Анестезиологу, работающему в стоматологическом стационаре госпиталя, приходится сталкиваться с рядом особенностей, обусловленных характером патологии, и некоторыми сложностями в технике проведения анестезии.
Предоперационная подготовка должна предусматривать осмотр полостей рта, глотки и носа, определение степени раскрытия рта, оценку проходимости верхних дыхательных путей. При необходимости следует проконсультировать больного у ЛОР специалиста. Премедикация у этой категории больных проводится по обычным схемам.
Введение в анестезию является одним из наиболее сложных и ответственных этапов. Если в обычной анестезиологической практике встречающиеся осложнения при введении в наркоз, как правило, связаны с особенностями действия применяемых препаратов и тяжестью состояния больного, то у больных с челюстно-лицевой патологией дополнительными и предрасполагающими к осложнениям нередко бывают факторы, нарушающие внешнее дыхание, в частности, опухоли или воспалительные инфильтраты в области рото-носоглотки, корня языка, ограниченная подвижность нижней челюсти и некоторые другие. Значительные трудности при проведении искусственной вентиляции легких во время введения в анестезию нередко возникают у больных с дефектами тканей лица в связи с невозможностью герметичного наложения маски.
При показаниях к общей анестезии в отношении больных, которым предстоит операция в полости рта, в ряде случаев возникает вопрос, проводить или не проводить интубацию трахеи? Следует исходить из того, что такого рода операции длительностью более 30 мин целесообразнее проводить под эндотрахеальной анестезией. Однако эндотрахеальный метод следует использовать и при относительно кратковременных вмешательствах, если нет уверенности в том, что удастся избежать нарушения проходимости верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи у рассматриваемых больных во многих случаях оказывается технически более сложной, чем у других. Существует несколько способов ее выполнения: трансназальный, трансоральный и через предварительно наложенную трахеостому. Трансназальную интубацию трахеи используют в тех случаях, при которых нахождение интубационной трубки в полости рта служит серьезной помехой для манипуляций хирурга. Трубка для интубации через нос должна быть на один-два размера меньше, чем при трансоральной интубации. Интубация трахеи может быть выполнена «вслепую» с помощью ларингоскопа, по проводнику или с использованием фибробронхоскопа.
К интубации трахеи «вслепую» иногда приходится прибегать лишь при анкилозе суставов нижней челюсти, когда невозможно ввести шпатель ларингоскопа. Следует иметь в виду, что при этом способе возможно повреждение слизистой и кровотечение, поскольку отсасывание слизи и крови при незначительном раскрытии рта затруднено, и в условиях наркоза возможна их аспирация в глубокие отделы дыхательных путей, что является серьезным осложнением. В случае развития асфиксии единственным спасительным мероприятием является экстренная трахеостомия. Чтобы избежать такого опасного осложнения, нужно трансназальную интубацию трахеи осуществлять под местной анестезией. При правильном использовании методики больные больших неприятностей не испытывают.
Интубация трахеи через нос с помощью ларингоскопа на фоне общей анестезии выполняется следующим образом. После введения в анестезию и обеспечения миорелаксации и денитрогенизации деликатными движениями через заранее проверенный на проходимость носовой ход вводят интубационную трубку. Скос трубки должен быть обращен к носовой перегородке, поскольку в этом случае меньше повреждается слизистая оболочка. Далее производят прямую ларингоскопию и проводят трубку через голосовую щель в трахею. При несовпадении положения трубки со входом в гортань коррекцию производят вращением дистального конца трубки по оси или смещением гортани в сторону трубки. Иногда приходится придавать трубке нужное направление с помощью корнцанга.
При ограничении подвижности нижней челюсти интубация трахеи может быть выполнена по проводнику под местной анестезией 1—2% раствором лидокаина или тримекаина. Положение больного в кресле со слегка согнутой вперед головой. После смазывания слизистой носового хода местным анестетиком через него вводят тонкий эластичный зонд. Нахождение катетера в трахее определяется по появлению кашля и выхождению из отверстия катетера воздуха. Далее через зонд вводят дополнительную дозу раствора местного анестетика в объеме 2—4 мл, затем на катетер надевают интубационную трубку и продвигают ее в трахею.
В последние годы широкое распространение получила интубация трахеи с помощью фибробронхоскопа, оказавшаяся наиболее выгодной и атравматичной процедурой и позволившая в значительной степени разрешить проблему трудных интубаций. Тубус фибробронхоскопа в этой ситуации используется в качестве проводника интубационной трубки. При интубации с помощью фибробронхоскопа применяют сочетание местной анестезии носовых ходов лидокаином или тримекаином на фоне премедикации дро-перидолом или седуксеном с введением в анестезию барбитура-тами. При невозможности интубации через нос (травма носовых ходов, искривление носовой перегородки), недостаточном откры-вании рта фиброинтубация успешно может быть осуществлена через дефект зубного ряда. В тех случаях, когда эндотрахеальная трубка в полости рта не мешает работе хирурга, следует применять оротрахеальную интубацию. При невозможности введения эндотрахеальной трубки через рот или нос в связи с локализацией патологического процесса и при вероятности нарушения внешнего дыхания в послеоперационном периоде возникает необходимость предварительной трахеостомии. Интубация через наложенную трахеостому технически проста.
Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области принципиально не отличается от общепринятого. Однако есть две особенности. Первая из них заключается в том, что анестезиолог часто бывает лишен привычных критериев контроля за состоянием больного (цвет кожных покровов лица и губ, роговичные рефлексы, пульсация сонных артерий и пр.), поскольку эта зона совпадает с местом хирургического вмешательства. Второй особенностью является ограниченная возможность контроля положения эндотрахеальной трубки и присоединительных элементов. В связи с этим особое значение приобретают надежность фиксации интуба-ционной трубки и дистанционные методы контроля состояния больного.
Наиболее частым и опасным осложнением ближайшего послеоперационного периода является расстройство газообмена, что связано обычно с нарушением проходимости верхних дыхательных путей и постнаркозной депрессией дыхания. У больных с челюстно-лицевой патологией устранить эти осложнения далеко не всегда просто, поэтому экстубировать пациентов следует лишь после полного восстановления сознания, адекватного самостоятельного дыхания и тщательной санации трахеобронхеального дерева. Необходимо помнить, что реинтубация трахеи может оказаться чрезвычайно, сложной ввиду отека верхних дыхательных путей, фиксации челюстей и наличия повязок.
В гнойной хирургии челюстно-лицевой области методом выбора является масочный или назофарингеальный методы общей анестезии, проводимой закисью азота с добавлением фторотана. Из внутривенных анестетиков предпочтительны сомбревин или кета-мин. Барбитураты и наркотические анальгетики использовать нецелесообразно из-за возможного угнетения дыхания и без того затрудненного воспалительным отеком слизистой оболочки полости рта. Во время анестезии следует пользоваться оро- и назо-фарингеальными воздуховодами, существенно улучшающими проходимость дыхательных путей, когда окружающие рото-глотку ткани отечны и инфильтрированы. Несмотря на безопасное обеспечение операций в условиях общей анестезии по эндотрахеальной методике, применение последней ограничено ввиду существенных трудностей периода вводного наркоза. Следует также иметь в виду, что после экстубации трахеи воспалительный отек глотки и гортани может увеличиться из-за механического раздражения тканей и привести к полной обтурации верхних дыхательных путей.
При ранении в челюстно-лицевую область возникает нарушение проходимости верхних дыхательных путей, угрожающее развитием асфиксии. В первые часы после ранения непосредственной причиной асфиксии могут быть смещение языка, гортани, от-ломка челюсти или закрытие дыхательных путей кровяным сгустком, инородным телом и пр. Асфиксия может возникнуть также при нарастании отека в области ранения, гематомы, энфиземы.
Доврачебная помощь при асфиксии заключается в мерах, направленных на улучшение проходимости верхних дыхательных путей. К ним относятся механическое удаление с помощью марлевых салфеток слизи и крови из полости рта и глотки, придание раненому бокового фиксированного положения, фиксация языка лигатурой к обмундированию.
На этапе первой врачебной помощи с целью улучшения проходимости дыхательных путей при необходимости должны быть предусмотрены дополнительные меры с использованием аспиратора, ларингоскопа, воздуховодов. При угрозе асфиксии нужно интубировать трахею или сделать трахеостомию.
На этапах квалифицированной и специализированной медицинской помощи анестезиологическое обеспечение операций осуществляется в соответствии с рассмотренной выше тактикой.