Определения и терминология
Безопасность вакцин — основной параметр, его оценка требует учета всех расстройств здоровья, следующих за вакцинацией. Развитие после прививки острого заболевания или обострения хронического может иметь причинно-следственную связь с прививкой, но может быть и просто совпадением. Учет таких расстройств и их расследование — важнейшая функция органов здравоохранения. До установления связи расстройства здоровья с вакцинацией в большинстве стран применяется термин «неблагоприятное событие» (adverse event). ВОЗ предложила следующие термины и определения неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде:
• местные: абсцесс в месте введения, лимфаденит, тяжелая местная реакция;
• со стороны нервной системы: острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менингит, судороги;
• прочие: аллергические реакции, острые реакции гиперчувствительности, анафилактический шок, диссеминированный БЦЖ-ит, гипотензивно-гиподинамический (коллаптоидный по российской терминологии) эпизод, остеит/остеомиелит, упорный пронзительный крик, сепсис, синдром токсического шока.
Две схемы оценки связи неблагоприятных событий с вакцинацией
| 1. Вероятные 2. Возможные 3. Маловероятные 4. Неклассифицированные (не пытались классифицировать) 5. Неклассифицируемые (при недостатке данных) | 1. Свидетельства указывают на наличие причинной связи 2. Свидетельства не противоречат наличию причинной связи 3. Недостаточно свидетельств причинной связи 4. Нет свидетельств причинной связи |
Все неблагоприятные события классифицируют по степени причинной связи с вакцинацией по одной из 2 систем (Табл.). В качестве побочных эффектов вакцинации предложено считать события, которые классифицированы как «вероятные» или «возможные» по первой схеме или как «указывающие на наличие причинной связи» или «не противоречащие наличию причинной связи» по второй. Разделение на «реакции» и «осложнения», как это принято в России, используется не везде. Вместо этого выделяют «предсказуемые события», указываемые в наставлениях к вакцинам (невысокая лихорадка, сыпь, увеличение околоушных желез, покраснение и болезненность в месте инъекции и т.д.) и другие события, регистрируемые под их названиями (температура >39,5-40,0°, поражения ЦНС, крапивница, шок, судороги и т.д.).
Типы и частота неблагоприятных событий
Важно определение связи неблагоприятного события с тем или иным элементом процесса вакцинации. Очевидно, что из представленных ниже только первые 5 типов событии можно обозначить как осложнения вакцинации, последние два типа к осложнениям отнесены быть не могут.
1. Несоблюдение противопоказаний — нечастая причина осложнений, она встречается, например, из-за неучета аллергии к дрожжам перед введением ВГВ или к белку куриного яйца перед применением тривакцины.
2. Осложнения, связанные с нарушениями техники вакцинации (программные). Хотя эти нарушения встречаются нечасто, они могут иметь серьезные последствия и, к тому же, дискредитировать вакцинацию среди населения. К ним относятся нарушения стерильности инъекции (с развитием нагноений в месте введения), подкожное введение адсорбированных вакцин (с развитием асептических инфильтратов), подкожное введение БЦЖ (с развитием холодного абсцесса и/или лимфаденита). Микробное загрязнение многодозовых ампул может привести к развитию бактериального шока у прививаемых. Опасность введения БЦЖ в мышцу или под кожу при контаминации инструментов вакциной предопределило запрет на введение в одном помещении БЦЖ и других вакцин.
Расширение программ вакцинации в мире, вовлечение в них недостаточно обученного персонала, слабое знакомство с новыми вакцинами сопровождаются учащением осложнений подобного рода: в разных странах имели место случаи разведения лиофилизированных вакцин сильнодействующим средством (вместо растворителя — миорелаксантами, инсулином), бактериальная контаминация открытых флаконов. Особенно остро в развивающихся странах стоит вопрос о стерильности при производстве инъекций, а также о повторном использовании одноразовых шприцев, что может создать угрозу распространения вирусов гепатитов В и С, а также ВИЧ.
3. Осложнения, связанные с качеством вакцины, могут быть 2 видов. При недостаточной безопасности вакцины как таковой возникают однотипные осложнения, выявление которых ведет к изъятию вакцины. Так было в некоторых странах с паротитной вакциной из штамма Urabe (более частое развитие специфических серозных менингитов), в США с ротавирусной вакциной, изготовленной на основе обезьяньих вирусов (развитие кишечной инвагинации с частотой 1:200 000 доз).
Если осложнения появляются у нескольких привитых вакциной одной серии, они обычно связаны с нарушениями в производстве препарата, что часто наблюдалось на заре применения вакцин (например, эпидемия прививочного полиомиелита в США после введения неполноценно инактивированной вакцины). В Европе были изъяты ряд серий БЦЖ одной из фирм, вызывавших большое число остеитов. Сейчас выпуск недоброкачественных вакцин свелся к минимуму. За последние 30 лет ни одна вакцина отечественного производства не была заподозрена в ненадлежащей безопасности.
4. Нарушения в процессе транспортирования и хранения вакцин чаще приводят к потере их иммуногенности. Тем не менее, известны осложнения, связанные с замораживанием адсорбированных вакцин: они вызывали сильные реакции вследствие их десорбции; возможна и их бактериальная контаминация (трещины).
5. Осложнения вследствие индивидуальной реакции чаще всего имеют характер аллергических или неврологических, они описаны в разделах, посвященных отдельным вакцинам, их лечение приводится ниже.
6. Косвенно связанные с вакцинацией неблагоприятные события встречаются часто. Это, например, простые фебрильные судороги на фоне температурной реакции, вызванной АКДС. В ряде случаев (например, при развитии первого эпизода афебрильных судорог после АКДС у больного эпилепсией ребенка) такое событие приходится признавать истинным осложнением, хотя, скорее всего, прививка явилась лишь триггером судорожного приступа.
7. Совпадение по времени интеркуррентного заболевания с прививкой — наиболее частая причина обращения привитых детей за медицинской помощью.
Поскольку при поствакцинальных осложнениях речь идет о редких случаях, анализ их связи с прививкой требует популяционных исследований — наблюдения за всеми привитыми и сопоставления частоты данной патологии у них с таковой у не привитых, как это было сделано в отношении ВГВ и рассеянного склероза. Таким же образом в последние несколько лет опровергается связь болезни Крона и аутизма с введением коревой вакцины или тривакцины.
Данные Центра иммунопрофилактики НИИ педиатрии НЦЗД РАМН показывают, что серьезные осложнения вакцинации крайне редки. Афебрильные судороги возникают с частотой 1:70 000 введений АКДС и 1:200 000 введений ЖКВ, аллергические сыпи и/или отек Квинке — 1:120 000 вакцинаций. Сходные данные приводит и большинство других авторов. В настоящее время высказываются обоснованные сомнения о возможной связи энцефалита с прививкой против коклюша. В последующие годы все подозрительные на поствакцинальный энцефалит заболевания расшифровывались как иная патология. В Великобритании эти положения нашли отражение в решении Верховного суда о том, что «коклюшная вакцина не является причиной стойких поражений мозга», вынесенного на основании изучения всех свидетельств «за» и «против».
Отсутствует связь и между введением коклюшной вакцины и синдромом внезапной смерти детей.