Лапароскопические холецистэктомии надо делать под спинальной анестезией на спонтанном дыхании

Смирнов Сергей
Нижегородская область, г. Дзержинск, Госпиталь ветеранов войн.

Источник

Все авторы отмечают опасность проведения лапароскопических манипуляций и операций на фоне спонтанного дыхания, так как наложение пневмоперитонеума ограничивает подвижность диафрагмы. В результате данного эффекта снижается растяжимость легочной ткани, возникают ателектазы участков лёгких, уменьшается функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ), появляются и прогрессируют вентиляционно-перфузионные нарушения, развивается гиповентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз.

Все это требует значительных усилий от респираторного аппарата пациента для купирования возникающих нежелательных и опасных для жизни состояний и, кроме того, может привести к декомпенсации и летальному исходу как в интра-, так и в послеоперационный периоды. Именно поэтому при проведении лапароскопических процедур возникает необходимость в интубации трахеи.

Наложение пневмоперитонеума способствует повышению периферического сосудистого сопротивления из-за сдавления извне артериол, в частности спланхнического и почечного бассейнов. Увеличенное до определенного уровня Рбп может вызвать сдавление аорты.

Наряду с вышеупомянутыми факторами определенное воздействие на гемодинамику оказывают и гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз.

Однако Kelman с соавт. при постепенном увеличении Рбп у пациентов, находившихся на ИВЛ, наблюдали рост трансмурального напряжения волокон миокарда и возрастание сердечного выброса (СВ), если внутриабдоминальное давление не превышало 18 мм рт. ст. И лишь при дальнейшем подъеме Рбп до 30 мм рт. ст. у тех же больных имели место прогрессирующие тахикардия, артериальная гипотензия, снижение центрального венозного давления (ЦВД) и СВ.

Подобную закономерность отмечают и другие авторы. Marshall с соавт. не наблюдали каких-либо нарушений сердечного выброса при повышении Рбп до 11-15 мм рт. ст. у пациентов, находящихся под наркозом, но на спонтанной вентиляции.

Critchlev с соавт. отмечают более выраженное снижение СВ при проведении лапароскопической холецистэктомии у молодых и легковесных пациентов. У стариков, пациентов с ожирением, ХНЗЛ (в стадии суб- и компенсации) кардиореспираторные нарушения не регистрировались, вероятно, всилу уменьшения противодействия мышц выдоха и мышц передней брюшной стенки.

При выборе метода анестезии большинство авторов склоняются к общей анестезии (ОА) с интубацией и механической вентиляцией, что, безусловно, диктует применение миорелаксантов, достаточно глубокую седацию и применение опиоидов. Это продиктовано боязнью анестезиологов гиповентиляции, клинически значимых гиперкапнии и дыхательного ацидоза в первую очередь; не сбрасываются со счетов и возможные серьезные нарушения гемодинамики, высокая вероятность возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса с последующей аспирацией, все эти проблемы обеспечены необходимостью создания напряженного пневмоперитонеума. Углекислый газ, введенный под давлением в брюшную полость, оказывает равномерное давление во всех направлениях, из которых наиболее важным признается давление на заднюю стенку брюшной полости, где расположены нижняя полая вена и аорта, а также давление в цефалическом направлении на диафрагму, что вызывает компрессию в грудной полости.

Сообщения об эндохирургических вмешательствах на органах брюшной полости с сохраненным спонтанным дыханием единичные и носят скорее экспериментальный характер. Хотя нет. В материалах заседаний Хирургического общества Москвы в мае 1999 г. сообщалось о 50 эндоскопических холецистэктомиях под регионарной анестезией на спонтанном дыхании с хорошими результатами.

Спонтанное дыхание (СД) в условиях напряженного пневмоперитонеума, обеспечиваемого нагнетанием углекислого газа в брюшную полость, может показаться неэффективным, но следует рассмотреть все патофизиологические эффекты данного состояния, чтобы убедиться в правильности или ошибочности подобных выводов.

Регионарная анестезия, обеспечивая стабильную сенментарную аналгезию, надежную защиту от операционного стресса и регионарную миорелаксацию позволяет отказаться от миорелаксантов и наркотиков, а, следовательно, и от проведения ИВЛ. Минимально-необходимая седация предполагает сохранение ауторегуляции системы дыхания и как нельзя лучше компенсирует гиперкапнию. Сохранение тонуса диафрагмы препятствует ее чрезмерному растяжению и натяжению конечных ветвей диафрагмального нерва, что уменьшает вероятность таких осложнений, как тошнота и рвота (сохранение тонуса кардио-эзофагального сфинктера способствует этому), “френикус”-синдрома; препятствует повышению трансторакального давления, передаваемого из брюшной полости. Циклические спонтанные движения диафрагмы способствуют снижению среднего трансторакального давления и уменьшает вентиляционно-перфузионные нарушения, формируют присасывающее действие грудной полости и, тем самым, улучшают функцию сердечно-сосудистой системы. Тот факт, что усилия диафрагмы вполне достаточны для преодоления пневмоперитонеума, не вызывает сомнений, т.к. сила вдоха составляет примерно 106 мм. рт. ст., сила выдоха достигает 180 мм. рт. ст., а давление в брюшной полости 10-20 мм. рт. ст., (тем более, что исходное растяжение диафрагмы увеличивает ее сократительную способность).

При спокойном дыхании диафрагма является единственной активной инспираторной мышцей.

Как всякая скелетная мускулатура, дыхательная мышца характеризуется следующими отношениями: длина-напряжение, сила-частота и сила-скорость. Кроме того, поскольку диафрагма имеет куполообразную форму, необходимо ососбо рассмитреть отношение между давлением и радиусом кривизны.

Сила развиваемая скелетной мышцей конечности, является функцией ее длины. При постоянном уровне стимуляции максимальное напряжение достигается при длине покоящейся мышцы. Любое сокращение или растягивание мышцы перед стимуляцией приводит к субмакусимальному сокращению. Однако диафрагма развивает пиковую величину силы при 130% ее длины в состоянии покоя. Снижение напряжения мышцы при меньшей ее длине, т.е. приувеличении объема легких в покое, приобретает важное клиническое значение. Например, при хронической обструктивной долезни легких, гиперинфляция легких приводит к уплощению диафрагмы. Такая диафрагма работает в невыгодных, с точки зрения механики условиях.

Силы, развиваемые дыхательными мышцами, тесно связаны с объемом легких. Максисальное давление вдоха достигается при наименьшем легочном объеме, когда отношение длина-напряжение в диафрагме оптимизировано.

Дискоординация грудного и абдоминального дыхания, нередко наблюдаемая при ХОЗЛ и в старости, в сочетании с нарушением хемочувствительности увеличивает верятность дыхательной недостаточности. Этому способствует бочкообразная форма грудной клетки, когда уровень спокойного дыхания смещается в сторону вдоха. При этом мышцы вдоха укорочены, диафрагма уплощена, что делеат их соответственно слабее. Возможно пневмоперитонеум приводит диафрагму “в порядок”, создавая определенную кривизну купола и растягивая диафрагмальную мышцу.

Мы провели около 200 анестезиологических пособий, применив спинальную анестезию (СА) на спонтанном дыхании.

Пациентам в возрасте от 20 до 79 лет (средний возраст 48,4 года) была выполнна эндоскопическая холецистэктомия, средняя продолжительность операции составила 50,2 мин. (от 25 до 120 мин.) Во время операции всем пациентам с помощью монитора “Generra 710” регистрировали следующие критические параметры:

ЭКГ

АД (систолическое, диастолическое и среднее)

частота пульса

сатурация

частота дыхания.

Спинальная пукция производилась в операционной, на уровне L2-L3, субдурально вводили маркаин 0,5%-4 мл. Седация — реланиум 10 мг. и ГОМК 2 гр., либо диприван капельно. На момент создания пневмоперитонеума в\в вводили 0,1 мг. фентанила. Всем пациентам с помощью лицевой ингаляционной маски подавался кислород 1-1,5 л\мин.

Данные динамики критических показателей интраоперационного мониторинга приведены в таблице 1.
Таблица 1.

Клиническ.	Э т а п ы о п е р а ц и и
параметры	до пневмоперитонеума	период пневмоперитонеума	после снятия пневмоперитонеума
АД	132 \ 80,1	107 \ 60,7	122 \ 73
Пульс	78,7	75,4	72,2
Сатурация	93,4	95,2	95,9
чД	12,1	19,8	16,3

 

Как видно из таблицы, заметно среагировала лишь система дыхания, да и то только частота дыхания — сатурация оставалась достаточной. Дыхание учащалось на период от 10 до 15 мин. (максимум до 29 в минуту), затем постепенно приходило к норме.

В артериальной и венозной крови исследовали КЩС (аппарат-Ciba Corning 248), ПОЛ и АОА биохемилюминометром БХЛ-06М. Пробы крови брали в операционной до операции и на 10-15 мин. после окончания операции, расчитывая получить максимальные изменения КЩС, ПОЛ и АОА. Результаты исследований приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Критерий	Вена		Артерия
КЩС, ПОЛ, АОА	до операции	после операции	до операции	после операции
pH	7,39	7,28	7,47	7,33
pCO2	47,78	56,38	30,56	46
pO2	30,29	46,99	87,33	81,62
ВЕ	2,03	-3,4	-1,03	-2,0
ПОЛ (S)	34,88	33,89	—	—
АОА (tg2)	1,26	1,25	—	—

 

Из данных, представленных в таблице, видно, что венозная и артериальная кровь до операции имеет практически нормальный состав (небольшой дыхательный алкалоз и венозная гипоксемия, свидетельствующие о повышенной симпатикотонии и гипервентиляции перед операцией). После операции регистрируется минимально выраженный компенсированный смешанный ацидоз, но гиперкапния регистрируется только в вене, что обусловлено поступлением СО2 из спланхнических сосудов и нормальной элиминацией ее легкими. Венозная гипероксия объясняется параличем большей части поперечно-полосатой мускулатуры и снижением обменных процессов в ней.

Повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопических операций создает предпосылки для возникновения желудочно-пищеводной регургитации с последующей аспирацией желудочного кислого содержимого. Риск развития данного осложнения особенно высок у пациентов с гастропарезом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ожирением, обструкцией пилорического отдела желудка. Но наши пациены находятся на спонтанном дыхании и тонус диафрагмы у них сохранен, кроме того им не вводили атропин, способный ослабить тонус кадиального сфинктера. Седация пациентов минимальна настолько, что они, порой, просыпаются при ощущении тошноты. Следовательно опасность аспирации минимальна. И мы не зарегистрировали ни одного случая интраоперационной рвоты.

Одной из наиболее серьезных остается проблема пробуждения пациента во время выполнения оперативного вмешательства. По мнению Glass (1996), подобное состояние может испытать на себе любой пациент подвергаемый общей анестезии. К сожалению, достоверные статистические данные в России по этой проблеме отсутствуют, но по материалам конгресса American Societety of Anesthesiologists (ASA) (Новый Орлеан, 1996 г.), явные случаи пробуждения случаются примерно 1 на 500 общих анестезий. Из 25 млн пациентов, оперированных в США под общей анестезией, около 50000 пробуждались в ходе операции, из них 10% (5 000) ощущали боль различной степени. В дальнейшем, более 4% направили иски против анестезиологов и выиграли судебные процессы. Приведенные цифры убеждают, что проблема поверхностной анестезии не относится к разряду редких и незначительных.

Мы сознательно минимизировали гипнотический компонент, надеясь, что СА максимально защищает оперируемого от операционной агрессии, обеспечивая адекватную соматосенсорную и симпатическую блокады. Большинство оперируемых можно было разбудить, они адекватно давали оценку своему состоянию, но неприятных впечатлений ни в ходе операции, ни после нее не отмечали.

После операции все больные были госпитализированы, в сопровождении анестезиолога, в ПИТ, где наблюдались до следующего утра. Постоперационный мониторинг осуществлялся системой “Lohmaer” (автономные прикроватные мониторы с выводом информации на центральную станцию) и предполагал следующие обязательные компоненты: SaO2, NIBP, ЭКГ, фотоплетизмограмма, чД, респираторная кривая.

В дальнейшем больные наблюдались до выписки врачем-анестезиологом с целью выявления каких-либо негативных последствий анестезии.

Анализируя полученные результаты, мы отметили, что они достаточно закономерно отражают положительную роль СА на СД при эндоскопических операциях. В то же время ранний постоперационный период после применения общей анестезии сопровождался значительным угнетением ЦНС, респираторной функции, в большинстве случаев при переводе регистрировались высокие показатели АД, что по нашему мнению могло послужить причиной отторжения коагуляционного струпа и кровотечения. Применение СА позволило избежать колебаний АД при переводе в ПИТ, медленный подъем АД до нормальных цифр в течении 3-4 часов создавало благоприятные условия для образования стабильных тромбов в ложе желчного пузыря. Поэтому приоритетное значение в повышении качества интраоперационной защиты должны придаваться центральным нейрональным блокадам, с минимальной седацией и сохраненным спонтанным дыханием. Это тем более важно, когда речь идет о малоинвазивной хирургии, предполагающей наиболее раннюю активизацию оперированных.

Нельзя не вспомнить об экономико-финансовом аспекте нашего исследования. Мы сравнили стоимость одного часа разных моделей анестезии.

Таблица 3.

ТВА+ИВЛ — тотальная в\в анестезия в условиях ИВЛ

НЛА — нейролептаналгезия

Д+К+Ф — диприван+кетамин+фентанил

СА_С+Г — спинальная анестезия с сибазоном и ГОМК

СА_Д — спинальная анестезия с диприваном

 

Препараты	ТВА+ИВЛ				СА на СД
	НЛА		Д+К+Ф		СА_С+Г		СА_Д
	расход на час	цена (руб)	расход на час	цена (руб)	расход на час	цена (руб)	расход на час	цена (руб)
реланиум (сибазон)	10 мг	8,76	21,9 мг	19,18	10 мг	8,76	—
ГОМК	4000 мг	11,38	—		2000 мг	5,69	—
дроперидол	7,5 мг	3,39	6,6 мг	2,98			—
фентанил	0,5 мг	21,5	0,32 мг	13,76	0,1 мг	4,3	0,1 мг	4,3
кетамин	—		137 мг	6,71	—		—
диприван	—		600 мг	696	—		200 мг	232
дитилин	100 мг	8,8	100 мг	8,8	—		—
ардуан	4 мг	53,8	4 мг	53,8	—		—
маркаин	—		—		20 мг	15,3	20 мг	15,3
трубка эндотрахеальная	1шт	57	1 шт	57	—		—
игла “Spinocan”	—		—		1 шт	58	1 шт	58
системы д\инфузий	1 шт	4,85	1 шт	4,85	1 шт	4,85	2 шт	9,7
инфузионные растворы	600 мл	49,09	600 мл	49,09	1600 мл	130,9	1600 мл	130,9
Стоимость 1-го ч.		218,57		1002,17		227,8		450,2
Стоимость 2-го ч.		125		540		64		280

 

Результаты показали, что, как и следовало ожидать, ТВА на основе НЛА оказалась наиболее дешевым методом по стоимости одного часа — 218,57 руб., без учета амортизации дыхательной аппаратуры и трудозатрат. СА также оказаласть несколько дороже, но только в первый час, на втором часе ситуация меняется. Тот же эффект прослеживается и с применением дипривана — двукратная экономия ежечасно!