работы [989] видели стабильную гемодинамику во время АКШ при применении супердоз альфентанила, а в исследовании [1049] она оказалась стабильной на фоне применения альфентанила у больных, леченных бета-блокаторами. В то же время в эксперименте (собаки) и клинике описаны положительные ино- и хронотропный эффекты, увеличение СИ, ОПСС и ОЛСС [494, 1025]. По сравнению с фентанилом и суфентанилом альфентанил оказался в меньшей степени способен блокировать ноцицептивные реакции у больных ИБС [498] и продемонстрировал большую частоту интраоперационных ишемических эпизодов [1050].

Новейший опиоид ремифентанил, ультракороткое действие которого обусловлено эстеразным гидролизом в плазме [543, 654, 761 , 1609], по влиянию на гемодинамику весьма схож с фентанилом [693] и альфентанилом, но в 20-30 раз активнее последнего [654, 761]. Сочетание с пропофолом надежнее блокирует гемодинамические ноцицептивные ответы и обеспечивает более быстрое восстановление функций ЦНС по сравнению с другой «ультракороткой» комбинацией — дезфлуран+N2O [688]. В качестве седативной добавкик регионарному блоку ремифентанил по сравнению с пропофолом продемонстрировал более гладкий гемодинамический профиль и скорейшее восстановление [916] (описан также [1403] и противоположный результат). По гемодинамическим критериям препарат достаточно безопасен при относительной передозировке у детей [490]. Новый отечественный опиатный анальгетик фенаридин продемонстрировал у больных ИБС довольно резкие депрессивные эффекты: снижение АД и ДЛА на фоне падения МОК, ОЛСС и роста ОПСС [176].

Новый мощный опиоид пентаморфон также вызывал выраженный гипотензивный эффект за счет снижения ОПСС [567].

Таким образом, сопоставление гемодинамических эффектов различных опиоидных аналгетиков дает противоречивые результаты. Градация стабильности фентанил>суфентанил> альфентанил [270, 925, 1050, 1059, 1296] опровергается данными работ [474, 904]: фентанил<суфентанил, [775, 867, 868]: фентанил=суфентанил и [246, 1496]: фентанип=альфентанил. Все же можно заключить, что: а) важную роль играют скорость введения препаратов и их суммарная доза (при опиоидной анестезии — не «расчетная» доза, а титрование до утраты сознания) [256] и б) при скомпрометированной функции ЛЖ препаратом выбора остается фентанил [1050]. Эпизоды брадикардии и даже асистолия, связываемые мю-стимулирующим действием «классических» опиоидов, чаще возникают на фоне бета-адренергической или Са2+-блокады, использования бензодиазепинов, миорелаксантов, лишенных ваголитического (векуроний) или обладающих ваготоническим (сукцинилхолин) эффектом, дополнительной стимуляции вагуса (ларингоскопия) и быстрого введения самого опиоида [1268, 1371, 1446]. Градация риска брадиаритмий выглядит как фентанил <суфентанил<альфентанил [256]. В целом анестезия по схеме опиоиды+закись азота считается более безопасной в плане развития аритмий, чем комбинация закиси с галогенсодержащими анестетиками [1219]. Что касается барорефлекторных реакций сердечного ритма, данные об их сохранности под действием опиоидов противоречивы: одни авторы наблюдали угнетение ответов [887, 888], особенно выраженное у детей [1085], тогда как другие констатировали отсутствие влияния [1663]. Отдельную главу составляет так называемая центральная аналгезия, когда высокая доза опиатов обеспечивает как аналгетический, так и гипнотический эффекты [15]. Основным преимуществом методики, широко используемой в кардиоанестезиологии, является гемодинамическая стабильность даже при использовании «старых» опиатов [238, 692, 775, 909, 1603]. В то же время при введении болюсных мегадоз фентанила потребность в вазопрессорах по ходу анестезии оказалась большей по сравнению с традиционными методиками, основанными на ингаляции изофлурана или инфузии пропофола или тиопентала [1066], а доза фентанила 30 мг x кг-1 предложена в качестве меры управляемой гипотензии [1220].

Реверсию действия опиатов антагонистами связывают с развитием тахикардии, гипердинамии и артериальной гипертензии [230, 249, 558, 585, 1040, 1159, 1204, 1495, 1499], тогда как изолированное введение налоксона как такового не ведет к перечисленным эффектам ни у норма-, ни и у гипертоников [557]. Увеличение на фоне реверсии опиоидов MVO2, связанное с ростом dP/dtmax, признается особенно опасным у больных ИБС [1165]. Механизм эффекта, возможно, связан с восстановлением эфферентного симпатического потока, подавляемого опиатами в почти равной степени с альфа2-агонистом клонидином [569, 584, 605, 1165, 1240]; этим можно объяснить многоплановый антагонизм между налоксоном и клонидином.

В последние годы за рубежом получила распространение так называемая методика быстрой опиатной детоксикации [368, 558]. Предполагается, что введение больным опиатной наркоманией высоких доз полных антагонистов опиатных рецепторов во время общей анестезии позволяет сжать во времени проявления синдрома отмены и облегчить его переносимость [368, 1204]. Отмечены, однако, жизнеопасные осложнения методики в виде ОПН и синдрома острого легочного повреждения [988]. По-видимому, одним из ведущих механизмов циркупяторных расстройств при введении напоксона является вазоконстрикция, опосредованная блокадой перекрестно реагирующих с ним рецепторов вазоактивных полипептидов (ВАПП) и способная за счет резкого роста постнагрузки приводить к острой недостаточности ЛЖ даже у лиц с нормальной функцией последнего [230, 1159, 1495). Описаны многочисленные случаи отека легких [249, 585, 1107] и даже остановки кровообращения [1040] на фоне введения налоксона. Таким образом, использование опиатных антагонистов требует особой осторожности, тщательного гемодинамического мониторинга и эффективной коррекции возникающих сдвигов. Открытие адренопозитивной аналгезии привело к быстрому росту популярности клонидина (клофелина) в качестве компонента общей анестезии [38, 57, 132, 149, 169, 644, 729, 1010, 1017). Препарат уменьшает потребность в других анальгетиках и анестетиках [23, 582, 644, 930], дозис-зависимо снижая симпатический эфферентный поток и подавляя ноцицепцию [31 , 74, 79, 86, 250, 306, 1233]. Представлены данные о функциональном (но не анатомическом!) разделении механизмов гипотензивного и аналгетического эффектов препарата и независимости последнего отопиоидной активности [75, 76, 77, 78, 577). K преимуществам клонидина относят более высокий СИ на фоне сниженных уровней плазменных катехоламинов [582], что, по-видимому, объясняется прямой вазодипатацией. В то же время ряд авторов, напротив, отметили при применении клонидина относительно стабильный уровень ОПСС и снижение МОК [23] или умеренное снижение обоих показателей [153]. Показаны активация [880] или, по крайней мере, поддержание [1090] клонидином барорефлексов.

Наконец, одним из самых последних внедрении стало использование для аналгезии пуриновых агонистов — аденозина и его производных. Однако поскольку такое применение аденозина в стокгольмском Каролинском институте [288, 550, 1354] последовало за многолетним использованием препарата для гемодинамической коррекции, мы опишем его циркуляторные эффекты далее в разделе 2.3.

Гемодинамйческие сдвиги, вызываемые неингаляционными анестетиками и анальгетиками, суммированы в табл. 13.

Таблица 13. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НЕИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ. АНАЛГЕТИКОВ И ИХ АНТАГОНИСТОВ

Препарат Параметры кровообращения
УОК ЧСС МОК ОПСС ОЛСС ЦВД ДЗЛА АД ДЛА БР
Кетамин1 -/уменьш. увелич. увелич./уменьш. -/увелич. -/увелич. увелич. увелич. увелич./уменьш. увелич. уменьш.
Морфин2 -/увелич. уменьш. увелич./уменьш. -/уменьш. -/увелич. -/увелич. уменьш. увелич. -/уменьш.
Меперидин3 уменьш. увелич. уменьш. уменьш. уменьш.
Фентанил4 -/уменьш. -/увелич. -/уменьш. уменьш.
Суфентанил5 увелич./уменьш. увелич./уменьш. уменьш. уменьш. -/уменьш. уменьш.
Альфентанил6 -/уменьш. уменьш. уменьш. уменьш.
Ремифентанил7 уменьш. уменьш. уменьш.
Пентаморфон8 уменьш. уменьш. уменьш.
Фенаридин9 уменьш. уменьш. уменьш. увелич. уменьш. уменьш. уменьш.
Налоксон10 -/уменьш. -/увелич. -/увелич. -/увелич. -/увелич. увелич. -/увелич.
Клонидин11 увелич./уменьш. -/уменьш. уменьш. -/увелич.

 

1 — [8, 49, 50, 59, 62, 65, 81, 107, 110, 225, 305, 397, 526, 741, 812, 1068, 1118, 1324, 1400, 1425, 1541, 1542, 1574, 1596]
2 — [527, 888, 909, 964, 1058, 1157, 1271, 1334, 1563, 1663]
3 — [610, 872, 1433]
4 — [190, 331, 497, 692, 742, 743, 775, 969, 1076, 1085, 1249, 1285, 1438, 1465, 1637, 1638]
5 — [775, 904, 1012, 1050, 1348, 1441]
6 — [270, 925, 1000, 1050, 1059, 1296]
7 — [654, 1154, 1287]
8 — [567]
9 — [176]
10 — [230, 249, 557, 558, 585, 1040, 1159, 1204, 1495, 1499]
11 — [23, 38, 57, 132, 153, 250, 880, 1090].

1.4. Некоторые комбинации препаратов

Необходимая для анестезии добавка аналгетиков существенно изменяет гемодинамический профиль препаратов гипнотического ряда [116]. Если ингаляция NO на фоне действия бензодиазепинов не приводит к заметным последствиям [1254], то добавление опиоидов дает резкие синергидные депрессивные эффекты — падение УОК, МОК, АД и ДЛА [257, 302, 381, 725, 908, 1254, 1438, 1454, 1514, 1524, 1525, 1626]. Возможно, в несколько меньшей степени они свойственны комбинации лоразепам+фентанил [302, 727], четко проявляются при сочетании мидазолам+фентанил [440, 528, 725], а наиболее резким эффект бывает при сочетании мидазолам+суфентанил [1422, 1608] (противоположное мнение — [800]) и на фоне скомпрометированной функции ЛЖ [381]. Показан отрицательный инотропный эффект сочетания диазепам+фентанил [1258] на фоне интактных барорефлексов [540]. Механизм такого синергидного действия связывают с потенцированным угнетением симпатического эфферентного потока [1525] и снижением уровня катехоламинов плазмы, вызываемым бензодиазепинами [1002].

Значительно ровнее выглядит гемодинамический профиль при добавлении опиоидных анальгетиков к этомидату. Такая комбинация лишь ненамного больше снижает СИ, ОПСС и САД, чем сам гипнотик [697, 942].

Комбинация опиоидов с пропофолом приводит к выраженному снижению ЧСС, YOK и АД [217, 290, 440, 800, 1372, 1417, 1527, 1552, 1578], опасному у больных ИБС [697]. Сочетания пропофол+фентанил и пропофол+суфентанил продемонстрировали одинаковый гемодинамический профиль [867]. Сравнение комбинаций пропофол+суфентанил и мидазолам+суфентанил показало в равной степени нестабильную гемодинамику у больных ИБС [800]. Комбинация эпьтанолон+фентанил вызывала более выраженную циркуляторную депрессию, чем сочетание фентанила с тиопенталом [1505]. До сих пор популярна комбинация опиоидов с нейролептиками (нейролептаналгезия, НЛА). Типовой препарат НЛА дроперидол — центральный и периферический дофамино- и адренолитик — вызывает заметную вазодилатацию на фоне неизменных ЧСС и СИ, что ведет к умеренной гипотензии [65, 66, 138, 662, 736, 801, 802, 1048, 1216, 1431]; влияние препарата на сократимость миокарда незначительно [1648]. Сочетание дроперидола с фентанилом (препараты инновар, таламонал и др.) на фоне нормоволемии также вызывает снижение ОПСС, ЧСС (фентанил) и АД при незначительных изменениях СИ [996] или его увеличении, нивелируемом добавкой закиси азота [736, 1465]; ЦВД, тем не менее, нарастает [1465]. Комбинации с участием ингаляционных анестетиков также отличаются четкими гемодинамическими эффектами. Так, сочетание галотана и закиси азота снижает как УОК, так и ЧСС, что приводит к падению АД, несмотря на относительное постоянство ОПСС [30, 253, 758, 1086, 1407]. Сочетание закиси с изофлураном характеризуется сходными эффектами: интересно, что добавка N2O нивелирует вазодилататорные свойства изофлурана [1086]. Отличен гемодинамический профиль сочетания N2O+дезфлуран: изменения УОК и МОК оказываются непостоянными, достоверно снижаются ОПСС и АД, а ЧСС, преднагрузки желудочков и давление в ЛА нарастают [385].

Интересны эффекты сочетания галотана с кетамином: АД снижается за счет падения VOK и МОК на фоне увеличения ОПСС и незначимых колебаний ЧСС [314]. Гемодинамический профиль сочетаний изофлурана с пропофолом и суфентанилом весьма схож: нет заметного влияния на МОК, а снижение АД обусловлено вазодилатацией [1133, 1568]. Таким образом, гемодинамические эффекты комбинаций препаратов общей анестезии труднопредсказуемы в тех случаях, когда сочетаемые препараты — не синергисты в плане влияния на кровообращение: аналитически прогнозировать преобладающий эффект нелегко. Наиболее постоянным явлением, тем не менее, выглядит снижение МОК, характерное даже для комбинаций с участием кетамина.

1.5. Миорелаксанты

Гемодинамические эффекты миорелаксантов обусловлены главным образом двумя факторами: «побочным» действием на н-холинорецепторы вегетативных ганглиев (ганглиолитическим или ганглиостимулирующим) и м-холинорецепторы (холинолитический эффект) и прямым освобождением гистамина.

Преходящая ганглионарная стимуляция с кратковременным увеличением ЧСС и АД свойственна сукцинилхолину [44, 51, 507, 619, 657]. Премедикация атропином особенно располагает к этой реакции, а фоновая бета-блокада нередко ведет к брадикардии и гипотензии [1053]. Напротив, d-тубокурарин и фазадиний способны вызывать ганглионарный блок с эпизодами гипотензии и тахикардии [525, 711, 780, 995, 1022, 1084, 1322, 1461, 1466]. М-холинолитическое действие, присущее панкуронию, галламину и фазадинию [547, 995, 1101 , 1498], чаще проявляется при введении высоких доз и лишь в отношении синусового узла, приводя к умеренной тахикардии и росту МОК при малом сдвиге ОПСС [1052, 1462]. Способность панкурония блокировать пресинаптические м-холинорецепторы адрено- [516, 522, 793, 1224, 1569, 1570] и дофаминергических [626] нейронов, нарушая отношение «выброс/захват медиатора», может объяснить не только увеличение ЧСС, но и нередко наблюдаемое потенцирование гипертензивных ответов на боль. Подобное действие выявлено и у галламина [1569], которому, кроме того, приписывают симпатостимулирующее влияние [371]. Интересно, что атропиновая премедикация устраняет эти эффекты [1052].

Панкуроний, ваголитическое действие которого компенсирует симпатолитический эффект аналгетиков, называют иногда миорелаксантом выбора для опиоидной анестезии [457, 671, 746, 1312]. Другие авторы, напротив, считают опасными стимулирующие эффекты, нередко ведущие к тахикардии и ишемическим эпизодам [242, 865, 1166, 1323, 1358, 1416, 1517]. Для сглаживания гемодинамических реакций предложена комбинация панкурония с метокурином [242, 911, 1358]. Возможно, сопутствующие факторы — режим введения препарата, премедикация, вопемический статус, функция ЛЖ, наличие бета-блокады — играют здесь большую роль, чем выбор релаксанта [256, 1024, 1581].

Либераторами гистамина являются d-тубокурарин, сукцинилхолин, в меньшей степени — метокурин,атракурий имивакурий [770, 1075, 1094, 1095, 1342, 1642]: эффект характеризуется прямыми зависимостями от дозы, скорости введения препарата, глубины анестезии и анестетика [242, 746, 1084, 1342, 1470, 1642], а последствия обычно полностью профилактируются медленным введением релаксанта и комбинацией Н1 и Н2-гистаминопитиков [522, 770, 1342, 1470]. Отсутствие эффекта освобождения гистамина стало главным мотивом внедрения цис-атракурия (нимбекс, [883]).

Пипекуроний (ардуан) и доксакурий почти лишены гемодинамических эффектов [1053, 1094, 1101]. Важным преимуществом пипекурония является и его анафилактогенность, минимальная среди вообще всехмиорелаксантов [1593]. Векуроний, также лишенный побочной активности, не провоцируя сам по себе каких-либо кардиальных эффектов [463], в сочетании с опиоидами может вызывать брадикардию или даже асистолию; комбинация снижает СИ и АД, нередко требуя катехоламиновой поддержки [430, 671, 728, 790, 1312, 1446].

Таблица 14. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МИОРЕЛАКСАНТОВ

увелич.

 

Препарат Параметры кровообращения
УОК ЧСС МОК ОПСС ОЛСС ЦВД ДЗЛА АД ДЛА
D-тубокурарин1 увелич. уменьш. уменьш.
Атракурий2 -/увелич. уменьш. уменьш.
Векуроний3 -/уменьш. увелич./уменьш. увелич./уменьш. -/уменьш. -/уменьш.
Доксакурий4 уменьш.
Метокурин5 уменьш. уменьш.
Мивакурий6 -/увелич. -/уменьш. -/уменьш.
Панкуроний7 увелич. -/увелич. -/уменьш. -/увелич.
Пипекуроний8
Рокуроний9 увелич. -/увелич. -/увелич. -/увелич. уменьш. -/увелич.
Сукцинилхолин10 увелич./уменьш. увелич./уменьш.

 

1 — [711,780,1075,1094]
2 — [457, 911]
3 — [457, 1020, 1070, 1122, 1166, 1273, 1445]
4 — [1469]
5 — [242, 457, 746, 865]
6 — [185, 1470]
7 — [457, 1070, 1101, 1166]
8 — [1094, 1101, 1445]
9 — [1020, 1122, 1273]
10 — [44, 51, 529, 530, 619, 657, 1037, 1623].

Таблица 15. СРАВНЕНИЕ МИОРЕЛАКСАНТОВ ПО СТЕПЕНИ СТАБИЛЬНОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ

 

Контингент, условия Результат сравнения Источник
АКШ, фентанил Векуроний>панкурония [1166]
АКШ, фентанил Векуроний>панкурония [1070]
АКШ, фентанил+диазепам+N2О Векуроний>панкурония [784]
АКШ, фентанил Векуроний>панкурония [1312]
АКШ, фентанил Векуроний>панкурония>атракурия [1358]
Офтальмология, пропофол Векуроний>рокурония [1273]
АКШ, фентанил Векуроний>рокурония [1020]
АКШ, суфентанил Веукроний=пакуронию>атракурия [1581]
АКШ, суфентанил Метокурин>панкурония [865]
АКШ, фентанил Панкуроний+метокурин>панкурония или метокурина [242]
АКШ, суфентанил Панкуроний>атракурия, векурония или метокурина [457]
АКШ, фентанил Панкуроний>векурония [671]
АКШ, фентанил Панкуроний>векурония [1129]
АКШ, фентанил Панкуроний>векурония >атракурия [728]
АКШ, суфентанил Панкуроний>метокурина [746]
АКШ, суфентанил Пипекуроний=векуронию [1445]
АКШ, мидазолам+фентанил Пипекуроний>панкурония [1101]

 

Новый недеполяризующий миорелаксант ультракороткого действия мивакурий в сочетании с суфентанилом обеспечил высокую гемодинамическую стабильность у кардиохирургических больных [185, 1470].

Описанные в литературе гемодинамические эффекты миорелаксантов суммированы в табл. 14. Поскольку все данные регистрировались на фоне действия тех или иных анестетиков, необходимо с осторожностью сопоставлять результаты различных исследователей. Также осторожно следует трактовать результаты многочисленных сопоставлений миорелаксантов по степени гемодинамической стабильности. Эти данные, полученные в основном на материале кардиохирургических клиник, собраны в табл. 15. С точки зрения формальной логики, наибольшее число баллов в ранговой шкале набирает ардуан (пипекуроний), однако о достоверности такого вывода судить трудно.

1.6. Регионарные и комбинированные методики анестезии

Не в пример препаратам и методикам общей анестезии, гемодинамические эффекты регионарных блоков отличаются весьма стереотипным характером. Логика событий выглядит следующим образом.

Симпатолизис, обусловленный блокадой пре- (центральные блоки) или постганглионарных симпатических эфферентов, приводит к выраженной вазодилатации с более или менее резким снижением АД [101, 235, 515, 834, 856-859, 931, 947, 968, 1310, 1367, 1440, и мн. др.]. Важно отметить, что при эпидуральном блоке зона симпатолизиса оказывается обширнее не только зоны моторного блока, но и зоны анестезии в силу того, что преганглионарные симпатические эфференты представлены тонкими волокнами типа В, блокируемыми при самых низких локальных концентрациях анестетика [141].

Снижение ОПСС, в свою очередь, должно вызвать увеличение МОК, обусловленное как барорефлекторным механизмом, так и прямым влиянием падения постнагрузки на КСО желудочков [235, 268, 396, 472, 1310, 1365]; прирост выброса достигает 53-64% [859].

Однако этот механизм компенсации может в полной мере реализоваться, с одной стороны, при интактности самого сердца и контуров его регуляции, с другой — когда венозный возврат остается адекватным в условиях венодилатации. Эти требования нарушаются в нескольких случаях: а) когда в силу заболевания сердца или предшествующей терапии имеется снижение или отсутствие резерва увеличения МОК (так называемый «фиксированный выброс» [345, 1021]), б) когда высокий центральный блок захватывает симпатические эфференты сердца (уровень Th5 и выше) [335, 345, 856, 857, 1235, 1367, 1392, 1540], в) при исходной гиповолемии — явной или скрытой, абсолютной или относительной [968, 1021]. Обобщая, отметим, что при этом действие на МОК падения преднагрузки превалирует над влиянием снижения постнагрузки. Массивная инфузия, однако, несмотря на оптимизацию давлений наполнения желудочков, далеко не всегда стабилизирует ситуацию [1021, 1235, 1277, 1288].

В этих случаях единственной возможностью поддержания нормальной перфузии тканей остается терапия симпатомиметиками, использование которой не является редкостью [570, 947, 1230, 1365, 1605, 1635], особенно при высоких центральных блоках или комбинации блока с общей анестезией, снижающей центральный симпатический поток [1021, 1235, 1367, 1392]. (Интересно, что в истории анестезиологии сочетание высокого спинального блока с общей анестезией оказалось одним из первых методов искусственной артериальной гипотензии: под названием «тотальный спинальный блок» методику внедрили в 1948 г. H.W.C. Griffiths и J. Gillies [649, 679]). Показано, что ответы АД и ЧСС на тест-дозу адреналина (15 мкг в/в) подавляются высоким (выше Th5) эпидуральным блоком лишь частично, а полностью — его комбинацией с общей анестезией N2O+1 МАК изофлурана [951]. Ответ на гиперкапнию на фоне высокой ЭА инвертируется — вместо роста МОК наблюдается его снижение с падением АД [1374]. Полагают, впрочем, что уровень блока не влияет на частоту развития остановки кровообращения, надежного метода профилактики которой при центральных блоках до сих пор не существует [947]. Индукция общей анестезии на фоне поясничного эпидурального блока после предварительной инфузии (1000 мл) сопровождалась падением МОК, а после заблаговременного введения 4 мг метоксамина — снижением ОПСС [1635]; у пожилых больных при индукции общей анестезии на фоне эпидурального блока до Th6, несмотря на поддержание адекватной преднагрузки, также наблюдалось падение МОК [931]. Полагают, что гипотензию на фоне регионарного блока оптимально купирует эфедрин, пропорционально увеличивающий системные VO2 и DO2 [1228] (высказаны, впрочем, и опасения относительно роста плазменной концентрации пидокаина до токсического уровня на фоне действия эфедрина [1011]). Относительно состава инфузионной поддержки при центральных блоках, в частности, по вопросу о коллоидах, единогласия нет [1021, 1606].

Показано, что резкая гипотензия как осложнение ЭА чаще встречается у нелеченных гипертоников, ассоциируясь с падением МОК даже при низком (до Тh7) уровне блока [481]. По данным [1111], снижение МОК при высокой грудной ЭА обусловлено исключительно снижением ЧСС; при этом пропорционально нарастают не только КСО (угнетение инотропизма превалирует над падением постнагрузки), но и КДО ЛЖ (увеличение диастолической податливости преобладает над снижением преднагрузки), и в итоге УОК остается стабильным. На фоне низкой (до Тh8-Тh10) ЭА лидокаином, напротив, описано развитие брадикардии, сопровождавшейся уменьшением как КДО, так и КСО ЛЖ [798]. Постуральные тесты показали, однако, что хронотропный рефлекс F.A. Bainbridge (1915, [259]) на изменения давления в правом предсердии не только сохраняется на фоне как низкой (до Th10), так и высокой (до Th4) спинальной анестезии, но даже не угнетается седацией [235].

Очевидно, различием мобилизуемых резервов МОК объясняется разница в динамике температуры кожи подошвы у больных моложе и старше 65 лет на фоне спинальной анестезии: более пожилые пациенты при том же уровне снижения САД демонстрировали более низкую температуру [755].

Осознание этих взаимоотношений привело ряд авторов к рекомендации уменьшать дозы анестетика, вводимого в эпидуральное пространство, против расчетных, обеспечивающих полноценный сенсорный блок заданной протяженности [283, 1500]. В продленной ЭА эта тенденция проявилась снижением рекомендуемых темпов введения анестетика [952]. С другой стороны, циркуляторную депрессию, особенно у пожилых больных, можно уменьшить, избегая болюсных доз анестетика, но пользуясь его ступенчатым введением через эпи- или субдуральные катетеры [570, 1277]. В работе [396] такая техника спинальной анестезии поволила. вовсе исключить сдвиги гемодинамики, тогда как в исследовании [407], напротив, не продемонстрировала значимых различий по сравнению с традиционной. Зависимость скорости и протяженности распространения раствора местного анестетика от множества трудноучитываемых факторов делает тщательный гемодинамический мониторинг необходимым как минимум в течение 30 мин после инъекции [419].

В противовес этой компромиссной тенденции получили определенное распространение сочетание спинальной и эпидуральной анестезии [123] и даже комбинация спинально-эпидуральной и общей анестезии [552].

Сравнение различных местных анестетиков показало, что лидокаин блокирует симпатические эфференты эпидурального пространства менее полно, чем бупивакаин и 2-хлорпрокаин [1456], а эффекты падения АД и роста МОК более выражены у бупивакаина в сравнении с ропивакаином [859].

Интересны данные о связи эффектов ЭА с плазменными уровнями местного анестетика. Так, оказалось, что динамика АД и ЧСС коррелирует прежде всего с концентрациями бупивакаина в плазме крови [604]. В то же время добавка адреналина к бупивакаину при ЭА увеличивала падение ОПСС, рост МОК и приводила к более выраженной гипотензии [669, 860, 1310]; пиковые плазменные концентрации бупивакаина при этом снижались, а время их достижения удлинялось [1310].

Использование спинального или эпидурального путей введения препаратов, не являющихся местными анестетиками, обычно приводит к менее драматическим изменениям гемодинамики [278, 279, 512, 714]. Показано, однако, что по сравнению с растворами местных анестетиков эпидуральное введение опиатов менее эффективно подавляет гиперкинетический, катехоламиновый и кортизоловый ноцицептивные ответы [472, 714]. Показано аналгетическое действие вводимых субдурально по отдельности неостигмина и клонидина [766]. Сочетание же неостигмина с клонидином позволяет нивелировать снижение АД и ЦВД, свойственные клонидиновой регионарной анестезии [24, 664].

1.7. Гемодинамические критерии выбора препаратов и методик

Пожалуй, первой схемой анестезии, специально ориентированной на защиту сердечно-сосудистой системы, стала упомянутая выше центральная аналгезия высокими дозами опиатов [15, 963, 964, 965, 1582, 1667]. Однако сфера ее применения, ограниченная в основном кардио-анестезиологией, еще более суживалась необходимостью длительной вентиляционной поддержки [14].

В конце 80-х-начале 90-х гг. целый ряд работ продемонстрировал снижение частоты периоперационных эпизодов ишемии и случаев инфаркта миокарда на фоне различных вариантов регионарной аналгезии по сравнению с общей анестезией и системным послеоперационым обезболиванием [267, 334, 335, 454, 500, 618, 953, 1088, 1153, 1288, 1205, 1207, 1267, 1645 и др.]. С точки зрения физиологии это подкреплялось данными о том, что на фоне спинальной, эпидуральной и комбинированной анестезии ноцицептивные реакции кровообращения, уровни гормонов стресса, выраженность метаболического ответа и гиперкоагуляционный сдвиг гемостаза оказываются меньшими, чем при различных вариантах общей анестезии [123, 345, 491, 714, 834, 941, 1190, 1374, 1375, 1535]; сыграли свою роль и факты прямой дипатации коронарных артерий [874] и уменьшения зоны экспериментального инфаркта миокарда [1572] под действием высокой ЭА. Увеличение МОК послужило основанием для рекомендаций использовать эпидуральную анестезию на фоне инфузии катехоламинов у больных со снижением функции ЛЖ [1365]. В значительной мере интерес к регионарным и комбинированным методикам диктовался фармакоэкономическими мотивами и развитием амбулаторной анестезии [659, 1083].

Появилась тенденция проводить под эпидуральной или спинальной анестезией вмешательства небольшого объема — лапароскопическую холецистэктомию [1649], небольшие торакоскопические вмешательства [1079], трансуретральную резекцию аденомы простаты [515]. Отмечалась польза ЭА для поддержания почечной перфузии при любых анестезиях высокого риска [1327].

Однако накопление противоположных данных постепенно меняло картину. В эксперименте высокая спинальная анестезия не только не влияла на размер зоны ишемического некроза миокарда, но и резко увеличивала частоту развития фибрилляции желудочков по сравнению с контролем [698]. Комбинация эпидуральной и общей анестезии у свиней приводила к ишемии миокарда дистальнее стеноза левой передней нисходящей коронарной артерии [1032]. «Возможно, грудная ЭА делает пациента исключительно чувствительным к малым изменениям перфузионного давления», — пишут авторы наблюдения [1392], анализируя причины повторных эпизодов ишемии миокарда на фоне комбинированной эпидурально-изофлурановой анестезии. Оказалось, что при спинальной анестезии рост МОК за счет увеличения внешней работы сердца приводит к депрессии сегмента ST у 30% здоровых женщин, подвергаемых кесареву сечению [1292]. Артериальная гипотензия и тахикардия, нередкие на фоне регионарной анестезии, сегодня воспринимаются как более значимые причины периоперационной ишемии миокарда, нежели гипертензия [924].

Показано, что при цистэктомии РаО2 и смешанная SvO2 оказались выше в группе больных, получавших «чистую» ингаляционную анестезию в сравнении с группами, где она комбинировалась с постоянной и интермиттирующей ЭА [241]. Оказалось, что ЭА не обладает защитным действием при ишемии почки [623], поскольку даже при захвате уровня симпатической иннервации органа достоверно не влияет на почечный кровoток [1484]. Сравнение частоты сердечно-сосудистых катастроф в ангиохирургии на фоне центральных регионарных блоков или общей анестезии не показало значимых различий [338, 423, 627]. Исследования способности грудной ЭА блокировать гемодинамический ответ на тракцию брыжейки [369] показало, что только предварительное введение ибупрофена резко снижает плазменный уровень 6-кето-PGF после тракции брыжейки, тогда как высокая ЭА не влияет ни на выброс простагландинов, ни на гемодинамический ответ.

Наконец, в апреле 1997 г. М.Р. Yeager, один из авторов нашумевшей работы [1645], публикует результаты проспективного рандомизированного исследования влияния техники анестезии на частоту эпизодов ишемии в хирургии брюшной аорты [518]. Частота эпизодов, идентифицируемых по ЭКГ, при использовании комбинированной (ЭА+ОА) методики оказалась даже выше (31%), чем при «чистой» ОА (26%) — впрочем, недостоверно: частота SWMA в обеих группах оказалась строго равной (по 27%).

Еще ранее, обобщая накопленные данные, Raymond С. Roy в одной из освежающих лекций ASA (1995) сделал вывод о том, что «если хорошо проводимую общую анестезию сравнивать с хорошо выполненной регионарной анестезией при условии равного послеоперационного ухода, различия в летальности и частоте осложнений не проявляются у большинства контингентов больных. Поскольку большинство осложнений у пожилых пациентов развиваются после операции, аналгезия и контроль гемодинамики в послеоперационном периоде имеют большее значение. чем выбор анестетика или техники анестезии» [1293].

И хотя вплоть до апреля 1999 г. появляются работы, подчеркивающие преимущества грудной ЭА даже при операции АКШ [958], тенденция устойчиво сменилась [1030]. Представляют интерес работы, в которых различные препараты и комбинации сопоставляются с точки зрения взаимосвязи между их гемодинамическими эффектами и исходами оперативного лечения.

В этом контексте особенно интересно сопоставление опиоидов и ингаляционных анестетиков как альтернативных схем анестезии для кардиохирургии. Традиционно ведущим критерием такого сопоставления является частота и степень выраженности периоперационных ишемических эпизодов [987]. Оказывается, что на экспериментальных моделях [600, 976] и в клинике [949, 1416] опиоиды не обеспечивают удовлетворительной профилактики ишемии, в противоположность ингаляционным анестетикам [726, 1055, 1058] (отсутствие различий — [875]). Также в отличие от ингаляционных анестетиков, вызывающих коронародилатацию [256], фентанил не обладает подобной активностью и не изменяет ответов венечных артерий на вазодилататоры [285, 324]. Данные проспективного рандомизированного исследования [1401] показали, что суфентанил в сравнении с галотаном, энфлураном и изофлураном в хирургии коронарных артерий не дают значимых различий по частоте интраоперационной ишемии, послеоперационного инфаркта и летальности. При этом частота гипотензивных эпизодов оказалась вдвое выше при использовании галогенопроизводных, а частота гипертензии — вдвое выше при применении суфентанила. Тахикардия с равной частотой встречалась в обеих группах. Существует мнение, что не выбор схемы анестезии, а комплекс сопутствующих факторов (недавний ОИМ, бета- или Са2+-блокада. дооперационные нарушения ритма, длительность пережатия аорты) оказывают основное влияние на исходы операций на коронарных сосудах [1401].

На материале из 1094 операций АКШ [1538] показано, что выбор между мегадозами фентанила, комбинациями диазепам+фентанил, суфентанил+кетамин (! — К.Л.) или ингаляционным анестетиком не влияет на исходы, частоту осложнений и койка-день в БИТ. По-видимому, правы авторы [383], полагающие, что «достижение заданных гемодинамических целей и удовлетворение продиктованных операцией требований для пациента с сердечно-сосудистой патологией важнее, чем выбор препарата и техники анестезии».

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.