Николаев А.В., Слепушкин В.Д
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ, г.Новосибирск, г.Владикавказ, Россия
Большинство больных, страдающих опухолевыми заболеваниями, подвергаются оперативному вмешательству, которое составляет основной этап комбинированного лечения. Операция избавляет пациента от основного опухолевого очага, но при этом вызывает развитие комплекса защитных реакций, сопровождающихся значительной стимуляцией гипотолямо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Учитывая тесную связь между течением злокачественного процесса и функцией эндокринной системы, можно предположить, что выраженное напряжение последней будет стимулировать течение опухолевой болезни (1). Даже при радикальном удаление опухоли в организме, вероятнее всего, остаются микрометастазы и опухолевые клетки, циркулирующие в крови. Поэтому степень стимуляции гормональной системы во время оперативного вмешательства может регулировать условия для приживления опухолевых клеток и развития микрометастазов, делая их более или менее благоприятными. Следовательно, наркоз, не являясь лечебным фактором (в отношение злокачественного процесса), может оказывать влияние на стимулирующий злокачественный рост эффект операционной травмы (1). Это тем более важно, что стимуляция функции надпочечников приводит к угнетению иммунитета.
Таким образом, адекватным видом анестезии в онкологической клинике может считаться такой вид наркоза, который способствует наилучшему сохранению эндокринного равновесия в организме (1).
Оперативные вмешательства в онкологической клинике характеризуются обширностью и травматичностью, выполняются у ослабленных больных, отягощенных в большинстве своем выраженными сопутствующими заболеваниями. Кроме того, определенный процент этих больных подвергается в предоперационном периоде специфическим методам лечения (химиотерапия, рентгенотерапия), которые могут способствовать еще большему ослаблению организма. Поэтому при выборе анестезиологического пособия у онкологических больных следует учитывать влияние общего обезболивания на состояние организма во время оперативного вмешательства, а также на отдаленные результаты лечения.
Современное состояние анестезиологии и реаниматологии позволяет в онкологической клинике использовать самые различные виды обезболивания. Однако вряд ли можно согласиться с тем, что для больных злокачественными новообразованиями во всех случаях требуется ”щадящий” наркоз. Это действительно так, если речь идет о больных пожилого и преклонного возраста или при наличии у них тяжелых сопутствующих заболеваний. В общей хирургии вопрос глубины наркоза решается однозначно – более глубокий наркоз является более токсичным, отсюда поиски многокомпонентных, относительно поверхностных видов наркоза. В онкоанестезиологии проблема адекватности анестезии неравнозначна проблеме ”щадящих” видов наркоза (И.А.Фрид, 1984). Дело в том, что чем более поверхностен наркоз, тем выше уровень в крови соматотропного гормона. Возможно, что эта реакция организма вполне целесообразна, однако, известно, что соматотропный гормон является эндогенным канцерогеном (И.А. Фрид с соавт., 1976). Таким образом, можно предположить, что более глубокий наркоз благоприятнее влияет на отдаленные результаты лечения у онкологических больных и большей степени показан, чем противопоказан.
Часто на практике интраоперационная ситуация заставляет анестезиолога многократно увеличивать дозу морфиномиметиков центрального действия, но это не всегда способствует достаточной защите пациента от хирургической агрессии, что стимулирует выброс гормонов стресса и в конечном итоге способствует онкогенезу. Отечественная и зарубежная литература так же подтверждает этот факт. Следовательно, можно предположить, что одной центральной анальгезии и блокады ноцицептивной импульсации недостаточно, чтобы предупредить гиперреакцию симпатоадреналовой системы и надпочечников, а так же не благоприятные ответные реакции со стороны органов и систем оперированных больных.
Изучение реакции организма на хирургическую травму показало, что кроме обезболивания и миорелаксации, целесообразны угнетение психической реакции, блокада патологических рефлексов торможение вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата, гиперэргические реакции которых сами могут явиться причиной серьезных нарушений в состоянии больных (Ф.Ф. Белоярцев, 1977). Поэтому проведение современного наркоза предполагает дополнение его средствами ненаркотического действия (П.А. Куприянов с соавт., 1959; И.С. Жоров, 1964; А.А. бунятян с соавт., 1983; Р.М. Баевский с соавт., 1984). Более полноценную защиту больных от операционной травмы можно получить сочетанием общей анестезии со стресс-протекторными веществами (Б.Н. Зырянов с соавт., 1982; И.П. Назаров, 1983; Т.М. Дарбинян с соавт., 1986).
В наше исследование было включено 28 женщин, которым предстояло оперативное вмешательство по поводу рака молочной железы. Возраст наблюдаемых колебался от 30 до 72 лет, средний вес 70 кг. Условно все женщины были разделены на две группы по 14 человек в каждой. По основным клиническим и параклиническим данным обе группы были сравнимы. Первой группе больных (n = 14) премедикация и наркоз проводились по стандартной методике (ИВЛ+НЛА+ЗАКИСЬ АЗОТА). Во вторую группу (n = 14) были включены пациенты, получающие в схеме стандартной общей анестезии ДАЛАРГИН (синтетический аналог лей – энкефалина). Препарат вводили внутривенно — болюсно по 1мг на этапе премедикации (на операционном столе), в самый травматичный период операции, перед окончанием операции. Всем наблюдаемым женщинам была выполнена функционально сохраняющая операция – радикальная мастэктомия по Маддену. Длительность хирургического вмешательства 1,5 – 2 часа, анестезиологического пособия 2 – 2,5 часа. Осложнений анестезии в период операции и после нее не выявлено. В период нашего исследования у каждого пациента осуществлялся контроль гемодинамики (АД, ПУЛЬС, ЧСС), сатурации кислорода, уровня гликемии и кортизола (начало наркоза, после вводного наркоза, травматичный этап операции, окончание операции).
Целью исследования являлось выявление и подтверждение стресс протекторных свойств препарата при интраоперационном применение у онкологических больных.
Нами установлено, что течение анестезии с использованием ДАЛАРГИНА (2-ая группа больных) в качестве дополнительного компонента наркоза в процессе выполнения обширных онкологических операций отличалось стабильностью, отсутствием реакций кровообращения по величинам АД, ЧСС, показателям кортизола и уровню гликемии. Основные параметры состояния больных на этапах анестезии и операции, как первой группы, так и второй группы мы представили в виде таблиц № 1 и № 2.
Таблица № 1
Основные показатели состояния больных на этапах анестезии и операции во второй группе (M ± m; n = 14).
| ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ | ||||
| ПОКАЗАТЕЛИ | перед нача- лом операции
| после вводно- го наркоза
| травматичный этап операции
| окончание операции
|
| АД (сист.) мм рт. ст. | 115,5 ± 5,3 | 105, 6 ± 2,3 | 117, 3± 4,3 | 119, 4 ± 3,2 |
| АД (диаст.) мм рт. ст. | 73,4 ± 5,6 | 68, 4± 3, 2 | 78, 4± 4,6 | 79, 2± 2, 4 |
| ЧСС в 1 минуту | 84 ± 4 | 88 ± 5 | 82± 3 | 89 ± 4 |
| Сатурация кислорода, % | 99 – 100 | 99 – 100 | 99 – 100 | 98 – 99 |
| Глюкоза, ммоль/л (норма 3, 88 – 5, 83) | 4, 5 ± 0, 24 | 3, 9 ± 0, 18 | 4,8 ± 0, 32 | 5, 2 ± 0, 36 |
| Кортизол, нмоль/л (норма 190 – 750) | 420,56 ± 54, 6 | 480,73 ± 60, 2 | 609, 28 ± 0, 92 | 710, 36 ± 20,3 |
Таблица № 2
Основные показатели состояния больных на этапах анестезии и операции в первой группе (M ± m; n = 14)
| ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ | |||||
| ПОКАЗАТЕЛИ | перед началом
операции | поле вводного
наркоза | травматичный этап операции
| окончание
операции | |
| АД (СИСТ.) мм рт. ст.
| 135, 5 ± 5, 5 | 120, 5 ± 3, 5 | 130, 5 ± 4, 5
| 135, 4 ± 4, 3 | |
| АД (диаст.) мм рт. ст.
| 85 ± 4, 5 | 80 ± 5, 3 | 83 ± 3, 7 | 85 ± 3,4 | |
| ЧСС в 1 минуту
| 92 ± 3 | 90 ± 4 | 93 ± 3 | 90 ± 2 | |
| Сатурация кислорода, %
| 97 – 98 | 99 — 100 | 98 – 99 | 98 – 99 | |
| Глюкоза, ммоль/л
(норма 3, 38 – 5, 83) | 4, 9 ± 0, 32 | 5, 2 ± 0, 28 | 5, 9 ± 0, 34 | 6, 3 ± 0,42 | |
| Кортизол, нмоль/л
(норма 190 – 750) | 510, 25 ± 21, 54 | 494, 16 ± 17, 43 | 844, 76 ± 37,12 | 987, 57 ± 43, 25 | |
Следует отметить, что выход из наркоза пациентов, получающих ДАЛАРГИН в общей схеме обезболивания, не сопровождался мышечным гиперкинезом и нарушениями микроциркуляции, проявляющимся акроцианозом, холодными кожными покровами. Посленаркозная аналгезия сохранялась до 4 + 0, 5 часов. Сочетание ДАЛАРГИНА и фентанила в общей схеме анестезии дает умеренную (15 – 20%) и непродолжительную депрессию гемодинамики, легко коррегируемую инфузионной терапией в период операции.
На наш взгляд, ДАЛАРГИН обладает хорошими стресс протекторными свойствами при использовании в стандартной схеме общего обезболивания у онкологических больных разного возраста, совместим с наркотическими анальгетиками, и может потенцеировать их действие, однако, в самостоятельном плане для обезболивания применятся не может, так как при внутривенном введении действует непродолжительно, вероятно быстро разрушается энкефалиназами.
Мы считаем перспективным использование ДАЛАРГИНА в премедикации и схемах общей анестезии у онкологических больных, так как препарат ограничивает активность симпатоадреналовой системы, что имеет существенное значение, как для ближайших, так и отдаленных результатов лечения. Препарат в терапевтических дозах не имеет побочных эффектов опасных для жизни пациента, хорошо переносится больными различных возрастных групп и будет интересен при дальнейшем изучении.
ЛИТЕРАТУРА:
Бобров Ю.Ф., Гамаюнова В.Б., Позняков В.В., Дильман В.М. Изменение секреции гормонов в процессе хирургического вмешательства и наркоза у опухолевых больных. // Актуальные вопросы обезболивания в онкологии //. Л., 1984, с. 107 – 123.
Бредихин А.Ю., Приходько В.В., Долгов А.М. Сравнительная оценка действия опиоидов и бензодиазепинов на психоэмоциональный статус и болевой порог в предоперационном периоде. //Актуальные проблемы спинально – эпидуральной анестезии //. Екатеринбург, 1996, с. 16 – 17.
Власенко В.А., Мозгунов Д.В., Попов В.С., Хрусцелевская А.М. // Применение даларгина в схеме общей анестезии и интенсивной терапии при эндопротезирование тазобедренного сустава //. Патофизиологические аспекты анестезиологии и реаниматологии. Новокузнецк, 1995, с. 25 – 27.
Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионов К.П. // Лечение болевого синдрома у онкологических больных //. М., 1994.
Николаев А.В., Полехин А.Е., Кузнецов Д.И., Войцицкий В.Е. Пролонгированное эпидуральное обезболивание даларгином при вторичных изменениях в костях таза у онкологических больных. Актуальные вопросы современной медицины. 8-я научно-практическая конференция врачей, г. Новосибирск, 1998, с. 35.
Николаев А.В., Полехин А.Е. Премедикация даларгином у онкобольных. Ж. Консилиум №1, г. Новосибирск, 1998, с. 22.
Николаев А.В., Ровина А.К., Войцицкий В.Е., Пушкарев С.В. Пролонгированная эпидуральная анестезия у онкобольных. Паллиативная медицина и реабилитация № 2 – 3, 1998, г. Москва, — 164.
Николаев А.В., Полехин А.Е., Войцицкий В. Е. Эпидуральное использование даларгина, клофелина и бупивакаина для купирования болей у больных в финальных стадиях онкологического процесса. Паллиативная медицина и реабилитация № 2, 1999, г. Москва, с. – 16.
Николаев А.В. Предоперационная подготовка больных в онкологической клинике. Тезисы российской научно-практической конференции “ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ”, Новосибирск, 1999, с. 153.
Николаев А.В., Слепушкин В.Д., Войцицкий В.Е. Пролонгированная эпидуральная аутоаналгезия даларгином у больных в финальных стадиях онкологического процесса. Актуальные вопросы интенсивной терапии, №4, 1999 г., с. 20 – 22., г. Иркутск.
Николаев А.В., Слепушкин В.Д. Отечественный препарат даларгин и его использование в онкологии. Ж. Будьте Здоровы. г.Новосибирск, 2000, с. 14 – 16.
Николаев А.В. Устранение послеоперационной дрожи даларгином. Тезисы докладов VII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов 25 – 29 сентября 2000 г. Санкт Петербург, 2000 г., с. 200.
Николаев А.В., Войцицкий В.Е. Обезболивание онкологических больных пожилого возраста в послеоперационном периоде. Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии./Регионарная анестезия — возвращение в будущее/, Москва, 2001, с. 85 — 86.
Слепушкин В.Д., Золоев Г.К., Виноградов В.А., Титов М.И. // Нейропептиды. Их роль в физиологии и патологии //. Томск, 1988.
Слепушкин В.Д. Использование нейропептидов в клинике. // Методические рекомендации для врачей – курсантов //. Новокузнецк, 1993.
Слепушкин В.Д. Нейропептиды в анестезиологии и реаниматологии. // Анест. и реанимат. – 1997, — № 6. – с. 59 – 61.