Пособие для врачей и интернов
Издание 2-е, переработанное и дополненное
http://web.yaroslavl.ru
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Наиболее универсальное определение сахарного диабета содержится в докладе Комитета экспертов ВОЗ (1981): «Состояние хронической гипергликемии, которое может развиваться в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга». Таким образом, кардинальным признаком СД является гипергликемия.
ТИПЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА.
Выделяют два основных типа сахарного диабета (СД):
1. Инсулинзависимый (ИЗСД).
а. Секреция инсулина значительно снижена.
b. Чувствительность к инсулину высокая.
с. Клиническая симптоматика обычно хорошо выражена.
2. Инсулиннезависимый (ИНСД).
а. Секреция инсулина снижено умеренно.
b. Характерно снижение чувствительности к инсулину инсулинзависимых тканей.
с. Медленное развитие без яркой симптоматики.
КЛАССИФИКАЦИЯ (Научная группа ВОЗ,1985).
1. Клинические классы.
а. Сахарный диабет (СД).
— Инсулинзависимый СД.
— Инсулиннезависимый СД.
b. Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ).
с. Сахарный диабет беременных (гестационный диабет).
2. Статистически достоверные классы риска.
(лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития СД ).
ЧАСТОТА.
1. Явная форма диабета встречается приблизительно при 1 из 325 беременностей, однако это только 10% всех случаев диабета при беременности.
2. Остальные 90% случаев диабета при беременности (или 4% по отношению ко всем беременным) приходятся на долю гестационного диабета.
ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА В ОРГАНИЗМЕ МАТЕРИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.
1. Изменения метаболизма у беременной обусловлены:
а. Потреблением глюкозы плодом в качестве основного источника его питания.
b. Ускорением распада жиров с наклонностью к кетоацидозу.
с. Инсулинорезистентностью, связанной с повышением в крови потенциально диабетогенных (контринсулярных) гормонов (плацентарный лактоген, кортизол). Прогестерон и эстрогены вызывают гиперплазию В-клеток поджелудочной железы и повышают секрецию глюкозы, что приводит к повышению утилизации глюкозы, отложения гликогена в периферических тканях и снижению продукции глюкозы печенью. Следствием этого могут быть периоды гипогликемии, наблюдаемые в ранних сроках беременности.
2. В нормальных условиях общий метаболический эффект будет проявляться следующими сдвигами:
а. Гипогликемия натощак (3,37 плюс-минус 0,49 ммоль/л).
b. Гипергликемия после приема пищи и более позднее снижение глюкозы в крови после нагрузки (9,2 ммоль/л вместо 7,7 ммоль/л. через 2 часа у небеременных).
с. Наклонность к кетоацидозу, особенно при голодании.
II. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.
У 80% женщин с некомпенсированным сахарным диабетом беременность протекает с осложнениями, тяжесть которых зависит от степени компенсации заболевания.
ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ.
1. Большая предрасположенность к инфекциям.
2. Высокий риск развития позднего гестоза (30%).
3. Увеличение числа спонтанных абортов (30%).
4. Увеличение потребности в инсулине (на 30%).
5. Повышенная предрасположенность к ацидозу и диабетической коме.
6. Высокая частота гибели плода после 36 недель гестации.
7. Высокая частота травматизма у матери из-за рождения крупных плодов (более 4 кг).
8. Многоводие (30-60%), связанное с полиурией плода и реакцией амниотической оболочки на высокое содержание сахара в водах.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО.
Дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом отличаются от потомства здоровых матерей, что дало возможность ввести понятия «диабетическая эмбриопатия» и «диабетическая фетопатия».
1. Антенатальная гибель плода — самое тяжелое последствие диабетической фетопатии.
2. Макросомия — характеризуется рождением крупных детей (более 4000 г).
а. Часть этих детей имеет органомегалию, характеризующуюся увеличением почек и поджелудочной железы.
b. Гиперинсулизм плода вследствие «перекармливания» глюкозой, способствует:
— Липогенезу,
— Задержке жидкости,
— Отекам (инсулиновые отеки плода),
— Нарастанию массы тела.
— Развитию ожирения, а впоследствии диабета II типа (ИНСД).
3. Множественные пороки развития (в 7-8 раз чаще).
4. Нарушение функции многих органов, обусловленное ферментативной незрелостью.
5. Синдром дыхательных расстройств у новорожденного. Гиперинсулинемия у плода блокирует активирующее влияние кортизола на ферменты, участвующие в синтезе фосфолипидов в клетках альвеолярного эпителия, что приводит к снижению продукции сурфактанта.
6. Задержка роста плода при наличии диабета с сосудистыми поражениями.
СТЕПЕНЬ РИСКА ДЛЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО.
При наличии диабета у матери следует иметь ввиду следующие моменты:
1. Риск развития диабетической фетопатии велик независимо от глубины нарушений углеводного обмена у матери и она может наблюдаться даже при незначительной гипергликемии.
2. Младенцы, рожденные от матерей с диабетом, развившемся во время беременности, имеют такую же судьбу, как и младенцы, рожденные женщинами с клинически явными формами диабета.
Следует запомнить: не существует никаких доказательств отрицательного влияния заболевания матери на отдалённые последствия физического или интеллектуального развития потомства. Риск юношеского диабета у детей от матерей с диабетом не превышает 2 % .
III. ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТ.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Гестационный диабет определяется как «непереносимость углеводов различной тяжести, начавшаяся или впервые выявленная во время настоящей беременности. Определение справедливо независимо от того, применялся или нет с целью лечения инсулин, или заболевание продолжается и после беременности. Определение не исключает и того, что непереносимость глюкозы могла предшествовать беременности».
ЧАСТОТА.
1. Примерно у 4% всех беременных, в связи с выраженными гормональными изменениями, возникает состояние умеренной инсулиновой недостаточности, увеличивается продукция глюкозы печенью, мобилизуются запасы гликогена, нарушается нормальная переносимость глюкозы, что приводит к развитию сахарного диабета беременных (гестационный диабет).
2. Последний составляет 90% всех случаев диабета у беременных.
ДИАГНОСТИКА.
1. Жалобы.
а. СДБ обычно протекает бессимптомно или симптомы выражены слабо и не вызывают тревоги у беременной.
b. Иногда могут быть жалобы на полиурию, жажду, повышенный аппетит, но это чаще бывает при нелеченном клинически явном диабете, предшествующем беременности.
2. Факторы риска развития СДБ.
СДБ при предшествующей беременности.
Роды крупным плодом (более 4000 г) в прошлом.
Мертворождение в анамнезе.
Необъяснимая гибель новорожденного в анамнезе.
Указание в анамнезе на врожденные аномалии развития.
Недоношенность в анамнезе.
Многоводие.
Невынашивание (более 3 самопроизвольных абортов в I или II триместрах).
Хроническая гипертензия.
Повторная инфекция мочевыводящих путей.
Ожирение (более 90 кг)
Заболевание диабетом в семейном анамнезе.
Беременные с глюкозурией при условии нормального или близкого к норме уровня сахара в крови натощак.
3. Объективные данные.
а. Данные физикального обследования при компенсированном СДБ не отличаются от нормы. Возможными исключениями являются:
— Пациенты с ожирением
— Пациенты с гипертензией
b. В моче выявляется глюкозурия > 2+ в более чем двух определениях.
с. Кетоновые тела при некомпенсированном СДБ.
d. Наличие бактериурии.
е. ВСДМ на 2 см выше ожидаемых значений во 2-ом и 3-ем триместрах (подозрение на макросомию или многоводие).
f. C помощью УЗИ при некомпенсированном СДБ могут быть выявлены макросомия плода, многоводие и «толстая плацента» (толщина плаценты более 4 см).
g. При компенсированным СДБ глюкоза в крови натощак должна
быть менее 5,8 ммоль/л, максимальный уровень после еды не более 7,7 ммоль/л, и через 2 часа после еды < 6,6 ммоль/л.
СКРИНИНГ НА ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТ.
1. ПЕРОРАЛЬНЫЙ ТЕСТ С 50 г ГЛЮКОЗЫ.
a. Дается per os 50 г глюкозы и через 1 час определяется содержание сахара в крови. Тест предлагается проводить всем беременным в 24-28 недель гестации, в группе риска в 14-20 недель.
b. Если тест проводится утром натощак, используется предел нормы 7,7 ммоль/л, если после завтрака — 7,2 ммоль/л.
При получении цифр гликемии менее указанных значений СДБ исключается.
— Беременные без факторов риска далее не обследуются.
— Беременным группы риска тест повторяется в 24-28 недель.
Следует запомнить:- снижение толерантности к глюкозе является просто маркером для других сопутствующих состояний (ожирение, крупный плод, уродства плода, предшествующие мертворождения), которые неблагоприятно влияют на перинатальный исход
— польза от скриннинга на содержание глюкозы в крови в процессе беременности не установлена, поэтому тестирование на толерантность к глюкозе всех беременных представляется ненужным (возможно проведение в группах риска).
2. ТЕСТ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ.
a. Тест проводится после периода ночного голодания не менее 8 часов.
b. Перед проведением теста следует проверить мочу на наличие глюкозы.
При положительном результате надо проверить уровень глюкозы в крови натощак, чтобы проведение теста не привело к кетоацидозу у женщин с невыявленным диабетом (уровень глюкозы в крови натощак > 7,2 ммоль/л).
При отрицательном результате проводится тест.
с. Беременная принимает 100 г глюкозы перорально, затем в течение 3-х часов определяют содержание глюкозы в плазме венозной крови.
Нормальные значения глюкозы в крови:
— натощак — 5,8 ммоль/л.
— через 1 час — 10,6 ммоль/л.
— через 2 часа — 9,2 ммоль/л.
— через 3 часа — 8,1 ммоль/л.
(приведены показатели при использовании метода Сомоджи-Нельсона)
Если любые 2 измерения превышают норму, ставится диагноз
гестационного диабета.
Если только одно значение находится на границе нормы или превышает ее, диагноз СДБ не выставляется.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПОЧЕЧНОЙ ГЛЮКОЗУРИЕЙ.
1. Во время беременности глюкоза определяется в моче примерно у 10% женщин, что связано со снижением порога выведения глюкозы.
2. Решить вопрос о том, отражает ли глюкозурия какие-либо патологические процессы (при нормальном уровне сахара в крови натощак) или является физиологической можно только при определении сахара в крови после нагрузки углеводами.
3. ТТГ выполняется сразу после выявления глюкозурии с повторением при сроке 30 недель, когда вероятность заболевания диабетом наиболее высокая.
4. Необходимо провести посев мочи для выявления бессимптомной бактериурии (иногда глюкозурия является симптомом поражения почечных канальцев,вызванного хроническим пиелонефритом).
5. Рекомендуется питание малыми порциями, чтобы избежать высокой гликемии, наблюдаемой при редком, но обильном питании.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ ДИАБЕТОМ.
1. Диета.
а. Большинство женщин с СДБ могут поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови с помощью одной диеты.
b. Наиболее рациональным и физиологичным является 6-тиразовый режим питания.
Следует запомнить: Регуляция диеты при диабете беременных не оказывает существенного влияния на исходы беременности и частоту макросомии плода.
2. Необходимо:
a. еженедельно или раз в 2 недели определять уровень сахара в крови натощак ( 5,8) и три раза после еды (7,7): 11 часов, 16 часов и 21 час.
b. Если содержание глюкозы в крови, определенное натощак и после еды, постоянно выше нормы, следует обсудить возможность лечения препаратами инсулина.
Следует запомнить: — не имеется никаких доказательств, что лечение женщин с патологическим результатом анализа на толерантность к глюкозе уменьшает перинатальную заболеваемость и смертность.
— не получено никакого отчётливого снижения перинатальной смертности на фоне лечения диабета беременных инсулином.
— инъекционная терапия без явных доказательств пользы, как и в других областях медицинской практики, должна рассматриваться как неэтичная.
3. Режим.
а. Необходимо рекомендовать беременной 10-20 минутную прогулку перед и после еды, что помогает снизить уровень глюкозы в крови.
b. Ежедневная гимнастика.
с. Безопасный уровень интенсивности физических упражнений составляет примерно 70% от максимально возможной: Пульс = (220 — возраст) х 0,7
4. Оценка состояния плода.
а. Ежедневная саморегистрация числа движений плода беременной, начиная с 28 недель.
— Считать движения плода следует в течение 1 часа в положении на левом боку в утренние и вечерние часы (9 ч и 18 ч ).
— Учитываются только большие движения плода, обусловленные его перемещениями в полости матки.
— Во всех случаях, когда отмечается менее 5 движений за 1 ч саморегистрации, для доказательства истинной гипоактивности плода показано применение более объективных методов обследования.
b. УЗИ необходимо для исключения аномалий развития плода (в 20 недель) и выявления признаков макросомии плода, многоводия (по показаниям).
с. Нестрессовый тест: с 36 недель еженедельно до родов.
IV. КЛИНИЧЕСКИ ЯВНЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ.
ДИАГНОСТИКА.
Если имеются клинические проявления сахарного диабета, то дополнительного подтверждения диагноза не требуется. В остальных случаях см. также раздел Ш.
СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ (вне беременности).
1. ЛЕГКАЯ — компенсация диабета достигается диетой, нет осложнений.
2. СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ — компенсация может быть достигнута инсулином в дозе не более 60 ЕД/сутки, нет тяжелых сосудистых осложнений.
3. ТЯЖЕЛАЯ — предполагает осложнения (кетоацидоз, лабильность течения, ретинопатия, нефроангиопатия и др.) или необходимость дозы инсулина более 60 ЕД/сут.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.
1. Обследование.
а. Определить срок беременности ( УЗИ в I триместре).
b. Посев мочи на бактериальную флору (каждые 4-6 недель).
c. Офтальмологическое исследование (первое с расширением зрачков для выявления диабетической ретинопатии).
— У некоторых женщин ухудшение ретинопатии может являться результатом беременности.
— Поэтому, необходим минимум один полный офтальмологический осмотр в каждом триместре беременности, а затем через 3 месяца после родов у беременных с ретинопатией.
d. Функция почек по уровню креатинина в сыворотке крови (каждые 4 нед).
— Если уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,078 ммоль/л. необходимо проверить клиренс креатинина.
— В норме клиренс эндогенного креатинина у беременных составляет 110-120 мл/мин, достигая в начале II триместра 130 мл/мин.
e. Стандартные исследования мочи.
f. Определение сахара в моче не является надежным тестом (см. также раздел Ш).
g. Контроль уровня сахара в крови (лучшим контролем является ежедневное, до 7 раз в день, определение гликемии с помощью глюкометра).
h. Стандартные лабораторные исследования в антенатальном
периоде.
2. Оценка состояния и развития плода.
а. Ежедневная саморегистрация числа движений плода беременной, начиная с 28 недель (см. также раздел Ш).
b. УЗИ:
— В I триместре беременности для определения точного срока гестации.
— В 20 — 22 недели для исключения аномалий развития (обязательно ЭхоКГ плода).
— Далее через 3-4 недели для выявления признаков макросомии, многоводия, а при наличии сосудистых поражений у беременной для диагностики задержки роста плода (при компенсации диабета количество исследований можно сократить).
с. Нестрессовый тест, начиная с 34 недель еженедельно (при лабильной форме диабета — с 28 недель).
d. Снижение потребности в инсулине может быть признаком развивающейся плацентарной недостаточности, когда инсулин действует более активно из-за снижения выработки плацентарного лактогена.
3. Инсулинотерапия.
а. Общие принципы.
— Необходим жесткий контроль уровня сахара в крови в течение всех суток. Это единственный способ свести к минимуму перинатальную смертность.
— Содержание сахара натощак не должно превышать 5,6 ммоль/л, через 2 ч после приема пищи должно быть ниже 6,7 ммоль/л.
— Для контроля уровня сахара в крови используются только препараты инсулина.
Сахароснижающие пероральные препараты применять не следует, так как они сами по себе могут вызывать гиперинсулинемию у плода и гипогликемию у новорожденного.
Лучше использовать препараты человеческого инсулина, чтобы снизить вероятность выработки антител к нему. Степень отличия структуры препаратов инсулина от человеческого нарастает в следующей последовательности: человеческий < свиной < бычий.
Следует иметь ввиду, что большие дозы инсулина действуют дольше, малые короче: так 4 ЕД простого инсулина после п/к введения действуют около 4 часов, 9 ЕД — около 6 часов, а 40 ЕД свыше 8 часов.
b. Определение потребности в инсулине.
— Универсальных схем лечения СД не существует, в каждом случае доза подбирается индивидуально.
— У больной без остаточной секреции собственного гормона инсулин при подкожных инъекциях вводится из расчета 0,7-0,8 ЕД/кг массы тела, причем около 60% для поддержания базального уровня (пролонгированный) и около 40% для покрытия посталиментарной гипергликемии (короткий). Абсолютная недостаточность эндогенного инсулина наступает, как правило, спустя 5 лет после первых проявлений детского и юношеского диабета.
— В первой половине беременности потребность в инсулине может быть на 1/3 ниже, чем до беременности, с 20-24 недели потребность в инсулине возрастает.
— Потребность в инсулине устанавливается на основании гликемического профиля, который включает следующую кратность определения глюкозы в крови (9 исследований):
* Перед каждым приемом пищи.
* Через 2 часа после каждого приема пищи (завтрак, второй завтрак, обед, ужин).
* В 2 часа ночи.
— Глюкозурический профиль у беременных неприемлем для этих целей.
— Если предварительная, заведомо безопасная, доза инсулина недостаточна, ее следует увеличить примерно на 20% и вновь проанализировать ситуацию через 2-3 дня.
— Если у беременной, получавшей инсулин,содержание сахара натощак или после приема пищи повышено, то доза должна быть также увеличена на 20%.
— В соответствии с полученным гликемическим профилем доза подбирается следующим образом:
* Утренний короткий инсулин — на основании уровня сахара после завтрака (11 ч) и перед обедом (13 ч).
* Утренний пролонгированный инсулин — в соответствии с содержанием сахара в крови после обеда (15 ч) и перед ужином (17-18 ч).
* Вечерний короткий инсулин — в зависимости от сахара в крови после ужина (19-20 ч) и перед сном (22 ч).
* Вечерний пролонгированный инсулин — с учетом сахара крови в 2 часа ночи и утром следующего дня натощак (8-9 ч).
с. Режим введения.
РЕЖИМ 2-х ИНЪЕКЦИЙ:
— Утром перед завтраком 2/3 суточной дозы: 33% короткого инсулина и 66% пролонгированного (соотношение короткий:пролонгированный — 1:2).
— Вечером перед ужином 1/3 суточной дозы: 50% короткого инсулина и 50% пролонгированного (соотношение короткий:пролонгированный — 1:1).
РЕЖИМ 3-х ИНЪЕКЦИЙ (если при использовании режима 2-х инъекций отмечается утренняя гипергликемия):
— Утром перед завтраком 2/3 суточной дозы (соотношение короткий инсулин : пролонгированный инсулин = 1:2)
— Перед ужином короткий инсулин ( 50% общей вечерней дозы инсулина).
— Перед сном (22 ч) пролонгированный инсулин (50% общей вечерней дозы инсулина).
РЕЖИМ 4-х ИНЪЕКЦИЙ (если при использовании предыдущих схем наблюдается послеобеденная гипергликемия):
— Утром перед завтраком 2/3 суточной дозы (соотношение короткий инсулин : пролонгированный инсулин — 1:2)
— Перед обедом инсулин короткий.
— Перед ужином инсулин короткий.
— Перед сном 1/3 суточной дозы пролонгированного инсулина.
d. Гипогликемия. (см. также раздел VШ)
1) Следствием жесткого контроля гликемии является наклонность к развитию гипогликемии, особенно в ночное время, которая проявляется следующими симптомами:
— Кошмарные сны.
— Потливость во время сна.
— Судороги.
— Чувство разбитости, чрезмерная слабость после сна.
2) Гипогликемическое состояние обычно развивается при снижении сахара в крови до или меньше 2,7 ммоль/л. В возникновении гипогликемического состояния имеет значение не только абсолютная величина гликемии, но и скорость ее снижения.
3) Гипогликемическое состояние возникает остро с появлением:
— Общей слабости,
— Голода,
— Потливости,
— Дрожания рук,
— Сердцебиения,
— Головокружения.
4) В дальнейшеи нарастает возбуждение, появляются признаки дезориентации, потоотделение становится профузным.
4. Сроки госпитализации.
а. Для беременных с СД должна существовать тактика свободной госпитализации (по показаниям) в любом сроке.
b. Первая госпитализация необходима сразу при наступлении беременности для коррекции метаболизма и полного обследования.
с. Последующие госпитализации проводятся:
— В 20-24 недели, когда наиболее часто меняется потребность в инсулине.
— В 32-36 недель (в зависимости от выраженности нарушений углеводного обмена и степени его коррекции) для подготовки к родам.
5. Ведение беременных при СД с сосудистыми поражениями.
а. Диабетическая ретинопатия:
— Непролиферативная (фоновая) ретинопатия.
Легкая форма не влияет на план ведения, за исключением более частого полного офтальмологического исследования. В случаях умеренной или выраженной непролиферативной ретинопатии нужна безотлагательная офтальмологическая помощь.
— Пролиферативная ретинопатия любой формы требует срочной офтальмологической помощи. Беременность при ее наличии противопоказана.
Следует запомнить: При беременности у женщин с сахарным диабетом частота ретинопатии возрастает вдвое. Течение ретинопатии может значительно ухудшаться даже при хорошем контроле гликемии.
b. Диабетическая нефропатия. Ведение как беременных с поражением почек другой этиологии и зависит от:
— Наличия или отсутствия гипертензии.
— Выраженности нарушения функции почек
— Степени протеинурии.
Неблагоприятный прогноз исхода беременности наиболее вероятен, если в первой её половине:
— протеинурия превышает 2,0 в суточной моче
— креатинин сыворотки крови превышает 1,5 мг/дл (0,14 мкмоль/л)
— анемия сопровождается гематокритом менее 25%
— гипертензия является постоянным симптомом (САД>107 mm Hg)
Следует запомнить: нефропатия без значительного повышения АД, при нормальном уровне креатинина в крови не ведёт к неблагоприятным исходам беременности.
V. РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО СРОКА РОДОВ.
1. Беременные с диабетом, развившемся во время беременности (гестационный диабет), у которых уровень сахара не превышает нормальных пределов, могут рожать в срок без увеличения риска внутриутробной гибели плода. Исключение составляют:
а. Беременные с гестозом.
b. Беременные с пиелонефритом.
с. Беременные, родившие в прошлом мертвого ребенка.
2. Установление оптимального срока родоразрешения больным с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в основном зависит от состояния плода, степени зрелости легких плода и наличия осложнений у матери.
Необходимо учитывать:
а. Повышенный риск внутриутробной гибели плода у больных диабетом при сроке беременности более 36 недель.
— При наличии СД с сосудистыми поражениями.
— При недостаточном наблюдении.
— При многоводии.
— При макросомии плода.
— При гипертензии, вызванной беременностью.
b. Запаздывание созревания легких плода при диабете без сосудистых нарушений.
с. Ускоренное созревание легких плода при наличии сосудистых поражений, особенно если есть задержка роста плода.
Следует запомнить:в настоящее время считается нелогичным рутинное досрочное родоразрешение беременных с СД, т.к. оно не приводит к снижению перинатальной смертности. Нет причин прерывать беременность до ожидаемого срока родов при отсутствии осложнений заболевания.
Досрочное родоразрешение может быть показано в следующих случаях:
а. В 38-40 недель при наличии «зрелой» шейки матки для снижения частоты макросомии плода и связанных с ней осложнений (высокий риск плечевой дистоции при массе плода более 4200 г). При родоразрешении до 38 недель следует оценить зрелость легких плода.
b. При наличии осложнений беременности:
— Задержка роста плода.
— Преэклампсия.
— Нарастающее многоводие.
— Дистресс плода.
ВЫБОР СПОСОБА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ.
1. Сахарный диабет не является показанием к кесареву сечению, которое проводится по строгим акушерским показаниям.
2. Лучше выждать развития спонтанной родовой деятельности.
3. При необходимости досрочного родоразрешения выбор, по возможности, должен быть сделан в пользу родовозбуждения внутривенной капельной инфузией окситоцина.
Следует иметь ввиду, что стрессорные воздействия родовозбуждения нарушают компенсацию диабета, поэтому при отсутствии эффективных схваток после достаточно активного родовозбуждения необходимо сделать выбор в пользу кесарева сечения.
4. Ведение родов через естественные родовые пути при спонтанном развитии родовой деятельности или после родовозбуждения возможно при следующих условиях:
a. Нормальные размеры таза беременной.
b. Масса плода менее 4250 г.
c. Отсутствие дистресса плода.
d. Наличие мониторного контроля за состоянием плода.
e. Стабильное течение компенсированного диабета.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ.
1. В родах и после них необходим эффективный контроль за содержанием сахара в крови, что позволяет предотвратить избыточную секрецию инсулина в организме плода и избежать гипогликемии у новорожденного.
2. Не следует допускать развития кетоацидоза, так как он свидетельствует о недостаточном обеспечении организма углеводами, восполняющими энергетические затраты матери.
3. В родах используется только короткий (быстродействующий) инсулин.
4. Выбор схемы ведения родов определяется типом диабета (гестационный или ИЗСД), качеством коррекции гликемии, стабильностью течения, наличием гипогликемических реакций.
Схема N 1.
а. Диету и подобранные разовые дозы инсулина оставляют перед родами без изменения, но женщины не должны принимать пищу с полуночи накануне родоразрешения.
b. Содержание сахара определяется рано утром в день планируемых родов и срочно определяется у беременных со спонтанной родовой деятельностью.
с. Вводится внутривенно 5% раствор глюкозы или декстрозы со скоростью, обеспечивающей поступление от 5 до 10 г глюкозы в час.
Цель инфузии:
— Предупреждение кетонурии и обезвоживания, связанного с соблюдением беременной голодного режима.
— Предупреждение интранатального ацидоза и гипогликемии у новорожденного.
— Способствует поддержанию нормального внутрисосудистого объема, сводя к минимуму риск развития гипотензии у матери.
Короткий (быстродействующий) инсулин вводится постоянно внутривенно, при этом адекватного контроля сахара в крови удается добиться при скорости введения 0,25-2,0 ЕД/час. Приготовление раствора для в/в инфузии инсулина: 25 ЕД простого инсулина растворяется в 500 мл изотонического (0,9%) раствора хлористого натрия, что обеспечивает концентрацию 1 ЕД в 20 мл р-ра. Введение 0,25-2,0 Ед/час достигается при скорости инфузии 5-40 мл/час (2-12 капель в минуту). Можно первоначально ввести внутривенно 0,02-0,05 ЕД/кг инсулина, что для больной с массой тела 80 кг составит 1,5-4,0 Ед инсулина, если определяется повышенный уровень сахара в крови натощак.
Действие инсулина при в/в введении короче, чем при п/к введении.
Начало действия — через 15 минут. Окончание действия — через 0,5-1 час
Общее количество жидкости, поступающей в организм в течение каждого часа, включая раствор декстрозы, раствор инсулина и раствор окситоцина (на солевом растворе) при родовозбуждении должен в среднем составлять 75-150 мл/час.
В родах необходимо контролировать:
1. Содержание сахара в крови каждые 30 минут для поддержания его на уровне 3,3 — 5,5 ммоль/л ( при стабильных показателях — через 1-2 часа).
2. Наличие в мочевом пятне кетоновых тел.
а. Наличие кетонурии при нормогликемии свидетельствует о недостатке поступления глюкозы.
b. Наличие кетонурии при гипергликемии говорит о недостатке инсулина.
3. Дыхание, пульс, температуру тела, сердцебиение плода (мониторинг), баланс жидкости, электролиты крови.
Схема N 2 ( менее надёжна).
а. Вечером женщина получает легкий ужин в соответствии с диетой, назначаемой при диабете.
b. Утром в день родоразрешения, перед завтраком, вместо обычной дозы вводится 5-10 ЕД простого (короткого) инсулина внутривенно.
с. Далее осуществляется непрерывное внутривенное введение инсулина.
d. Начальная скорость инфузии равна 1 ЕД инсулина и 5 г глюкозы в час
Приготовление раствора для в/в инфузии инсулина:
5 ЕД простого инсулина растворяется в 500 мл 5 % раствора глюкозы, что обеспечивает концентрацию 1 ЕД инсулина и 5 г глюкозы в 100 мл р-ра.
Содержание глюкозы в крови контролируется каждые 30
минут — 1 час, сохраняя его на уровне 3,9-6,8 ммоль/л. Уровень глюкозы в крови сохраняется в указанных пределах при скорости введения 0,25-2 ЕД/час, что соответствует 25-200 мл раствора (8-60 капель/мин.).
В течение родов анестетики, окситоцин и другие препараты вводятся в растворах, не содержащих глюкозы. Контроль за состоянием матери и плода такой же как в схеме N 1.
Схема N 3 (применение нежелательно).
а. Проводится внутривенная инфузия 5% раствора глюкозы со скоростью 100 мл/час ( 30 капель/мин.), меняя ее в зависимости от уровня сахара в крови.
b. Введение подкожно малых доз (4-8 ЕД) короткого (быстродействующего) инсулина каждые 4 часа, если такая необходимость подтверждается показателями сахара крови.
с. Контроль уровня глюкозы в крови каждые 30 минут — 1 час.
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ КЕСАРЕВЫМ СЕЧЕНИЕМ.
Вариант N 1
1. Утром непосредственно перед операцией определяется уровень сахара в крови и дальнейшее ведение осуществляется согласно схемам N 1 или N 2.
2. Содержание сахара в крови определяется каждые 30 минут.
Вариант N 2 (применение нежелательно)
1. Уровень сахара крови проверяют за час до операции, затем вводят половину очередной дозы короткого (быстродействующего) инсулина.
2. С началом наркоза приступают к капельной инфузии 5% раствора глюкозы, добавляя в раствор:
а. 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы при гликемии 8,3 ммоль/л
(6 ЕД инсулина в 500 мл 5% р-ра глюкозы).
b. 1 ЕД инсулина на каждые 3 г глюкозы при гликемии от 8,3 до 11 ммоль/л
(8 ЕД инсулина в 500 мл 5% р-ра глюкозы).
с. 1 ЕД инсулина на каждые 2 г глюкозы при гликемии выше 11 ммоль/л ( 12 ЕД инсулина в 500 мл 5% р-ра глюкозы ).
VI. ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД.
ИНСУЛИНЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ.
1. После рождения плаценты устраняется важный источник антагонистического действия по отношению к инсулину — плацентарный лактоген, период полураспада которого равен 20-30 минутам.
2. В основном антагонистическое действие плацентарного лактогена на активность инсулина прекращается в течение 2-3 часов, после чего у родильницы может развиться гипогликемия, поэтому:
а. После родов следует продолжить инфузию глюкозы под контролем частых (через 0,5-1 час) определений сахара крови.
b. В зависимости от уровня гликемии введение инсулина или прекращается или уменьшается его доза.
с. Введение глюкозы проводится до тех пор, пока не будет зарегистрирован ее возрастающий или стабильный уровень.
d. Если есть необходимость в голодном режиме, связанном с оперативным родоразрешением, то парентеральное питание осуществляется капельным введением 5% раствора глюкозы в объеме до 1-2 литров.
3. Количество инсулина, которое потребуется для лечения матери в первые дни после родов устанавливается на основании результатов определения содержания сахара в крови (гликемический профиль).
а. Обычно доза инсулина меньше, чем применяемая во время беременности и составляет примерно 60% от дозы инсулина, используемой до беременности.
b. Начиная с 5-6 дня послеродового периода доза инсулина нередко должна быть увеличена, однако она обычно не достигает дородового уровня или даже уровня до беременности.
ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТ.
1. Лечение инсулином не проводится
2. Ведение соответствует нормальному послеродовому периоду.
Следует запомнить:1. Для беременных, больных диабетом, требуется точно такое же родовспоможение, как и для здоровых женщин, за исключением тщательной (жёсткой) компенсации уровня гликемии,
2. Диабет не является противопоказанием к беременности за исключением:
— Наличие сосудистых осложнений,
— Лабильная форма, резистентная к инсулину.
Грудное вскармливание должно поощряться. Необходима консультация по контрацепции: у женщин, больных диабетом, без ожирения и гипертензии нет противопоказаний к низкодозированным КОК и, тем более, к контрацептивам, содержащим «чистые» гестагены («мини-пили»).
VII. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА.
ПАТОГЕНЕЗ.
1. Главные метаболические признаки.
а. Накопление органических кислот, ацетоацетата и бета-оксибутирата.
b. Увеличение содержания ацетона в сыворотке крови.
с. Резкое увеличение концентрации глюкозы в крови.
2. Главные угрожающие жизни клинические симптомы:
а. Метаболический ацидоз (вследствие гиперкетонемии).
b. Гиперосмолярность (гипергликемия и потеря воды).
с. Дегидратация (осмотический диурез, связанный с гипергликемией и рвота, обусловленная тяжелым метаболическим ацидозом.
ДИАГНОСТИКА.
1. Основные симптомы ДКА:
— Тошнота, рвота.
— Затрудненное дыхание.
— Снижение психических функций, варьирующее от легкой сонливости до тяжелой комы.
— Сухость слизистых оболочек.
— Сниженный тургор кожи.
— Фруктовый запах изо рта.
— Дыхание Куссмауля (быстрые, глубокие вдохи).
— Артериальное давление снижено, что сопровождается тахикардией.
— Возможны боли в животе, принимающие характер «острого живота».
2. Лабораторные признаки.
— Значительная гипергликемия.
— Выраженная глюкозурия.
— Резко положительная реакция на присутствие кетоновых тел в моче.
— рН крови ниже 7,3 при рСО2 40 мм рт.ст. или ниже.
— Резко положительная реакция неразведенной сыворотки крови на наличие кетоновых тел.
Проба ставится путем добавления 1-2-х капель сыворотки или плазмы к измельченной таблетке, содержащей нитропруссид. Резко положительная проба характеризуется появлением выраженного пурпурного окрашивания.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Инсулин.
а. Применяются только быстродействующие инсулины.
b. Возможен режим высоких доз (50-100 ЕД), вводимых прерывисто за 2-4 часа.
c. Однако не менее эффективен и менее опасен в смысле развития гипогликемии режим низких доз (6-10 ЕД), вводимых путем непрерывной внутривенной инфузии или прерывистых в/м или п/к инъекций.
В начале лечения предпочтительно в/в введение, так как нарушение кровообращения может помешать всасыванию п/к или в/м введенного инсулина. Можно начать с однократного введения 6-10 ЕД инсулина, внутривенно после чего проводить непрерывную инфузию гормона со скоростью 0,1 ЕД кг/час пока уровень гликемии не снизится до 13,7-14 ммоль/л. При невозможности обеспечить управляемую скорость инфузии разумной альтернативой является в/м или п/к введение инсулина в дозе 5-10 ЕД/час.
Однако при таком способе введения начальное снижение уровня глюкозы и кетоновых тел в крови происходит медленнее, чем при в/в инфузии. Кроме того, эффект инсулина, вводимого в/м или п/к, может сохраняться в течение 4 ч и более после последней инъекции.
d. Реакция на лечение оценивается по показателям:
— Глюкозы в плазме, определяемой кажый час до его нормализации, а затем каждые 2 часа.
— Электролитов в сыворотке.
— рН крови, а также уровня кетоновых тел, определяемых каждые 2-4 часа.
е. Варианты корректировки дозы.
— Если содержание глюкозы в плазме не снижается на 30% в первые 2-4 часа, или на 50% за 6-8 часов, то дозу инсулина следует удвоить.
— Если и в этом случае сохраняется гипергликемия, то дозу следует удваивать каждые 2 часа.
Снижение сахара в крови на 2,8-5,6 ммоль/л/в час говорит о правильной дозе ( 0,1 ЕД кг/час). Если темпы снижения замедлены, дозу инсулина следует удвоить.
f. Как только уровень глюкозы в плазме снизится до 14 ммоль/л, инфузию инсулина прекращают и начинают инфузию 5% раствора декстрозы (глюкозы).
g. Затем для ликвидации глюкозурии с перерывами вводят небольшие дозы (10 ЕД) быстродействующего инсулина. Если уровень глюкозы в плазме снижается до 14 ммоль/л и более, но рН остается ниже 7,3 , то следует повторить анализ на кетоновые тела с нитропруссидом:
— При обнаружении «большого» или «умеренного» количества кетоновых тел следует вводить инсулин 6 ЕД/ч вместе с 200 мл/час 5% р-ра глюкозы. Это запаздывание клиренса кетоновых тел может отражать их более медленный кругооборот по сравнению с глюкозой.
— При слабо положительной или отрицательной реакции на нитропруссид (эугликемический метаболический ацидоз без кетоза) это следует считать признаком развития сопутствующего лактацидоза, требующего лечения гидрокарбонатом натрия.
h. До стабилизации клинического состояния и начала самостоятельного приема пищи и/или жидкости инсулин промежуточного срока действия применять не следует.
2. Жидкости.
а. У большинства больных общий дефицит жидкости составляет примерно 6 л и редко превышает 10 л.
b. Поскольку дегидратация является следствием осмотического диуреза, потери воды относительно больше, чем потери соли, поэтому при отсутствии гипотензии восполнять эти потери следует гипотоническим раствором в виде 0,45% раствора хлорида натрия.
— Не назначайте р-ров глюкозы больным с гиперосмолярной комой.
— Не назначайте гипотонических растворов, если у больных не гиперосмолярная, гипернатриемическая кома.
У больных в состоянии шока наиболее вавжной задачей является увеличение внутрисосудистого объема, поэтому им следует вводить изотонический (0,9%) раствор хлорида натрия. За 1-й час лечения следует ввести 1 литр жидкости, за последующие 2 часа еще 1 литр, затем вводить ее со скоростью 300-500 мл/час.
Общее количество жидкости за первые 12 часов составляет околo 5 л.
с. Через 4-6 часов или раньше, если уровень глюкозы в крови снизится до 14 ммоль/л или ниже, инфузию солевого раствора надо заменить на инфузию 5% глюкозы с тем, чтобы предотвратить гипогликемию и уменьшить вероятность развития отека мозга вследствие быстрого снижения глюкозы в плазме ниже 14 ммоль/л (уровень при котором исчезают кетоновые тела).
3. Гидрокарбонат натрия.
а. Поскольку ацетоацетат и бета-оксибутират являются метаболизируемыми анионами, их окисление, в условиях подавления дальнейшей продукции инсулином, приводит к образованию гидрокарбоната натрия, в силу чего его концентрация в сыворотке изменяется по направлению к норме даже без введения щелочных растворов.
b. Возражение против рутинного применения гидрокарбоната натрия заключается в том, что быстрое увеличение рН артериальной крови может вызвать:
— Чрезмерное уменьшение рН спинномозговой жидкости и сопутствующее ухудшение функции ЦНС.
— Сдвиг кривой диссоциации гемоглобина, обусловленный защелачиванием крови может ограничить кислородное снабжение тканей.
с. Гидрокарбонат натрия следует вводить только больным с тяжелым метаболическим ацидозом при рН крови 7,1 и ниже и уровне гидрокарбоната менее 5 мэкв/л. В таких случаях к 1-му литру гипотонического солевого раствора добавляют 88 мэкв (7,4 г) гидрокарбоната натрия или 132 мэкв (11,0г) если рН менее 7,0. Добавлять гидрокарбонат натрия следует лишь до тех пор, пока рН, измеряемый каждые 2 часа, остается ниже 7,25. Чтобы исключить возможность дегидратации клеток вследствие инфузии гипертонического раствора, важно добавлять гидрокарбонат именно к гипотоническому (0,45%), а не к изотоническому (0,9%) раствору хлорида натрия.
4. Калий.
а. Несмотря на снижение запасов калия в организме вследствие кетонурии и повторной рвоты на 5-10 мэкв/л, его концентрация в сыворотке крови находится в пределах нормы или даже повышена из-за перехода его из внутриклеточного пространства во внеклеточное, который сопровождает увеличение концентрации ионов водорода (снижение рН).
b. При коррекции ацидоза и стимуляции поглощения глюкозы клетками уровень калия в сыворотке снижается, поэтому через 3 часа после начала лечения следует добавить хлорид калия (если нет анурии) в дозе 40 мэкв на литр (3,0 г/л) внутривенно вводимой жидкости. Всего обычно вводят 120-160 мэкв/л (9,0-12,0 г/л) калия за первые 12-18 часов. У немногих больных (менее 5%), у которых с самого начала наблюдается гипокалиемия, калий (40-60 мэкв/л или 3,0-4,5 г/л) добавляют к первым порциям вводимой жидкости.
с. Наблюдение за ЭКГ может помочь в определении гипо- или гиперкалиемии, но это не должно заменять измерений концентрации калия в сыворотке с интервалами 2-4 часа.
VIII. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (см. раздел IV)
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА.
1. При непродолжительной коме:
а. Кожа бледная, влажная.
b. Язык влажный.
с. Тахикардия.
d. Артериальное давление нормальное или слегка повышено.
е. Дыхание обычное.
f. Запаха ацетона изо рта нет.
2. По мере углубления комы:
a. Прекращается потоотделение.
b. Дыхание становится поверхностным.
c. Снижается артериальное давление.
d. Возможна брадикардия.
e. Нарастают изменения в неврологическом статусе: нистагм, анизокория, явления менингизма, пирамидные знаки, после периода повышения угнетаются сухожильные и брюшные рефлексы.
3. Лечение.
а. Начинают с немедленного струйного внутривенного введения 60-80 мл 40% раствора глюкозы.
b. При отсутствии эффекта проводится внутривенная капельная инфузия 5% раствора глюкозы, которая продолжается часами и сутками.
с. В капельницу добавляют 30-60 мг преднизолона, 4-5 мл аскорбиновой кислоты.
d. Гликемия должна поддерживаться на уровне 8,32-13,87 ммоль/л. При ее дальнейшем повышении дробно вводят инсулин в небольших дозах (4-8 ЕД).
IX. ПЛОД И НОВОРОЖДЕННЫЙ.
ПЛОД.
1. Поскольку гиперинсулинизм плода может блокировать влияние кортизола на функцию сурфактанта с высокой частотой развития СДР, основные положения подхода к ведению беременной с СД сводятся к мониторингу уровня сахара в крови беременной, особенно в III триместре, и его коррекции.
2. Предупреждение и коррекция диабетической фетопатии включают в себя следующие моменты:
а. Планирование зачатия в наиболее благоприятный период при соматическом и психологическом благополучии родителей.
b. Необходимость консультирования и последующего метаболического контроля заболевания перед зачатием:
— достижение нормогликемии посредством инсулинотерапии
— серийное определение гликозилированного гемоглобина за несколько месяцев (2-4) до планируемого зачатия (цель — достижение нормальных цифр: 3-6 молярных %)
3. В I триместре беременная должна быть информирована:
а. О риске врожденных пороков развития плода (при компенсации диабета риск не превышает таковой у здоровых женщин).
b. О связи исхода беременности со своевременностью и адекватностью инсулино и диетотерапии.
с. О риске развития диабета у ребенка: при некомпенсированном диабете у беременной — до 9% в зрелом возрасте.
Рекомендуется с целью снижения вероятности аномалий развития (дефекты невральной трубки) назначение фолиевой кислоты в дозе не менее 0,8 мг/сутки (при анамнезе порока — 4 мг/сутки).
4. Во II триместре беременности.
а. Потребность в инсулине возрастает, увеличивается пагубное влияние материнского кетоацидоза на плод (антенататальная смерть). Прогностическим тестом при этом может служить концентрация a-фетопротеина в крови беременной, если при сроке гестации 16-18 недель уровень а-фетопротеина значительно (2,5 раза) снижается.
b. УЗИ в 18 недель, позволяющее исключить до 95% больших
аномалий ЦНС, скелета, желудочно-кишечного тракта и мочевых путей (для сердца — в 22 недели) .
5. В III триместре беременности.
а. Вновь возрастает потребность в нсулине. В связи с эти в 26-28 недель требуется повторное УЗИ, четкий мониторинг уровня сахара в крови.
b. Определить риск преэклампсии.
НОВОРОЖДЕННЫЙ.
1. Основные клинико-метаболические признаки диабетической фетопатии:
макросомия, пороки и ЗРП, СДР, гипогликемия, гипергликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гиперосмия, ацидоз, дизэлектролитемия, неврологические нарушения.
2. Оценка состояния новорожденного.
а. Определение уровня глюкозы в крови при рождении, затем через каждый час в течение 3 ч, далее через 3 ч, через 6, через 12 ч и затем через 26 и 48 ч.
b. Определение гематокрита и гемоглобина через 1 ч после рождения и через 24 ч.
с. Признаки, с которыми ассоциируется гипогликемия:
— Большая масса тела при рождении (не исключается и гипотрофия).
— Лунообразное лицо.
— Псевдоожирение.
— Гипертрихоз (верхний край ушной раковины).
— Пастозность.
— Отеки на ногах и пояснице.
— Увеличение паренхиматозных органов.
— Полицитемия ( гематокрит больше 0,65 и гемоглобин больше 220 г/л).
— Гиподинамия, гипотония, гипорефлексия.
— Апноэ, тахипноэ.
— СДР, шок.
d. Диагноз гипогликемии устанавливается при уровне глюкозы в крови доношенного новорожденного менее 2,22 ммоль/л (менее 1,65 мм/л для недоношенных).
3. Ведение новорожденных с гипогликемией.
а. Внутривенно вводят 2 мл/кг 10% раствора глюкозы со скоростью 1 мл/мин (растворы глюкозы большей концентрации не используют), затем переходят на капельное вливание глюкозы из расчета 6 мг/кг/мин, всего 75 мл/кг в первый день жизни под контролем уровня сахара в крови каждые 30 мин до нормализации.
b. Если не происходит нормализация уровня глюкозы, назначают медикаменты, способствующие увеличению содержания сахара в крови:
Глюкагон 0,1-0,3 мг/кг 2 раза в день. Применяется только в сочетании с внутривенными вливаниями глюкозы в связи с возможным феноменом рикошета (гипогликемия по окончании действия глюкагона).
Глюкокортикоиды назначают детям, у которых имеется резистентность к внутривенным вливаниям глюкозы.
Доза для гидрокортизона 10 мг/кг в сутки.
с. У недоношенных новорожденных с гипогликемией и внутриутробной гипотрофией инфузии глюкозы сочетают с ее назначением внутрь и, по возможности, рано начинают энтеральное кормление.
ЛИТЕРАТУРА
Энкин М., Кейрс М., Ренфью М., Дж. Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. (Перевод с англ. под редакц. Э. Энкин) С.-Петербург, 1999.
Аметов А.С., Казей Н.С., Мурашко Л.Е., Трусова Н.В. Гестационный сахарный диабет.//РМАПО, Международная программа «Диабет».- Ярославль.- 1995.
Аметов А.С., Кондратьева Л.В. Препараты инсулина и их применение в лечении инсулинозависимого сахарного диабета.//РМАПО, Международная программа «Диабет».- Ярославль.- 1995.
Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. Пер. с англ.// М.-Мед.-1989.
Гормонотерапия. Под ред. Х. Шамбаха, Г.Кнаппе, В.Карола. Пер. с нем.//М.-Мед.-1988.
Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии.//М.-Мед.-1989.
Педерсен Ерген. Диабет у беременной. Пер. с англ. //М.-Мед.-1979.
Петридес П., Вайсс Л.,Леффлер Г.,Вийланд О. Сахарный диабет. Пер. с нем.//М.-Мед.-1980.
Эндокринология и метаболизм. Под ред. Фелига Ф и др. Пер. с англ. в 2 томах// М.-Мед.-1985.
Walkinshaw SA. Very tight versus tight control for diabetes in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software.
1998 clinical practice guidelines for the management of diabetes in Canada Supplement to CMAJ 1998;159 (8 Suppl) 1998 Canadian Medical Association
Freinkel N.,Doolei S.L.,Vetzger B.E.Care of the pregnant women with insulin dependent diabetes mellitus//N.Engl.J.Med.-1985.-Vol.313,N2.-P.96-101.
Gabbe S.G.Definition,detection and management of gestational diabe-tes//Obstetr.Gynecol.-1986.-Vol.67,N1.- P.121-125.
D.Nagey, I.Gewolb, А.В.Кузнецова, Н.Л.Рыбкина. Диабетическая фетопатия: диагностика и возможности коррекции.//Акуш.и гин.-1996.- N 1.- С.23-24.
Semmber K.,Semmber S.,Steindel E.,Lambeck M.,Minkwitz H.G.Die Fru-herfassung des Gestationsdiabetes — ein Factor zur Senkung der perinatalen Mortalitet und Morbiditat//Zentralbl.Gy-nakol.-1990.- Bd.112,N11.- S.697-705.