Разрыв матки.
Разрыв матки во время беременности и в родах является тяжелейшим проявле-нием акушерского травматизма. Частота его coставляет 0,015-0,1% от общего числа родов. Высока летальность при разрыве матки — 12,8-18,6%. Это связано с обширной травмой, массивной кровопотерей, шоком, гнойно-септическими осложне-ния что требует всегда квалифицированного хирургического вмешательства, целе-направленных реанимационных мероприятий и длительной интенсивной терапия.
Классификация разрывов матки, разработанная Л.С.Персианиновым в 1964 г., в настоящее время уточнена и изменена М.А. Репиной с учетом особенностей современного акушерства.
1. По патогенезу.
Самопроизвольный разрыв матки: 1) при морфологических изменениях миомет-рия; 2) при механическом препятствии рождению плода; 3) при сочетании морфо-логических изменений миометрия и механического препятствия рождению плода.
Насильственный разрыв матки: 1) чистый (при родоразрешающих влагалищных операциях, при внешней травме); 2) смешанный (при разных сочетаниях насильст-венного фактора, морфологических изменений миометрия, механического препятст-вия рождению ребенка). 2. По клиническому течению. Риск разрыва матки. Угро-жающий разрыв матки. Свершившийся разрыв матки. 3. По характеру повреждения. Неполный разрыв матки (не проникающий в брюшную полость).
Полный разрыв матки (проникающий в брюшную полость). 4. По локализации.
Разрыв в низшем сегменте матки: 1) разрыв передней стенки; 2) боковой разрыв; 3) разрыв задней стенки; 4) отрыв матки от влагалищных сводов.
Разрыв в теле матки: 1), разрыв передней стенки, 2) разрыв задней стенки. Разрыв в дне матки.
Практическая значимость изложенной классификации диктует необходимость выделения группы риска по возникновению разрыва матки. Ее формируют:
— беременные с рубцами на матке после перенесенного кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки во время искусственного аборта;
— беременные с отягощенным акушерским анамнезом (многорожавшие, имевшие несколько абортов, осложненное течение послеабортного периода);
— беременные и роженицу, угрожаемые по клиническому несоответствию между головкой плода и тазом матери (крупный плод, узкий таз, неправильные вставле-ния головки плода, гидроцефалия плода );
— беременные с многоплодием, многоводном, поперечным положением плода;
— роженицы с аномалиями родовой деятельности и необоснованным применением родостимулирующей терапии.
К особенностям разрывов матки на современном этапе относится уменьшение частоты самопроизвольных разрывов матки в силу механических причин. Редко встречаются насильственные разрывы (грубая травма, неграмотное проведение акушерских вмешательств, неуместное применение родостимулирующих средств). Однако взросла роль разрывов матки, обусловленных рубцовыми изменениями ее стенки. Это связано с нарастанием частоты операции кесарева сечения до 9-10% в нашей стране и до 20% за рубежом, большим количеством абортов, нередко ос-ложняющихся перфорацией матки, в воспалительным процессом матки, а также с увеличением числа консервативно-пластических операций при миоме у молодых женщин.
Этиология и патогенез . Структурные изменения матки слезет рассматривать как предрасполагающий фактор,
а механическое препятствие — как фактор выявляющий. От взаимоотношения этих факторов, преобладания того или иного зависит клиника разрыва матки.
По теории Бандля, разрыв матки является следствием перерастяжения ее ниж-него сегмента, связанного с наличием с наличием механического препятствия для прохождения головки плода (сужения таза, крупный плод, гидроцефалия, не-правильные вставления головки плода, неправильные положения плода, рубцовые изменения шейки матки или влагалища, экзостозы, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки).
Гистопатический характер разрывов обусловлен неполноценностью миометрия при рубцах на матке, инфантилизме, пороках развития, повреждениях миометрия при абортах, при метроэндометритах.
В последние годы выделяют новые факторы, названные «биохимической травмой матки и». Такое состояние возникает при затяжных родах, дискоординированной родовой деятельности, когда вследствие нарушения энергетического метаболизма, накапливания недоокисленных соединений мышца становится дряблой и легко рвется.
Клиника и диагностика . Клиника разрыва матки завысит от причины, приво-дящей к разрыву, стадии, локализации, характера повреждения. На скорость и тяжесть развития геморрагического шока (основной причины гибели больных) ока-зывает влияние фон, на котором наступил разрыв матки: сопутствующие хрониче-ские заболевания паренхиматозных органов, токсикозы беременных, истощение фи-зических и духовных сил роженицы, присоединение инфекции.
Клиника угрожающего разрыва матки .
Механический разрыв матки, описанный Бандлем, называется типичным и ха-рактеризуется следующими симптомами: роженица очень беспокойна, кричит от бо-ли, которая почти не уменьшается между схватками, лицо гиперемировано и выра-жает испуг. Тахикардия, температура несколько повышена, язык сухой. Схватки бурные, принимающие характер потуг. Матка между схватками не расслабляется, вытянута, контракционное кольцо располагается на уровне пупка, или выше матка имеет необычную форму песочных часов, пальпаторно
напряжена, болезненна в нижних отделах, круглые связки резко натянуты. Части плода, как правило, прощупать не удается. Сердцебиение плода измеряется или отсутствует. Имеется отек наружных гениталий вследствие ущемления передней губы шейки матки, что из-за неопытности врача может быть расценено как не-полное раскрытие. Родовая опухоль на головке плода резко выражена, в связи с чем затруднено определение характера вставления головки.
Широкое использование в настоящее время анестезиологического пособия в родах и спазмолитических препаратов может привести к запоздалой диагностике угрожающего разрыва матки, так как симптоматика разрыва становится нечеткой. Поэтому основанием для диагноза угрожающего разрыва матки должны служить при-знаки диспропорции между плодом и тазом матери, факторы риска несостоятельно-сти матки.
Диагностика угрожающего разрыва матки гистопатического характера при на-личии рубца на матке существенно облегчается знанием факта операции и состоя-ния рубца на основании анамнеза. Признаки неполноценного рубца следующие:
— кесарево сечение проведено менее чем за 2 года до настоящей беременно-сти;
— послеоперационное течение с лихорадкой;
— нагноение швов передней брюшной стенки в послеоперационном периоде;
— рубец после корпорального кесарева сечения;
— наличие болей в животе и скудные кровянистые выделения задолго до ро-дов, диагностика облегчается с помощью УЗИ.
В родах характерными признаками являются: 1) боли в области послеопераци-онного рубца, на матке или в низу живота, сохраняющиеся вне схватки; 2} бо-лезненность всего рубца матки или его участков, истончение, наличие ниш; 3) беспокойство роженицы, не адекватное силе схватки; 4) неэффективность родовой деятельности; 5) появление непродуктивных потуг при высокостоящей головке.
Клинические проявления угрозы разрыва матки при других структурных изме-нениях стенки аналогичны таковым при разрывах по рубцу. В таких случаях раз-рыву матки предшествуют слабость родовой деятельности, являющаяся функцио-нальным отражением морфологических изменений матки, родостимуляция (особенно опасно внутривенное капельное введение окситоцина и необоснованное назначение родостимуляции ).
Клиника совершившегося разрыва матки .
При типичном разрыве матки наступает «затишье» после бурной клинической картины: схватки внезапно прекращаются, боли стихают. На глазах меняются фор-ма живота, контуры матки (неправильная форма), постепенно развивается вздутие кишечника, живот становится болезненным, особенно в нижних отделах. При пол-ном разрыве матки и изгнании плода в брюшную полость легко пальпируются его части, плод становится подвижным, фиксированная головка отходит кверху. Рядом с плодом может прощупываться сокращенная матка. Сердцебиение плода исчезает. Нарастают симптомы шока и aнeмии в результате кровотечения.
В патогенезе шока при разрыве матки имеет значение кровопотеря, болевой и травматический компоненты. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным. При неполных разрывах образуется подбрюшинная гематома, рас-полагающаяся сбоку от матки, смещающая ее кверху и в противоположную сторону. В некоторых случаях гематомы распространяются далеко вверх , захватывая око-лопочечную область. При этом гематома пальпируется как болезненная опухоль тестоватой консистенции, с неровными контурами, сливающимися со стенками та-за.
Усиление кровотечения связано с гипотоническим состоянием матки и разви-тием синдрома ДВС. Кровопотеря может быть сразу очень значительной и приво-дить к быстрой смерти больной. Чаще кровопотеря и геморрагический шок нарас-тают медленно, поскольку источником кровотечения нередко являются сосуды не-большого калибра, питающие данный участок матки. Реже источником кровотечения является маточная артерия или ее ветви.
Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его при этом могут ока-заться стертыми. Заподозрить разрыв матки помогут следующие симптомы: крово-течение в процессе родов неясного происхождения, признаки гипоксии плода, ухудшение состояния роженицы сразу после рождения ребенка. В этом случае сле-дует произвести ручное обследование полости матки. С целью исключения разрыва матки эту операцию необходимо также произвести после плодоразрушающих опера-ций, комбинированного акушерского поворота плода, после родов у женщины с рубцом на матке. Клинические признаки совершившегося разрыва матки по рубцу следующие: 1) быстрое нарастание имевших место болей в рубце и болезненность; 2) кровянистые выделения из влагалища; 3) присоединение болей и ‘чувства тя-жести в эпигастрии, тошнота, рвота 4) кратковременное обморочное состояние, небольшой парез кишечника, неотчетливые симптомы раздражения брюшины; 5) из-менение сердцебиения плода.
Клиническая картина может быть не отягощена шоком и анемией в случае ог-раничения разрыва областью старого рубца или может быть стерта за счет спаеч-ного процесса в области рубца, при этом имеют место только небольшие боли в низу живота.
Лечение разрыва матки зависит от стадии процесса (угрожающий или совер-шившийся), но всегда — это немедленное чревосечение.
При наличии рубца на матке тактика едина — немедленное чревовосечение, поскольку невозможно достоверно разграничить клинику угрожающего и совершив-шегося разрыва. Предварительно проводят снятие сократительной деятельности матки.
При разрыве матки механического генеза врачебная тактика несколько разли-чается при угрожающем и совершившемся разрыве матки. Так, при угрозе разрыва матки задача врача состоит в предупреждении наступления разрыва, что достига-ется следующим способами:
— немедленным снятием сократительной деятельности матки. С этой целью ис-пользуется ингаляционный наркоз фторотаном, который должен быть достаточно глубоким (передозировка фторотана может спровоцировать атоническое маточное кровотечение);
— срочным родоразрешением путем абдоминального кесарева сечения или путем плодоразрушающей операции (при мертвом плоде или сомнительной его жизнеспо-собности) в случае наличия условий для ее проведения.
Лечение совершившегося разрыва матки состоит из одновременного выполнения следующих мероприятий: 1) оперативного вмешательства 2) адекватного анесте-зиологического пособия, 3) инфузионно-трансфузионной терапии, адекватной кро-вопотере и тяжести состояния больной, 4) коррекции нарушений гемокоагуляции.
Оперативное вмешательство проводится немедленно после постановки диагноза с использованием эндотрахеального наркоза с ИВЛ. Цель хирургического лечения:
а) устранение источника кровотечения, б) восстановление нарушенных травмой анатомических соотношений, в) ликвидация входных ворот для внедрения инфекции в брюшную полость и забрюшинное пространство. Производится только нижняя сре-динная лапаротомия, из брюшной полости удаляют плод, послед и с помощью элек-троотсоса кровь и околоплодные воды, определяют характер повреждения и произ-водят гемостаз.
Объем операции строго индивидуален и выбирается в зависимости от тяжести состояния больной, локализации повреждения, размеров повреждения, наличия ин-фекции и т.п. При отсутствии противопоказаний и наличии соответствующих усло-вий следует стремиться к сохранению менструальной и репродуктивной функции.
Минимальный объем операции -ушивание разрыва. Удается выполнить при сле-дующих условиях: отсутствии признаков инфекции, непродолжительном безводном промежутке, наличии свежего линейного разрыва (особенно по старому рубцу), сохранении сократительной способности матки. Предварительно края раны освежа-ются.
Расширение объема операции до надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпа-ции необходимо при наличии обширной раны с рваными размозженными краями, сложного хода разрыва, значительного кровоизлияния в стенку матки,
Максимальный объем операции -экстирпация матки — выбирается в случаях: грубых пoвpeждeний нижнего сегмента, перехода разрыва на шейку матки, отрыва матки от свода влагалища, перитонита. Дополнительно к экстирпации матки про-водится дренирование забрюшинного пространства при обширных гематомах, дохо-дящих до околопочечной области, и брюшной полости после ее тщательной сана-ции при перитоните.
При всех операциях по поводу разрыва матки целесообразно оставлять в брюшной полости ниппельные дренажи для введения антибиотиков.
Адекватное анестезиологическое пособие необходимо оказывать на всех эта-пах: во время транспортировки больной, во время ручного обследования полости матки при подозрении на разрыв матки — и продолжить его при подтверждении диагноза разрыва матки. При меняется комбинированное общее обезболивайте.
Инфузионно-трансфузионная терапия адекватна кровопотере и тяжести состоя-ния больной. Проведение коррекции нарушений гемокоагуляции.
Разрывы шейки матки (РШМ).
Частота РШМ составляет 25% среди всех осложнений родов. РШМ требуют за-шивания, поскольку за этим может последовать: непосредственно после разрыва — кровотечение (иногда обильное), а в отдаленные сроки — цервицит, распростра-нение воспаления на внутренние гениталии, образование эктропиона шейки матки, эрозии и других предраковых заболеваний.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. РШМ могут быть самопроизвольными при обычных спон-танных родах и насильственными при форсированном или оперативном родоразреше-нии в случае неполного раскрытия маточного зева.
Группу риска составляют беременные и роженицы при наличии:
· крупного плода,
· разгибательных вставлений головки плода,
· переношенной беременности,
· широкого плечевого пояса и тазового предлежания плода;
· при стремительных родах,
· дистоции шейки матки;
· морфологических изменениях в тканях шейки в случаях длительного прижатия головкой плода при клинически узком тазе
· инфантилизме
· у пожилых первородящих
· при воспалительных процессах
· рубцовых изменениях после оперативных вмешательств на шейке (диатермокоагу-ляция, диатермоэкцизия, хирургичесакие ампутация шейки, пластические операции по поводу свищей, старых разрывов)
· предлежание плаценты.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Выделяют 3 степени РШМ с одной или с обеих сторон:
1 степень — разрыв длиной до 2 см, 2 степень — разрыв длиной более 2 см и не доходящий на 1 см до влагалищного свода, 3 степени — разрыв, доходящий до свода или захватывающий свод.
По форме РШМ в большинстве случаев бывают линейные, соответствующие продоль-ной оси, а по расположению — боковые, одно- или двусторонние.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
Основной признак РШМ — кровотечение из родовых путей разной интенсивности при хорошо сократившейся матке. Окончательный диагноз устанавливается после осмотра шейки матки в зеркалах: после завершения последового периода, при со-блюдении правил асептики и антисептики, без предварительного обезболивания производится последовательный осмотр шейки матки по часовой стрелке. Осмотр осуществляют путем попеременного наложения на края зева геморроидальных или пулевых щипцов, растягивая ими края зева.
ЛЕЧЕНИЕ.
Заключается в ушивании разрывов 1-3 степени отдельными кетгутовыми швами (кетгут №3-4), не захватывая при этом слизистую цервикального канала. Первый шов накладывается выше вершины разрыва, чобы лигировать кровоточащий сосуд. Далее швы располагают сверху вниз на расстоянии 1.5 — 2 см, вкол и выкол де-лается на расстоянии 1 — 1.5 см от края разрыва.
Профилактика РШМ состоит в рациональном ведении родов ( применении спазмоли-тиков, регуляция родовой деятельности) и грамотном оперативном родоразреше-нии.