Пособие для врачей и интернов, издание 2-е.
Ярославская Государственная Медицинская Академия
Кафедра акушерства и гинекологии
Факультет усовершенствования и специализации врачей
Перинатальное отделение клинической больницы N 9
А в т о р ы :к.м.н. Н. И. БЕЛОВ
д. м. н. М. Б. ОХАПКИН, к. м. н. М. В. ХИТРОВ (кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии — зав. проф. М. Б. ОХАПКИН), А.Ю.КАРПОВ (зав. перинатальным отделением клинической больницы N9)
Р е ц е н з е н т :
д.м.н., профессор Н.И.Коршунов (кафедра терапии ФПКиППСЗ)
Методическое пособие утверждено Методической комиссией по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии.
ДИАГНОСТИКА
Частота выявления заболеваний сердца у беременных колеблется от 0,4 до 4,1%. Важно отметить, что у всех пациентов с заболеваниями сердца беременность не сокращает ожидаемую продолжительность жизни и не утяжеляет течение заболевания после ее окончания.
I. Изменения при нормальной беременности, которые могут быть приняты за признаки заболевания сердца:
(1) Систолический шум, имеющий функциональное происхождение.
(2) Гипервинтиляция и усиление дыхания, которое иногда напоминает одышку.
(3) Единичные предсердные и желудочковые экстрасистолы.
(4) Замедление предсердно-желудочковой проводимости.
(5) Отеки, главным образом на ногах, наблюдаемые во второй половине беременности.
II. Критерии для диагностики пороков сердца у беременных:
(1) Диастолический, пресистолический или постоянный сердечный шум.
(2) Бесспорное расширение сердца.
(3) Громкий, грубый систолический шум.
(4) Тяжелая аритмия.
Беременность с ее влиянием на сердечно-сосудистую систему является существенной нагрузкой для женщин с заболеваниями сердца. Имеется прямая зависимость между исходом беременности и наличием сердечной недостаточности (табл.1),которая наблюдается примерно у 18% пациенток.
Степень выраженности сердечной недостаточности может быть классифицирована по функциональным возможностями сердечно-сосудистой системы применительно к повседневной жизни и работе.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Класс I.(Нк 0) Нет ограничения двигательной активности. Дополнительная физическая нагрузка не вызывает признаков сердечной недостаточности, то есть органические заболевания сердца, протекающие бессимптомно.
Класс II.(Нк I) Легкое ограничение физической активности. Дополнительная физическая нагрузка (мытье полов, подъем по лестнице, быстрая ходьба) приводят к появлению признаков сердечной недостаточности.
Класс III.(Нк IIa) Значительное ограничение физической активности. Комфорт в покое. Легкая физическая нагрузка (обычная домашняя работа, подъем на один пролет лестницы) приводит к появлению признаков сердечной недостаточности.
Класс IV.(Нк IIb — III) Невозможность переносить любую физическую нагрузку без дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности появляются в покое и усиливаются при легкой физической нагрузке.
(Примечание: В скобках указаны стадии нарушения кровообращения по Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко, приблизительно совпадающие с указанными функциональными классами).
Таблица1. Исходы беременности в зависимости от класса заболевания.
| Исходы | Класс заболевания | |||
| I | II | III | IV | |
| Материнская смертность | 0,1% | 0,3% | 5,5% | 6,0% |
| Перинатальная смертность | не увеличивается | 12% | 30% (с абортами) | |
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА
I. Класс I и Класс II.
Пациентке возможно вынашивать беременность, однако она должна постоянно помнить о признаках развивающейся сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, тахикардия, кашель, быстрое увеличение массы тела).
А) Рекомендации пренатального наблюдения.
(1) Необходим 10-часовой ночной отдых и отдых после каждого приема пищи.
(2) Противопоказана тяжелая работа. Возможен легкий труд, лучше в домашних условиях.
(3) Ограничение потребления поваренной соли (до 2 г/сут) для предупреждения задержки жидкости (нагрузка на сердце).
(4) Снижение калорийности диеты (диета с высоким количеством белка и возможно низким содержанием углеводов),не допуская прибавки массы тела более 6-7 кг.
(5) Для предупреждения анемии ,ведущей к значительному увеличению минутного объема сердца, назначение препаратов железа в профилактической дозе (1 таблетка в день любого препарата железа) и фолиевой кислоты (0,2-0,4 мг/сут).Рекомендуемый уровень гемоглобина 120 и более г/л.
(6) Своевременная диагностика и активное лечение инфекционных заболеваний (профилактика бактериального эндокардита).Все микробные инфекции (пневмония, пиелонефрит) требуют немедленной госпитализации и лечения внутривенным введением больших доз антибиотиков.
(7) Рекомендуется контроль состояния плода методом кардиотокографии с 32 недель,» серийное » УЗИ во II половине беременности каждые 3-4 недели,
(8) Среди выживших новорожденных частота врожденных аномалий развития соответствует таковой в общей популяции.
(9) Заболеваемость новорожденных повышена за счет недоношенности и задержки роста плода.
(10) При признаках угрозы недонашивания воздерживаться от применения В-адреномиметиков, альтернатива — сульфат магния.
В) Застойная сердечная недостаточность.
Основным осложнением во время беременности у больных с заболеванием сердца является развитие декомпенсации, приводящей к застойной сердечной недостаточности (ЗСН),начало которой может быть малозаметным.
Поэтому идеально, чтобы при каждом дородовом посещении беременную осматривал и акушер и кардиолог. Если это невозможно, то больная должна показаться кардиологу в ближайшее время после обращения в женскую консультацию, а затем проверяться у него раз в месяц на протяжении всей беременности.
Признаки и симптомы ЗСН.
(1) Кашель с хрипами при аускультации.(2) Невозможность выполнять обычную домашнюю работу.(3) Усиление одышки при нагрузке.(4) Появление тахикардии более 100 уд/мин.Лечение ЗСН (см. в разделе II о ведении беременных, относящихся к функциональному Классу III).
C) Госпитализация.
(1) Показанием для госпитализации может быть появление признаков ЗСН, в частности стойкое учащение пульса более 100 уд/мин уд/мин, что требует обязательного его определения при каждом посещении женской консультации.
(2) При отсутствии осложнений обычная предродовая госпитализация.
D) Р о д ы .
В родах, также как и у здоровых беременных, минутный объем сердца возрастает на 15-20% и сразу после родоразрешения еще на 10-20%.Рост артериального давления в родах составляет около 10%. Состояние гемодинамики, бывшее до беременности, восстанавливается через 4-6 недель после родов.
(1) Роженица должна находиться в постели в полулежачем положении или на левом боку. Во втором периоде родов положение роженицы на спине с прижатыми к животу бедрами может приводить к увеличению внутрисосудистого объема на 500 мл, что может способствовать развитию сердечной недостаточности.
(2) Необходим мониторинг частоты пульса и дыхания. Частота пульса >100 или частота дыхания >24 в минуту являются признаками сердечной недостаточности.
(3) Адекватное обезболивание.
При отсутствии противопоказаний (см. в разделах, касающихся конкретных заболеваний сердца) возможна эпидуральная анестезия для снижения периферического сосудистого сопротивления и повышения емкости венозного русла. Важно остерегаться гипотензии, так как она может быть причиной изменения направления кровотока у женщин с кардиальным шунтом, направляющим кровь в обход легких.
Для предупреждения гипотензии следует использовать положение роженицы на левом боку, возможно медленное в/в введение жидкости. Если этого недостаточно, используются адренэргические стимуляторы: дофамин (син: допамин, интропин) в/в 50 мг в 250 мл физиологического раствора, начиная вливание со скоростью 175 мкг/мин и постепенно увеличивая дозу до 300 мкг/мин; метараминол (син: арамин) 10 мг в 250 мл физ.раствора или 5% декстрозы. Темп инфузии определяется уровнем АД.
(Примечание: Эфедрин не рекомендуется ввиду избыточного повышения ЧСС. Добутамин (син: добутрекс) 10 мг/кг/мин используется в ургентных ситуациях при сердечной недостаточности без гипотензии).
(4) Родоразрешение.
Материнская заболеваемость и смертность меньше при вагинальном родоразрешении, чем при кесаревом сечении, поэтому лучший вариант — влагалищные роды, начавшиеся самостоятельно.
Кесарево сечение проводится только по акушерским показаниям.
Необходим электронный мониторинг состояния плода (кардиотокография).
(5) Сердечная недостаточность.
а) Перед родами или до полного раскрытия шейки матки:
Лечение сердечной недостаточности, обычным проявлением которой у беременных и рожениц бывает отек легких, должно быть проведено раньше каких-либо попыток к родоразрешению. Даже если плод, в связи с сердечной недостаточностью у матери, испытывает тяжелый дистресс, родоразрешение, осуществленное до проведения эффективной терапии будет подвергать мать серьезной опасности.
Лечение отека легкого.
1. Кислород через маску.2. Морфин (вазодилятация и снижение одышки): 5 мг в/в, при отсутствии гипотензии через 15 мин еще 10 мг в/в.
3. Быстрая дигитализация . Внутривенно насыщающая доза дигоксина 0,5-1,0 мг : первая инъекция 0,25-0,5 мг, затем каждые 3-4 ч по 0,25 мг. Дигитализация проводится под контролем ЭКГ.
4. Фуросемид 10-40 мг в/в.
5. Введение растворов, содержащих калий (при применении дигоксина).
6. Фовлеровская позиция. b) После полного раскрытия шейки матки:
Необходимо быстрое родоразрешение с помощью щипцов для исключения 2-го периода родов.
E) Послеродовой период.
(1) Дополнительный прирост внутрисосудистого объема после выключения маточно-плацентарного кровотока может быть причиной сердечной недостаточности у женщин, находящихся на грани компенсации.
(2) Обычная кровопотеря (около 600 мл в первый час после родов) является фактором, снижающим степень нарастания объема крови и сердечного выброса. Кровопотеря, превышающая этот объем, приводит к дополнительным нарушениям гемодинамики.
(3) Для контроля гипотонического кровотечения рекомендуется в/в капельное введение окситоцина. Применения алкалоидов спорыньи лучше избегать (подъем АД и ЦВД).
(4) В послеродовом периоде при стабильном состоянии пациента для профилактики венозного стаза рекомендуется раннее вставание и ношение эластических чулков (бинтование ног).
(5) Послеродовая инфекция является потенциальной проблемой у женщин с пороками сердца. Хотя имеются лишь единичные сообщения о бактериемии, связанной с родовспомогательными процедурами, вполне приемлема профилактика острого бактериального эндокардита:
за 30 минут до родоразрешения и через 8 часов после него: в/в или в/м ампициллин 2,0 и гентамицин 1,5 мг/кг.
при аллергии к пенициллинам : за 30-60 минут до родоразрешения и через 8-12 часов после него: ванкомицин 1,0 в/в и гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА
II. Класс III.
Каждая третья беременная с пороком сердца, относящаяся к III-му функциональному классу, имеет декомпенсацию во время беременности.
A) Пренатальное наблюдение.
(1) Как правило требуются частые госпитализации, иногда длительные с соблюдением постельного режима. Если пациентка не может или не хочет длительное время соблюдать постельный режим, целесообразно обсудить необходимость аборта.
Прерывание беременности должно быть осуществлено в I-м триместре, поскольку после этого срока прерывание беременности любым способом представляет такую же опасность как и роды в срок или близкие к сроку.
(2) Продолжительность госпитализации зависит от эффективности лечения и, ни при каких условиях, беременную нельзя выписывать из стационара до тех пор, пока она не перейдет в I или II функциональный класс.
B) Застойная сердечная недостаточность.
(1)Основой терапии ЗСН являются сердечные гликозиды в стандартных дозах (таблица 2).Лечение ударными дозами следует оставить для неотложных состояний, когда польза терапии превосходит связанную с ней опасность.
(2) При небольшой одышке и отеках обычно достаточно постельного режима, дигоксина и ограничения соли.
При сердечной недостаточности у большинства больных можно назначать Дигоксин (Ланоксин, Давоксин, Ланоксикапс) в поддерживающей дозе без предварительного насыщения. При применении Дигитоксина (Кристодигин) ее использование обязательно, поскольку стабильная концентрация на терапевтическом уровне при использовании поддерживающей дозы устанавливается только через месяц.
Таблица 2. Дозирование и схемы применения сердечных гликозидов.
| ПРЕПАРАТ | ВНУТРЬ | ||
| Быстрое насыщение (за 24 часа) | Медленное насыщение | Поддерживающие дозы | |
| Дигоксин | 0,5 мг., затем 0,25 мг. через 4 часа до общей дозы не более 2,0 мг. | 0,125-0,5 мг. ежедневно | 0,125-0,5 мг. |
| Дигитоксин | 0,8мг., затем по 0,2 мг. через 6-8 часов в течении 2-3 дней. | 0,1-0,2 мг 1-3 раза в день до общей дозы 1,2-1,8 мг. | 0,1 мг. ежедневно |
Сердечные гликозиды не следует использовать для профилактического лечения.
Назначение сердечных гликозидов противопоказано:
при желудочковых формах тахикардии (может возникнуть фибрилляция),
при неполной форме атриовентрикулярной блокады (может возникнуть полная),
при аортальных стенозах (увеличивается затруднение оттоку),
при изолированных митральных стенозах, не осложненных мерцательной аритмией,
у больных с гипертрофической кардиомиопатией и другими заболеваниями, при которых не нарушена систолическая функция, а явления сердечной недостаточности обусловлены нарушением диастолической функции, сердечные гликозиды будут неэффективны и следует избегать их применения, за исключением случаев, когда развивается мерцательная аритмия.
С) Выраженные нарушения ритма.
Аритмии, приводящие к декопенсации обычно относятся к суправентрикулярным (предсердная тахикардия, фибрилляция и мерцание предсердий) и чаще встречаются при ревматических поражениях сердца. Пароксизмальная предсердная тахикардия обычно связана с митральным стенозом. Декомпенсация обусловлена тем, что высокая частота сердечных сокращений мешает адекватному наполнению кровью левого желудочка (Лечение см. в разделе «Аритмии у беременных»).
D) Роды .
(1) Способ родоразрешения — влагалищный, поскольку пациенты с тяжелыми заболеваниями сердца плохо переносят большие хирургические вмешательства, в том числе кесарево сечение.
(2) Второй период родов укорачивается или исключается с помощью щипцов.ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА
III. Класс IV.
(1) Беременные, относящиеся к этому функциональному классу, обычно нуждаются в лечении по поводу сердечной недостаточности во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Обычно они госпитализируются на всю беременность до родоразрешения.
(2) Родоразрешение любым способом дает высокий процент материнской смертности, поэтому целесообразно обсудить необходимость аборта.
Ревматические пороки сердца
В целом мире ревматические пороки сердца составляют 90% заболеваний сердца у беременных, а среди них 90% приходится на митральный стеноз. В экономически развитых странах в настоящее время ревматические пороки имеют значительно меньший удельный вес, 60% по отношению ко всем заболеваниям сердца у беременных, за счет значительного увеличения доли больных с врожденными пороками сердца (31%).
Митральный стеноз.
(1)Наиболее частое и самое важное ревматическое поражение сердца, наблюдаемое во время беременности. Затруднение оттока крови из левого предсердия в левый желудочек приводит к возрастанию давления в легочных венах и капиллярах, в связи с чем появляется угроза развития отека легких и гипоксемии, как только давление в легочных капиллярах превысит 25 мм рт.ст. Альвеолярный отек легких и кровохарканье могут возникнуть в 3-ем триместре беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде. Декомпенсация может возникнуть внезапно при возникновении мерцательной аритмии или резко выраженной тахикардии.
(2) Хирургическое лечение при беременности.
а) Материнская смертность до 3-10%.
b) Функция левого желудочка не улучшается.
c) Продолжительность жизни не меняется.
d) Проводится только по жизненным показаниям:
Отек легких, не купируемый медикаментозно.
Анамнез отека легких, требовавшего медикаментозного лечения.
Выраженное кровохарканье, не поддающееся терапии или прогрессирующая легочная гипертензия.
e) При сохранении клапана (без кальцификации и недостаточности) показана комиссуротомия. Положительный эффект до 5-20 лет, а далее требуется полная замена клапана:
Для женщин, планирующих вторую беременность, необходим гетеротрансплантант (биосинтетический протез),который не требует постоянного введения антикоагулянтов и заменяется через 7-10 лет.
Для женщин, не планирующих беременность в будущем, возможен механический клапан, требующий постоянного введения антикоагулянтов.
Протезирование клапана при беременности связано с материнской смертностью до 2-3%.
(3) Роды .
При тяжелом и среднетяжелом митральном стенозе необходим мониторный контроль центральной гемодинамики через катетер Сван-Ганца, введенный в легочную артерию. Через катетер в периферической артерии контролируется артериальное давление и кислотно-основное состояние (КОС).
Недостаточность митрального клапана.
(1) При отсутствии клинических симптомов сердечной недостаточности, даже при кардиомегалии, выявляемой на рентгенограмме, но при нормальных размерах левого желудочка, беременность не увеличивает риск для жизни матери.
(2) Степень клапанной регургитации может даже уменьшаться во время беременности, благодаря физиологическому уменьшению периферического сосудистого сопротивления.
(3) При значительном расширении левого желудочка, с конечным диастолическим диаметром 5 см и более (ЭхоКГ) риск для матери достаточно велик и беременность должна быть прервана.
Недостаточность аортального клапана.
(1) Беременность протекает без осложнений и пациентка, при отсутствии клинических проявлений порока не нуждается в медикаментозном и хирургическом лечении.
(2) Физиологическая тахикардия и связанное с этим уменьшение диастолы сокращает время для обратного тока крови, уменьшая нагрузку на ЛЖ при недостаточности аортального клапана.
(3) В редких случаях, при признаках застойных явлений в легких, необходимо ограничение физической активности, применение дигоксина, диуретиков, вазодилятаторов.
(4) При значительном нарушении функции левого желудочка до беременности или при размере его в систолу (ЭхоКГ) более 5,5 см беременность противопоказана.
Стеноз аортального клапана.
(1) В «чистом» виде встречается редко, чаще сочетаясь с аортальной недостаточностью или митральным стенозом. Женщины с аортальным стенозом, но без одновременного митрального стеноза обычно хорошо переносят беременность. Однако даже начальные признаки недостаточности кровообращения служат противопоказанием к ней, поскольку при этом пороке она быстро прогрессирует.
(2) В случаях с тяжелым аортальным стенозом (площадь аортального отверстия менее 1,7 кв.см,диаметр менее 15 мм) материнская смертность достигает 17%. При этом серьезная опасность связана с проведением лечебных мероприятий:
а) Дополнительное введение жидкости может привести к отеку легких.
b) Применение вазодилататоров, а также избыточное назначение диуретиков опасно развитием гипотензии и внезапной смерти.
При тяжелом аортальном стенозе беременность недопустима или должна быть прервана в ранние сроки.
(3) При планировании аборта целесообразно сначала провести хирургическую коррекцию стеноза. При отказе от хирургической коррекции возможна баллонная вульвопластика, как временная мера для улучшения гемодинамики, позволяющая произвести аборт или продолжать беременность в более безопасных условиях.
Пролапс митрального клапана.
(состояние, при котором одна, чаще задняя, или обе створки митрального клапана выбухают в полость левого предсердия во вторую половину систолы). Встречается у 5-15% всех здоровых женщин.
(1) Пролабирование митрального клапана, если оно не сочетается с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, не представляет собой риска ни для беременной, ни для плода.
(2) Требуется особое внимание при сочетании с желудочковой тахикардией и перебоями в работе сердца, когда появляется вероятность внезапной смерти беременной.
(3) При наличии клинических симптомов заболевания (аритмия; загрудинные боли, не зависящие от физической активности и не снимающиеся нитроглицерином) требуется медикаментозная терапия. Препаратом выбора являются бета-блокаторы: пропранолол (син. анаприлин, обзидан) в дозе 20-40 мг 4 раза в день.
(4) При выявлении значительной недостаточности митрального клапана — ведение беременной, как при указанном пороке.
(5) В отношении целесообразности профилактического введения антибиотиков при этой патологии мнения противоречивы. Во время родоразрешения для профилактики бактериального эндокардита целесообразно применение антибиотиков у пациентов с длительным течением заболевания и выраженными анатомическими изменениями клапанов.
Поражение трехстворчатого клапана.
Не встречается без одновременного митрального или аортального порока. Клиническая картина обусловлена преимущественным нарушением функции клапанов левых отделов сердца.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА
Врожденные пороки сердца.
А) С пороком сердца рождается 1% новорожденных.
Причины:
(1) сахарный диабет матери (3-5%),
(2)заражение вирусом краснухи (до 35%),
(3)соли лития, алкоголь (25-30%),
(4)системная красная волчанка, фенилкетонурия (25-50%),
(5)синдром Дауна.
В)Наиболее значительный риск для беременной существует при следующих пороках:
(1) Синдром Эйзенменгера .
Наличие шунта справа налево или в обоих направлениях в сочетании с легочной гипертензией и возникающим вследствие этого цианозом. Подобная ситуация возможна при незаращении артериального (боталлова) протока, дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородки.
(2) Первичная легочная гипертензия.
(3) Коарктация аорты с гипертензией.
(4) Тетрада Фалло.
(5) Синдром Марфана.
(6) Аномалия Эбштейна.
С) При наличии цианоза («синие» пороки) прогноз беременности для матери и плода, по сравнению с «бледными» пороками, ухудшается.
Улучшение исхода возможно при уменьшении цианоза после хирургической коррекции. При невозможности коррекции «синие» пороки являются показанием для прерывания беременности.
Септальные дефекты: незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки.
(1) Сопровождаются шунтом «слева-направо».
(2) Если шунт невелик, что чаще и бывает, легочная гипертензия отсутствует, то беременность переносится хорошо.
(3) Если имеется большой шунт (который может увеличиваться при беременности),то развивается вторичная легочная гипертензия, шунт становится обратным («справа-налево» или «туда-сюда»),появляется цианоз, то есть формируется Синдром Эйзенменгера:
а) Сформировавшийся синдром Эйзенменгера не поддается хирургической коррекции. Материнская смертность составляет 30-70%,а перинатальная-28% (с абортами-до 48%). Характерна высокая чувствительность к падению периферического сосудистого сопротивления и венозного возврата (эпидуральная анестезия противопоказана!), возможны аритмии. При беременности высок риск тромбоэмболических осложнений, который не снижается при применении антикоагулянтов.
b) Рекомендуется прерывание беременности в 1-м триместре на фоне мониторинга центральной гемодинамики (катетер Сван-Ганца в легочную артерию).
с) Если беременность не была прервана в ранние сроки, необходима госпитализация на всю беременность или, по крайней мере, с 20-й недели до окончания 2-й недели после родов в высококвалифицированное специализированное отделение, где может быть осуществлен контроль за давлением в легочных капиллярах с помощью катетера Сван-Ганц. Такая необходимость объясняется тем, что прогноз зависит не от функционального состояния этих больных, а от степени выраженности легочной гипертензии, что требует проведения следующих лечебных и профилактических мероприятий:
(i) Постельный режим и кислород при приступах одышки.
(ii) Применение антикоагулянтов со II триместра и до двух суток после родов. Во II и III триместрах пероральное применение антикоагулянтов, а за 3-4 недели до предполагаемого срока родов лечение гепарином, чтобы побочное действие производных кумарина (кровоизлияния) не сказалось на ребенке. Возможно применение гепарина на протяжении всей беременности, исключив использование пероральных антикоагулянотов. Профилактическая доза для предотвращения тромбоза 5000 ЕД гепарина 2-3 раза в день. При такой дозе нет необходимости в частом определении показателей свертывающей системы крови. Избежать кровотечения во время родов позволяет внутривенное введение гепарина. Поскольку гепарин быстро разрушается его следует вводить внутривенно капельно с интервалами 6-8 часов ( см. «Беременные с искусственными клапанами сердца»).
(iii) Перед родами необходима лекарственная терапия для «подкрепления» сердечно-сосудистой системы (гликозиды).
(iv) Роды через естественные родовые пути с применением акушерских щипцов.
(v) Мониторное наблюдение с использованием катетера Сван-Ганца или путем частого определения газов крови в родах и в раннем послеродовом периоде.
Первичная легочная гипертензия.
(1) Характеризуется высоким сопротивлением легочных сосудов и нормальным давлением «заклинивания», что указывает на затруднение легочного кровтока проксимальнее легочных капилляров, результатом является уменьшение сердечного выброса и гипертрофия правого желудочка.
(2) Клинически проявляется одышкой, болями в груди, глубокими обмороками. Риск слишком велик, материнская летальность достигает 53%,при этом смерть чаще наступает в результате острой сосудистой, а не правожелудочковой недостаточности.
(3) Беременность противопоказана и должна быть прервана в 1-ом триместре .
(4) Если беременность не была прервана в 1-м триместре, необходимо учесть следующие моменты:
а) Ограничение физической нагрузки, поскольку с увеличением кровотока увеличивается и давление в легочной артерии.
b) Критическим моментом является ранний послеродовой период, в связи с резким увеличением оттока венозной крови.
c) Имеется повышенный риск тромбоэмболии легочной артерии, поэтому рекомендуется проводить в ранний послеродовой период лечение полными дозами антикоагулянтных препаратов.
d) Роды через естественные родовые пути с применением акушерских щипцов.
Коарктация аорты.
(1) Коарктация аорты встречается у женщин с частотой 1:1000- 1:3000.
Основной клинический синдром этого заболевания- значительная разница в высоте артериального давления, измеренного на руках и ногах. В норме АД на ногах на 20-40 мм рт.ст. выше, при коарктации аорты артериальное давление на ногах не определяется или ниже, чем на руках.
(2) При отсутствии осложнений коарктации возможна и неосложненная беременность. Максимальный риск материнской смертности возникает при значительной гипертензии и сопутствующих пороках сердца (септальных и митрального клапана).
(3) Материнская смертность достигает 3,5% и связана с разрывом, расслоением аорты, аневризмами сосудов Виллизиева круга, эндокардитами.
(4) При беременности рекомендуется медикаментозный контроль гипертензии.
(5) Роды через влагалище под эпидуральной анестезией с профилактикой бактериального эндокардита и наложением выходных акушерских щипцов.
(6)Плановое кесарево сечение не улучшает исходы беременности.
Тетрада Фалло.
(1. дефект межжелудочковой перегородки, 2. стеноз легочной артерии (или ее клапана), 3. декстрапозия аорты (аорта «наездник»- над дефектом), 4. гипертрофия правого желудочка).
(1) Характерно наличие шунта «справа-налево» с цианозом.
(2) Высокая чувствительность к снижению периферического сосудистого сопротивления и венозного возврата, например в связи с кровопотерей или при эпидуральной анестезии.
(3) Гематокрит 60% и более, насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом менее 80% указывают на плохой прогноз.
(4) При беременности на фоне некоррегированной тетрады Фалло материнская смертность достигает 7%,а перинатальная-22%
(5) Беременность может завершиться благополучно для женщины и ребенка, если до беременности была произведена успешная хирургическая коррекция порока или, хотя бы, нарушений гемодинамики.
Синдром Марфана.
Заболевание соединительной ткани (мезодермальная дисплазия), 50% детей наследует это заболевание.
(1) При беременности возможно расслоение и разрыв аорты. Половина больных умирает при беременности или вскоре после нее. Беременность противопоказана.
(2) Решающим фактором, влияющим на исход беременности, является наличие сосудистых заболеваний: при их отсутствии риск смерти значительно снижается (1:26).
(3) Рекомендации антенатального наблюдения:
a) Генетическое консультирование.
b) Эхокардиография с оценкой диаметра аорты :
если диаметр менее 40 мм, риск ее расслоения невысок. Возможно наблюдение в специализированном стационаре. Для снижения пульсового давления целесообразно назначение пропранолона (син: анаприлин, обзидан).
если диаметр аорты более 40 мм существует высокий риск ее разрыва. Беременность следует предупредить или прервать в I триместре. Необходимо рассмотреть возможность хирургической коррекции.
Аномалия Эбштейна.
(1) Характеризуется смещением трехстворчатого клапана в сторону правого желудочка с уменьшением его полости и затруднением кровотока через легочную артерию. Это приводит к шунту «справа-налево» через существующий дефект межпредсердной перегородки и появлению цианоза.
(2) Порок встречается редко и составляет 1% среди всех врожденных пороков сердца. Его формирование связывают с употреблением солей лития. Смертность 50% к 20-ти летнему возрасту.
(3) Во время беременности измененный правый желудочек не способен справиться с возросшей нагрузкой, что приводит к увеличению регургитации и шунтированию крови справа налево.
(4) Беременность противопоказана.
Врожденный аортальный стеноз.
(1) Является следствием аномалии развития двухстворчатого клапана. Достигает 2% в общей популяции. Может быть клапанным, подклапанным и надклапанным; к этому же пороку относится гипоплазия дуги аорты. Проявляется поздно и редко у женщин репродуктивного возраста. Приводит к гипертрофии левого желудочка и дисфункции миокарда, следствием чего могут быть: стенокардия, застойная сердечная недостаточность, внезапная смерть (аритмии, падение минутного объема сердца).
(2) Эхокардиографическая оценка тяжести стеноза — главное в ведении этих беременных.
(3) Как и при приобретенном аортальном стенозе в случае компенсированного порока и отсутствии в прошлом признаков декомпенсации кровообращения, беременность и роды протекают без осложнений.
(4) Аортальная комиссуротомия, произведенная до беременности с хорошим результатом, также способствует благополучному течению беременности и родов.
(5) Лечение при сердечной недостаточности: постельный режим, препараты дигиталиса, мочегонные, профилактическое применение гепарина на протяжении беременности.
(6) Прерывание беременности не улучшает состояние пациента и связано с высокой смертностью.
(7) В родах:
а) Необходима тщательная оценка гемодинамики посредством катетеризации легочной артерии, контроль преднагрузки.
b) Следует избегать тахикардии (более 100 уд/мин).
с) Эпидуральная анестезия допустима, но опасна: возможна смерть роженицы вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления и преднагрузки (венозного возврата).
Идеопатический гипертрофический субаортальный стеноз.
(1) Является следствием гипертрофии межжелудочковой перегородки. Встречается крайне редко.
(2) Ведение беременности и родов как при стенозе аорты. Однако, применение препаратов дигиталиса, симпатомиметиков и высоких доз мочегонных противопоказано.
Врожденный стеноз легочной артерии.
(1) В большинстве случаев клапанный, когда вместо полулунных клапанов имеется воронкообразная диафрагма с отверстием посередине.
(2) Беременность обычно переносится хорошо. Правожелудочковая недостаточность развивается редко, особенно у ранее «бессимптомных» больных.
(3) Лечебных вмешательств, как правило, не требуется.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА
Беременные с искусственными клапанами сердца.
(I) Консультирование больных.
(1) Беременность допустима при I и II классах заболевания.
(2) Предложить прерывание беременности в I триместре, поскольку необходимость при наличии механических протезов принимать антикоагулянты влечет за собой высокую частоту спонтанных абортов и риск возникновения эмбриопатий, а при наличии биологических клапанных протезов, что не требует проведения антикоагулянтной терапии, не исключена возможность дегенерации и развития недостаточности таких клапанов, а в очень редких случаях быстрого кальциноза и разрушения их во время беременности.
(3)При отказе от прерывания беременности, если женщине проводится профилактика тромбоэмболий, необходимо сменить антикоагулянт и в течение 1-го триместра беременности перейти с производных кумарина к введению гепарина.
(4) После беременности предложить стерилизацию (возможна мужская).
(II) Антенатальное наблюдение.
(1)Перинатальная заболеваемость и смертность при протезировании клапанов сердца составляет в целом 36% , преждевременные роды-24%,серьезные кровотечения у матери — 10%,а каждая восьмая беременность заканчивается мертворождением. Однако, 2/3 беременностей имеют благоприятный исход.
(2)При протезировании митрального клапана, ввиду ограничения кровотока через клапан, существует риск отека легких.
Ведение беременности по известным при пороках сердца принципам: ограничение физической активности (снижение нагрузки на сердце, сохранение адекватного потребностям плода маточно-плацентарного кровотока), 10 — 12 часовой сон, несколько 2-х часовых перерывов на отдых за день, ношение эластических чулков (бинтование ног),диета (ограничение потребления поваренной соли, калорийности пищи),профилактический прием препаратов железа и витаминов, применение антибиотиков при инфекционных заболеваниях и инвазивных процедурах.
(3) При протезировании аортального клапана риск отека легкого незначителен, поэтому в период беременности возможна обычная физическая активность. Однако, в остальном ведение беременной осуществляется в соответствии с выжеизложенными для митрального протеза принципами.
(4)Наблюдение за беременными осуществляется акушером совместно с кардиологом. Каждые 2 недели или чаще беременная осматривается обоими специалистами:
а) Контролируется ритм сердца.
b) Оцениваются данные ЭКГ, возможно определение жизненной емкости легких и проведение серийной эхокардиографии для оценки ранних признаков отека легкого.
с) При приеме антикоагулянтов, определяются частичное тромбопластиновое время свертывания (при приеме гепарина) или протромбин (при приеме кумариновых производных).
(5) Антикоагулянты.
а) Необходимо применять при наличии механического протеза. При биосинтетическом протезе только при фибрилляции предсердий и тромбоэмболических осложнениях (при данной беременности или в анамнезе).
в)Риск осложнений существует как при применении гепарина (5-10 тыс. ед. через 12 ч п/к),так и производных кумарина (варфарин). Однако, применение гепарина признается более безопасным.
с) С кумариновыми производными связывают следующие поражения при беременности:
в I триместре : врожденные пороки развития плода (гипоплазия носа, зернистость костной ткани, аномалии развития глаз, сколиоз, слепота, пороки сердца ),задержка роста плода, гибель плода.
во II-III триместрах: кровотечение у плода и из плаценты.
d) Длительное применение гепарина сопряжено с риском развития остеопении и материнской смертности от кровотечений.
Через плаценту гепарин не проникает.
e) Рекомендуемая схема применения антикоагулянтов:
(i) Госпитализация при установлении беременности и назначение гепарина в течение I-го триместра беременности.
(ii) Применение производных кумарина во II-ом и III-ем триместрах беременности.
(iii) За 3-4 недели до предполагаемого срока родов госпитализация и за 10 — 14 дней до родов лечение гепарином, чтобы побочное действие производных кумарина не сказалось на ребенке.
(iv) Перед родами следует перейти к внутривенному введению гепарина, что позволяет избежать кровотечений во время родов в связи с быстрым разрушением гепарина при внутривенном введении. По этой же причине его следует вводить капельно каждые 6-8 часов.
(Внимание: (1) Чтобы избежать побочного действия на плод производных кумарина, особенно в случаях, когда трудно предсказать сроки родоразрешения, возможно использование гепарина на протяжении всей беременности, преимуществом гепарина является и то, что он не проникает через плаценту, (2) Действие гепарина потенцируется ацетилсалициловой кислотой, индометацином и ингибируется дигиталисом, антигистаминными препаратами, аскорбиновой кислотой ).
g) Применение аспирина при механических клапанах неэффективно. Однако, он может быть полезен при осложнении беременности аритмиями у женщин с биосинтетическими протезами.
(6) Антибиотикопрофилактика.
а) Оптимальным является внутривенное введение антибиотиков.
b) У беременных при малых операциях и инвазивных процедурах:
Ампициллин 1-2 г и гентамицин 1,5 мг/кг в/м или в/в за 30 минут до операции.
Далее в течение 1-2 суток возможен прием феноксиметилпенициллина 0,5-1,0 per os через 6 часов.
При непереносимости пенициллинов — ванкомицин 1,0 г в/в за 60 минут до операции.
с) Неосложненные роды и кесарево сечение, выскабливание полости матки, наложение шва на шейку матки:
Ампициллин 2,0 г и гентамицин 1,5 мг/кг г в/м или в/в за 30 минут до операции, далее через 8 часов в течение суток (2-3 раза).
При непереносимости пенициллинов — ванкомицин 1,0 г и гентамицин 1,5 мг/кг за 60 минут до операции, далее через 8 часов в течение суток.
d) Осложненные акушерские вмешательства, кесарево сечение после попытки родов, септический аборт, наличие инфекционных заболеваний:
Назначения, изложенные в п.(с) в течение 2 суток и антибиотики, воздействующие на анаэробные микроорганизмы: метронидазол, левомицетин, клиндамицин (далацин).
e) Женщинам, чья профессия связана с общением с детьми, рекомендуется на время беременности оставить эту работу ввиду риска инфицирования и возможности развития бактериального эндокардита.
d)При признаках инфекционного заболевания беременные нуждаются в госпитализации.
(7) Учитывая высокий риск задержки роста плода, аномалий развития (при применении кумариновых производных) рекомендуется:
а) УЗИ каждые 3-4 недели с 26-28 недель беременности.
в) Еженедельная кардиотокограмма и ежедневный подсчет шевелений плода с 32 недель беременности.
с) В 16-18 недель полезным диагностическим тестом является определение альфа-фетопротеина в крови матери.
(III) Ведение родов :
(1) План ведения родов составляется совместно акушером, кардиологом и анестезиологом.
(2) Кесарево сечение не улучшает исходов для матери и плода и проводится по акушерским показаниям.
(3) Оптимальное положение роженицы — лежа на левом боку.
(4) Кумариновые производные заменяются гепарином за 10-14 дней до родоразрешения (предполагаемого срока родов).
(5) Прием антикоагулянтов прекращается с началом родов.
(6) Повторное назначение гепарина возможно через 6-12 ч после родоразрешения. Если применялась эпидуральная анестезия, назначение гепарина откладывается до 24 часов после родов.
(7) Если пациент получал препараты кумаринового ряда до родов, в родах рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы. Однако, это мероприятие предупреждает возможное кровотечение только у матери, но в отношении плода неэффективно, так как препараты, принимавшиеся матерью, будут активны в организме новорожденного в течение 7- 10 дней.
(8) Контроль гемодинамики в родах.
а) Беременные класса I с биосинтетическими протезами и неосложненным течением беременности требуют минимального контроля за гемодинамикой: ЧСС, АД, постоянная запись ЭКГ, и учета потребляемой и вводимой жидкости.
b) Особого внимания требуют больные класса III и IV ,а также имеющие несколько протезов или протез митрального клапана, или пациенты недавно прекратившие прием антикоагулянтов. Контроль гемодинамики проводится с использованием измерения ЦВД, а при особом риске, давления заклинивания в легочной артерии катетером Сван-Ганца.
(9) Второй период родов.
а) Роженицы с биосинтетическими протезами без признаков сердечной недостаточности могут тужится самостоятельно под контролем ЭКГ.
b) В других случаях (механические протезы, признаки сердечной недостаточности) рекомендуется применение выходных акушерских щипцов.
(10) В раннем послеродовом периоде учесть высокую вероятность кровотечения и формирования гематом. Оптимальным методом профилактики кровотечения у родильниц этой группы является в/в капельное введение раствора окситоцина. Быстрое введение раствора опасно ввиду возможной гипертензии, тахикардии, увеличения внутрисосудистого объема и, соответственно, нагрузки на сердце. Применения препаратов спорыньи, вызывающих повышение АД, ЦВД, лучше избегать.
(11) Через 2-7 дней после родов можно вновь перейти от гепарина к кумариновым производным.
(12) Грудное вскармливание.
а) Возможно при применении у родильницы гепарина.
в) Противопоказано у родильниц принимающих препараты кумарина. Если все же грудное вскармливание проводится, у новорожденных необходим контроль содержания протромбина.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА
Сердечные аритмии.
Аритмии, приводящие к декомпенсации, обычно относятся к суправентрикулярным (предсердная тахикардия, фибрилляция и мерцание предсердий) и чаще встречаются при ревматических поражениях сердца.
Выбор медикаментозной терапии осуществляется по тем же принципам, что и у небеременных женщин.
Предсердные экстрасистолы.
(1) При отсутствии органических заболеваний лечению не подлежат. Необходимо выяснить и устранить причину.
(2) У больных с пороками сердца предсердные ЭС являются предвестниками фибрилляции предсердий, так как обычно они возникают вследствие повышения давления в предсердиях при сердечной недостаточности и расширении левых отделов сердца.
(3) Для лечения используются препараты дигиталиса, пропранолол, верапамил, при их неэффективности применяют хинидин, прокаинамид.
Пароксизмальная предсердная тахикардия.
(1) Чаще не сопровождается органическими заболеваниями сердца.
(2) При наличии органических заболеваний сердца обычно связана с митральным стенозом. Декомпенсация обусловлена тем, что высокая частота сердечных сокращений мешает адекватному наполнению кровью левого желудочка.
(3) Лечение:
а) Седативные средства и методы стимуляции блуждающего нерва (давление на каротидный синус, прием Вальсальвы, ополаскивание лица ледяной водой).
b) Из специфических медикаментозных средств применяют:
(i) Верапамил 5-10 мг за 2 минуты в/в, что является эффективным в 90% случаев.
(ii) Если нет эффекта, то рекомендуется применение дигоксина с предварительной нагрузкой:0,5-1 мг за 15 минут в/в с введением повторной дозы 0,25 мг в/в через 2-4 часа (не более 1,5 мг в сутки). Далее поддерживающая доза 0,125-0,250 мг ежедневно per os.
(iii) Возможно также применение пропранолола (син: анаприлин ,обзидан) в дозе 0,5-1 мг/мин в/в до 3 мг (помнить о возможности бронхоспазма!).
с) При низком АД вводятся холинэргические средства: эдрофониум, фенилэфрин (мезатон).
d) При признаках сердечной недостаточности может потребоваться электрическая конверсия ритма.
e) Для профилактики возврата пароксизмальной тахикардии применяется дигоксин в дозе 0,125-0,5 мг/сут. per os после предварительной нагрузки. Возможны его сочетания с:
верапамилом в дозе 80-120 мг через 6 часов per os, или
хинидином — 200-400 мг per os через 6 часов, или
пропранололом (анаприлин) -10-40 мг per os через 6 часов.
g) Потребность во введении водителя ритма возникает крайне редко.
Трепетание (фибрилляция) предсердий.
(1) Чаще является следствием органических заболеваний сердца. Профилактика осуществляется так же, как при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.
(2) Минутный объем сердца падает на 30-40%,что вызывает, ввиду недостаточного заполнения левого желудочка, головокружение, одышку, сердцебиение, чувство дискомфорта в груди.
(3) Если острое начало фибрилляции сопровождается нестабильностью гемодинамики, требуется немедленная электрическая конверсия ритма (100 ватт/сек), которая проводится на фоне введения диазепама (5-10 мг в/в).Нормальный синусовый ритм восстанавливается в 90% случаев.
(4) Если гемодинамика стабильна, следует провести медикаментозную конверсию ритма верапамилом 5-10 мг в/в за 2-3 мин. Если необходимо, повторить дозу через 30 минут. При отсутствии результата — провести электрическую конверсию.
(5) При возобновлений фибрилляции или трепетания предсердий провести повторную электрическую конверсию и после восстановления ритма назначить хинидин 200-400 мг per os через 6 часов. Концентрация в сыворотке крови:1,3-5 мкг/мл.
(6) Для контроля ритма желудочков при рецидивирующем мерцании предсердий (материнская смертность-до 15%) полезно применение дигоксина. Дигитализация:0,5 мг в/в, далее две дозы по 0,25 мг через 2-4 часа. После этого назначение per os по 0,125-0,375 мг/сут. Концентрация в сыворотке крови:0,5-1,8 нг/дл).
Необходимо помнить, что на фоне применения хинидина сывороточный уровень дигоксина может опасно возрастать (дигиталисная интоксикация!).
(7) Если дигоксин не дает возможности надежно контролировать ритм желудочков, применяют В 1-блокаторы: атенолол-50-100 мг/сут или метопролол -50-100 мг дважды в сутки. Помнить, что они противопоказаны при снижении сократительной активности сердца.
(8) Хроническая фибрилляция (мерцание) или тромбоэмболические осложнения в анамнезе требуют антикоагулянтной терапии в течение 3 недель: гепарин 5-10 тыс.ед п/к дважды в сутки.
Не следует проводить конверсию ритма до проведения этой терапии, т.к. материнская смертность возрастает с 1-2% при конверсии после лечения до 6-7% при конверсии без него.
(9)При усилении кровохарканья полезно, особенно во второй половине беременности, серийное определение жизненной емкости легких для выявления ранних признаков отека легких.
Желудочковые экстрасистолы.
(1)Для уточнения диагноза рекомендуется ЭКГ мониторирование по Холтеру в течение 48-72 часов.
(2) При отсутствии симптомов и органических заболеваний сердца лечение не требуется и можно ограничиться наблюдением.
(3) Если число экстрасистол достигает или превышает 10 за 1 минуту, следует рассмотреть возможность не диагностированного порока сердца, пролапса митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, что требует обследования с ЭхоКардиографией.
(4) Необходимо также учесть бытовые факторы риска (что необходимо сделать и при других аритмиях):избыточное потребление кофеина, алкоголя, усталость, эмоциональный стресс(чувство тревоги),применение симпатомиметиков.
Желудочковая тахикардия.
(1) Является предвестником фибрилляции, особенно когда ЧСС превышает 150 в минуту.
(2) Чаще сочетается с органическими заболеваниями сердца, поражением коронарных артерий. Может быть следствием пролапса митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, интоксикации дигиталисом, антиаритмическими препаратами и причиной внезапной смерти пациента.
(3) При удовлетворительной гемодинамике применяют в/в введение лидокаина и электрическую конверсию ритма (опасна при интоксикации дигиталисом).
а) Лидокаин вводят в дозе 70-100 мг (болюс) и повторяют через 20 минут в дозе 50 мг (болюс).
b) Далее переходят к в/в капельному введению в дозе 1-4 мг/мин.
с) При застойной сердечной недостаточности, сопровождающейся снижением функции печени, лидокаин вводится в минимальных дозах: 1 мг/мин.
d) При отсутствии эффекта от введения лидокаина используют прокаинамид в дозе 1,0 в/в за 20 минут (не более 50 мг/мин).Возможно увеличение начальной дозы до 2,0 с переходом на поддерживающую дозу 2-6 мг/мин в/в.
e) При отсутствии эффекта от прокаинамида применяют бретилиум в/в в дозе 5-10 мг за 20-30 минут и далее 1-2 мг/мин в/в капельно.
Фибрилляция желудочков.
Приводит к смерти больной через 3-5 минут. Необходимо немедленное проведение несинхронизированной дефибрилляции (с 200 джоулей). При отсутствии эффекта она немедленно повторяется (до 350-400 джоулей) и одновременно в/в вводятся лидокаин или бретилиум. При успехе в/в постоянное введение этих препаратов.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
(1) Представляет собой синдром преждевременного возбуждения желудочков.
(2) Достаточно часто не имеет клинической симптоматики и является находкой при записи ЭКГ.
(3) При беременности встречается чаще, возможен при пролапсе митрального клапана, высока вероятность пароксизмальной предсердной тахиаритмии.
(4) Медикаментозное лечение проводится при наличии аритмий.
(5) Препаратом выбора является верапамил.
(6) Можно использовать кордарон (амиодарон) перорально (таблетки по 0,2 г) или внутривенно капельно 300-450 мг (5% р-р 3,0 мл = 150 мг).
(7) Пропранолол (анаприлин) и, особенно, дигоксин следует применять с осторожностью, ввиду повышенной вероятности фибрилляции предсердий вследствие блокады проведения возбуждения через предсердно-желудочковый узел, что способствует распространению возбуждения по необычным (аберрантным) путям.
Гипертрофическая кардиомиопатия.
(1) Беременность обычно не отягощает течение болезни.
(2) При клинических проявлениях заболевания рекомендуется применять бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.
(3) Назначения дигиталиса и диуретиков следует по возможности избегать.
(4) Категорически противопоказано применение бета-симпатомиметических токолитических препаратов в связи с опасностью резкого нарастания обструкции пути оттока из левого желудочка.
(5) Следует избегать также применения эпидуральной анестезии из-за риска возникновения гипотензии.
ЛИТЕРАТУРА:
Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска/Пер.с англ.//М.-Мед.-1987.
Браун Д., Диксон Г. Антенатальная охрана плода /Пер.с англ.//М.-Мед.-1982.
Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология //М.-Мед.-1991.
Клиническая фармакология при беременности. В 2-х т. Под ред. Х.П.Кьюмерле, К.Брендела /Пер. с англ. //М.-Мед.-1987.
Сердечная недостаточность / Составитель А.Я.Ивлева //М.- «Пульс».-1992.
Шехтман М.М.Экстрагенитальная патология и беременность//Л.-Мед.-1987.
Burlew B.S.Managing the Pregnant Patient with Heart Disease//Clin.Cardiol.-1990.-Vol.13, N11.-P.757-762.
Cox S.M.,Leveno K.J. Pregnancy Complicated by Bacterial Endocarditis//Clin.Obstetr.Gynecol.-1989.-Vol.32,N 1.-P.48-53.
Kleine M.-W.Was halt der kritischen Abwagung stand?//Therapiewoche.-1991.-Bd 41, H33.-S.2054-2060.