Задержка внутриутробного развития
Диагноз задержки внутриутробного развития у новорожденного основывается на регистрации снижения массы тела при рождении на два и более стандартных отклонения (или ниже 10-го перцентиля) по сравнению с долженствующей сроку беременности (гестационному возрасту).
У 80% детей снижение массы тела сочетается с аналогичным отклонением длины тела и окружности груди, у 64% — окружности головы. Для оценки этих показателей используются нормативы, разработанные для новорожденных в определенных климатогеографических условиях.
Для оценки степени физического развития новорожденных с учетом гестационного возраста используются оценочные таблицы перцентильного или сигмального распределения показателей.
Показатели задержки внутриутробного развития приведены в таблице.
ПОКАЗАТЕЛИ ЗАДЕРЖКИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ПЛОДА
|
При задержке внутриутробного развития у новорожденных помимо сниженных параметров физического развития отмечаются диспропорции телосложения, относительно большие размеры головы по сравнению с другими частями тела. Нередко обнаруживается патологическая установка стоп (“пяточные”), плечиков и конечностей (приподнятые и прижатые к голове плечи с пронаторной установкой верхних конечностей, сгибательные контрактуры в локтевых и фаланговых суставах). Эти изменения во многом обусловлены сниженной двигательной активностью плода, у которого было нарушено развитие.
Среди детей с малой массой тела по отношению к гестационному возрасту выделяются следующие:
- Здоровые дети с конституционально низкой массой тела, низкими величинами массы тела и роста беременной.
- Дети, развивавшиеся в условиях хронической гипоксии.
- Дети с внутриутробными инфекциями.
- Дети с фетопатиями различной этиологии, с пренатальной энцефалопатией.
- Дети с хромосомными или наследственными болезнями.
С учетом клинических показателей различают три варианта задержки внутриутробного развития:
- гипотрофический (отставание массы от длины тела плода);
- гипопластический (пропорциональное снижение массы тела и длины);
- диспластический (дисморфогенез).
Частота рождения детей с задержкой внутриутробного развития широко варьирует и во многом зависит от критериев, положенных в основу диагноза, от генетического груза популяции, от социально-экономических условий, а также таких географических факторов, как высота над уровнем моря. Она четко коррелирует с частотой рождения детей с низкой массой тела (менее 2500 г).
С уменьшением гестационного возраста увеличивается частота задержки внутриутробного развития. Так, при сроке беременности 41 нед. и выше частота задержки внутриутробного развития составляет 5,7%, при сроке 37 — 40 нед. — 5,5%, а при сроке 28 — 3- нед. — 13,1%.
В экономически развитых странах, где частота рождения детей с низкой массой тела составляет 3 — 10%, новорожденные с задержкой внутриутробного развития наблюдаются в 30 — 40%. В развивающихся странах частота детей с задержкой внутриутробного развития достигает 70% на фоне более высокой частоты рождения детей с низкой массой тела.
По данным, полученным при исследовании новорожденных г. Москвы, частота задержки внутриутробного развития составляет 67,4 на 1000 детей, родившихся живыми в срок, и 179,5 на 1000 родившихся до срока.
Ранняя диагностика этого состояния как в антенатальном и постнатальном периодах очень важна в связи с тем, что его наличие ведет к повышению риска внутриутробной и интранатальной смерти плода, нарушению адаптации ребенка в неонатальном периоде и различным отклонениям в состоянии здоровья в последующие годы жизни.
Среди мертворожденных недоношенных дети с задержкой внутриутробного развития составляют 62,8%, а среди умерших в перинатальном периоде — 41,9%. Смертность среди доношенных детей с задержкой внутриутробного развития в 3 — 10 раз превышает таковую у новорожденных с нормальным физическим развитием.
Новорожденные с задержкой внутриутробного развития имеют повышенный риск таких остро возникающих состояний, как асфиксия в родах, мекониальная аспирация, легочное кровотечение, гипогликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз.
При задержке внутриутробного развития высока частота стигм дизэмбриогенеза: у 32,4% детей наблюдается по 4 и более дизэмбриогенетических стигм. Наличие врожденных пороков развития регистрируется у 11,2% выживших детей и почти у 30% умерших, хромосомных болезней у 7,4%, т. е. более чем в 10 раз выше, чем в целом у новорожденных, т. е. частота врожденных пороков развития и хромосомных болезней у этих детей значительно превышает общепопуляционные показатели.
Задержка внутриутробного развития плода и новорожденного вносит существенный вклад в развитие хронических форм патологии и детской инвалидности. Более чем у половины детей с задержкой внутриутробного развития отмечено отставание в физическом развитии в раннем возрасте, у одной трети сохраняется устойчивая гипотрофия, у 40- 60% детей — задержка интеллектуального развития, невропатические реакции.
Инвалидность, обусловленная тяжелыми повреждениями центральной нервной системы (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия) наблюдается к возрасту 6 лет у 10 — 12% детей с задержкой внутриутробного развития.
Задержка внутриутробного развития представляет собою следствие воздействия многих неблагоприятных факторов в период беременности, которые снижают состояние трофики плода, чаще всего в связи с поражением плаценты или с его заболеванием.
Факторы риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития во многом сходны с факторами, определяющими рождение недоношенных. Однако имеются и некоторые различия, характеризующиеся более высоким вкладом биологических и медицинских факторов в процессы внутриутробного развития.
Нарушения репродуктивной функции у женщины, наличие в анамнезе несостоявшейся беременности, выкидышей, рождения недоношенных и мертворожденных детей, отягощенный акушерский анамнез регистрируются у каждой второй женщины, родившей ребенка с задержкой внутриутробного развития.
Среди неблагоприятных факторов при текущей беременности наибольшее значение имеют гестозы, особенно поздний ЕРН-гестоз, частота которых при задержке роста и развития плода составляет 63%, и они занимают первое место по значимости.
Факторами риска являются также многоплодие (чаще двойни), патология плаценты (гипоплазия) и пуповины (оболочечное прикрепление, одиночная пупочная артерия), врожденные аномалии матки.
Употребление алкоголя женщиной сопряжено с высоким риском развития фетального алкогольного синдрома, который характеризуется значительной задержкой роста плода, особыми чертами лица (плоское лицо, узкие глазные щели, углубленная переносица, маленький вздернутый нос, низко посаженные уши), пороками развития сердца или других органов, умственной отсталостью ребенка.
Задержка внутриутробного развития в сочетании с дисморфическими чертами лица, врожденными пороками характерна также для кокаинового, гидантоинового, вальпроевого синдромов.
Имеются данные о задержке роста и развития плода под влиянием полихлорированных бифенилов и диоксинов.
Убедительно доказано влияние такого фактора, как курение беременной, на уменьшение массы тела плода. Относительный риск рождения детей с задержкой внутриутробного развития у курящих беременных составляет 2,27, в то время как атрибутивный равен 27%, т. е. прекращение курения во время беременности снизит риск задержки внутриутробного развития на 27%.
Хромосомные болезни — трисомии 13 и 18 — практически всегда сопровождаются задержкой внутриутробного развития плода.
На существенную роль генетических факторов в задержке внутриутробного развития плода указывает высокая частота низкой массы тела при рождении в родословной семьи — более 50%. Родительские изодисомии (наличие в геноме ребенка двух аллельных хромосом одного из родителей — чаще хромосом 7, 8, 16) могут проявиться внутриутробной гипотрофией.
Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что довольно широко распространенный синдром Сильвера — Русселя (задержка внутриутробного развития, “треугольное лицо”, клинодактилия V пальца) обусловлен материнской изодисомией 7 или 8 хромосомы, отсутствием (делецией) отцовских изохромосом.
Дупликация длинного плеча хромосомы 3 выявлена у некоторых больных с синдромом Корнелии де Ланге (частота 1 : 12000 новорожденных). Его признаки — задержка внутриутробного развития, микроцефалия, гипертрихоз, загнутая внутрь верхняя губа, микромелия, у части детей — врожденные пороки развития.
Генетически детерминирован синдром Дубовица (задержка внутриутробного развития, узкие глазные щели, птоз, редкие волосы).
Аутосомно-рецессивный синдром Секеля отличается значительной задержкой внутриутробного развития, микроцефалией, “птицеголовостью” (клювовидный нос), иногда — сопутствующими аномалиями скелета. Установлено, что этот синдром связан с нестабильностью или ломкостью хромосом (аутосом).
Заболевания женщины во время текущей беременности — прежде всего те заболевания, при которых развивается артериальная гипертензия и сосудистые нарушения (гипертония, связанная с беременностью и гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет) — ведут к серьезным нарушениям трофики плода.
Хронические заболевания пищеварительной системы у беременной ограничивают поступление питательных веществ плоду (хронические энтероколиты, панкреатит). Значительная потеря белка связана с гломерулонефритом, волчаночным нефритом беременной, что ограничивает и его поступление плоду. Гипоксия и анемия у беременной (цианотичные пороки сердца, серповидноклеточная анемия) также сопровождаются нарушением развития плода.
Существенными факторами риска внутриутробной гипотрофии являются также внутриутробные инфекции — группа TORCH (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес и другие инфекции, среди которых все возрастающее значение приобретает ВИЧ-инфекция.
Диагностика задержки роста и развития плода во время беременности на основании анамнеза и клинических данных при наблюдении за беременной возможна только у половины или одной трети всех плодов с данной патологией. Внедрение ультразвукового (УЗИ) метода оценки размеров плода значительно повысило уровень диагностики.
Поэтому всем беременным, имеющим факторы риска задержки роста и развития плода показано регулярное УЗИ-обследование с определением динамики увеличения следующих антропометрических показателей плода: диаметра или окружности головы, диаметра живота, длины бедра, длины тела от макушки до ягодиц. Снижение этих показателей по сравнению с долженствующими к определенному сроку беременности позволяет выявить задержку внутриутробного развития плода на ранних стадиях. С помощью УЗИ-метода возможно выявление уменьшения массы плаценты и олигогидроамниона.
Исследования биопрофиля плода с задержкой внутриутробного развития и нестрессового теста в подавляющем большинстве случаев позволяют выявить фето-плацентарную недостаточность различной степени.
Для того, чтобы будущей маме было удобно и она ни в ем не нуждалась во время своего нахождения в больнице, необходимо заранее ознакомиться с тем, что нужно взять в роддом. Данный перечень вовсе необязателен, однако имея под рукой всё необходимое, маме и малышу будет гораздо спокойнее.