Вакцинация требует неукоснительное соблюдение противопоказаний, что обеспечивает максимальную эффективность и безопасность вакцинопрофилактики, их перечень определяется Минздравом РФ и публикуется одновременно с Национальным календарем прививок и другими материалами (МУ 3.3.1.1095-02).
Используемые Календарем прививок вакцины допускаются в практику лишь при условии, что к ним имеется небольшое число противопоказаний, т.е. состояний, повышающих риск развития реакций и осложнений, а также заболеваний, течение которых может быть утяжелено в результате вакцинации. Расширенное толкование противопоказаний недопустимо, т.к. это ведет к росту числа необоснованных медицинских отводов от профилактических прививок. Попытки такого подхода в СССР в 80-х годах привели к снижению охвата всеми прививками и способствовали возникновению эпидемии дифтерии и росту заболеваемости другими управляемыми инфекциями.
Совершенствование вакцин привело к резкому сокращению частоты тяжелых реакций и осложнений. Основная их часть носит характер индивидуальных реакций, которые невозможно предвидеть, т.е. связать с предшествующим состоянием прививаемого. В поствакцинальном периоде чаще всего наблюдаются нетяжелые местные и, реже, общие реакции, а также состояния, не связанные с вакцинацией.
Наличие противопоказания не обязательно обусловит осложнение в случае проведения прививки. Анализ результатов прививок детей, у которых в последующем был выявлен иммунодефицит, показал, что большинство из них перенесли коревую и другие прививки без осложнений. Есть наблюдения, что высокая температура и фебрильные судороги на введение АКДС-1 редко повторяются при введении повторных доз этой вакцины. Тем не менее, эти состояния фигурируют в качестве противопоказаний, поскольку они повышают риск развития нежелательных явлений.
В списке противопоказаний учтена и необходимость защиты проводящего вакцинацию медицинского работника от возможных обвинений. Так, противопоказаны прививки лиц с острыми заболеваниями, хотя при их проведении (по эпидпоказаниям) число реакций и осложнений не повышалось. Однако введение вакцины таким детям чревато тем, что возникшее осложнение основного заболевания или его неблагоприятный исход могут быть истолкованы как результат проведенной вакцинации. К этой категории относится и запрет на введение живых вакцин беременным: их тератогенное влияние не доказано (оно лишь предполагается теоретически), но с вакцинацией можно связать, например, врожденные дефекты новорожденного.
При проведении вакцинации детей с хроническим заболеванием или другими отклонениями в состоянии здоровья в отечественной педиатрии использовались термины «вакцинация групп риска», «щадящая вакцинация», «подготовка к вакцинации». Первый из них создает иллюзию опасности вакцинации для этих детей, хотя смысл выделения таких групп заключается как раз в обеспечении их безопасной вакцинацией. Второй термин еще менее корректен: речь идет в большинстве случаев не об использовании какой-то другой вакцины, а о выборе оптимального времени для проведения прививки и о необходимом лекарственном «прикрытии». Соответственно этому, «подготовка к вакцинации» — это не назначение витаминов или «общеукрепляющих средств» «ослабленному ребенку» — все это, если необходимо, можно провести после вакцинации. Речь идет фактически о проведении лечения хронически больного ребенка с целью выведения его в ремиссию, когда будет возможно провести вакцинацию.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ список противопоказаний к вакцинации в России был существенно сокращен
Табл. 4.1. Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок
| Вакцина | Противопоказания |
| Все вакцины | Сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины** |
| Все живые вакцины | Иммунодефицитное состояние (первичное). Иммуносупрессия; злокачественные новообразования Беременность*** |
| БЦЖ | Вес ребенка при рождении менее 2000 г. Келоидный рубец |
| АКДС | Прогрессирующие заболевания нервной системы Афебрильные судороги в анамнезе |
| Живые вакцины: коревая (ЖКВ), паротитная (ЖПВ), краснушная, а также комбинированные ди- и тривакцины | Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.). Для вакцин зарубежного производства, приготовленных на куриных эмбрионах: анафилактическая реакция на белок куриного яйца |
| Вакцина гепатита В (ВГВ) | Аллергическая реакция на пекарские дрожжи |
*Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры.
Ложные противопоказания
Частота возможных отводов в соответствии с Табл. минимальна. Острые и хронические заболевания требуют не «отвода», а отсрочки иммунизации, за таким больным ведется наблюдение для определения момента, когда вакцинация станет возможной. Конкретные противопоказания будут рассмотрены подробнее далее.
На практике, к сожалению, все еще встречаются случаи, когда ребенок «отводится» от вакцинации, не имея ни абсолютных, ни временных противопоказаний. Как показали наши исследования, несвоевременность проведения прививок при настойчивой работе с врачами сокращается.
Отказ родителей, на который часто ссылаются в регионах с низким охватом, имеет место менее чем в 1% случаев, да и этот процент может быть существенно снижен настойчивой разъяснительной работой.
Ложные противопоказания к проведению прививок
| Состояния | Указания в анамнезе на: |
| Перинатальная энцефалопатия Стабильная неврология Анемия Увеличение тени тимуса Аллергия, астма, экзема Врожденные пороки Дисбактериоз Поддерживающая терапия Стероиды местного применения | Недоношенность Сепсис Болезнь гиалиновых мембран Гемолитическую болезнь новорожденных Осложнения после вакцинации в семье Аллергию у родственников Эпилепсию у родственников Внезапную смерть в семье |
В этот список включены «диагнозы», которыми все еще обозначают мнимую патологию, например, «Дисбактериоз» (у детей с нормальным стулом или кишечными расстройствами, не связанными с массивной антибактериальной терапией) или «тимомегалию» (видимая тень тимуса на рентгенограмме, что часто наблюдается в норме). Ряд состояний в этом списке, не являясь противопоказанием, ставит перед педиатром определенные задачи, в частности по выбору оптимального срока прививок.
Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) — собирательный термин, обозначающий патологию ЦНС травматического и/или гипоксического генеза, острый период которого заканчивается в течение первого месяца жизни. В практике этот термин часто используется как диагноз при непрогрессирующих остаточных неврологических расстройствах — чаще всего (в 70-85%) небольшой мышечной дистонии, выявление которой к тому же весьма субъективно. Нередко данный «диагноз» выставляется на основании запаздывания становления психических и моторных функций, нарушения периодичности сна и бодрствования, беспокойства (чаще всего связанного с коликами), симптома Грефе (вариант нормы) или тремора подбородка (наследственный доминантный признак). Не удивительно, что «диагноз» ПЭП нередко имеют 90% всех детей 1-го года.
Педиатр должен отложить прививку, если у него нет ясности в характере изменений ЦНС; но ребенка с диагнозом ПЭП он должен направить к невропатологу не с вопросом о возможности проведения прививки, а с просьбой подтвердить отсутствие прогрессирования заболевания. Вопрос о прививке решает не невропатолог, а педиатр, отвод может быть оправдан лишь при выявлении у ребенка гидроцефалии, судорог или прогрессирующего заболевания ЦНС.
Анемия, особенно нетяжелая, алиментарного генеза, не может быть причиной отвода от прививки; ее надо сделать, после чего ребенку назначить необходимое лечение. Тяжелая анемия требует выяснения ее причины с последующим решением вопроса о характере терапии и времени вакцинации.
Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке обычно не возникает. В других случаях этот диагноз не правомочен, поскольку нарушение биоценоза кишечника вторично, оно возникает при кишечной инфекции, синдроме раздражимой кишки, непереносимости пищевых продуктов, нарушении всасывания лактозы. Поиски дисбактериоза в этих случаях не только сопровождаются ненужными (к тому же дорогостоящих) анализами, но и мешают выяснению истинной причины расстройства и его лечению. В любом случае наличие количественных или качественных отклонений микробной флоры кала от «нормы» — не повод для отвода от прививки или ее отсрочки.
Увеличение тени тимуса на рентгенограмме выявляется обычно случайно при обследовании по поводу ОРЗ, оно — либо анатомический вариант, либо результат его послестрессовой гиперплазии. Такие дети дают нормальный иммунный ответ без учащения поствакцинальных реакций и осложнений. Срок вакцинации определяется течением заболевания, по поводу которого был сделан рентгеновский снимок.
Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Педиатр может послать такого ребенка на консультацию к аллергологу, но не с вопросом о допустимости прививок, а с целью выбора оптимального времени их проведения и необходимой лекарственной защиты. Методика вакцинации этих детей приводится в следующем разделе.
Поддерживающее лечение (антибиотиками, эндокринными, сердечными, гомеопатическими и т.п. средствами) само по себе — не повод для отвода от прививок.
Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не вызывает иммуносупрессии и не препятствует вакцинации.
Анамнестические данные о тяжелых заболеваниях, перенесенных ребенком, в отсутствии активных проявлений не должны служить поводом для отсрочки прививок. Дети первых месяцев жизни, перенесшие сепсис, гемолитическую анемию, пневмонию, болезнь гиалиновых мембран и др. вакцинируются в обычном порядке.
Неблагоприятный семейный анамнез. Указания на наличие у близких родственников ребенка эпилепсии, осложнений на введение вакцины, аллергии любой формы, как и смерть сибса в поствакцинальном периоде не должны служить отводом от прививок. Однако наличие в семье больного с иммунодефицитом требует использования ИПВ вместо ОПВ и обследования новорожденного до введения ему БЦЖ.