Ю.А. Гуркин, И.Н. Гоготадзе
Санкт-Петербургская педиатрическая академия
Воспаление наружных половых органов в сочетании с воспалением влагалища (вульвовагинит) занимает первое место в структуре гинекологических заболеваний девочек и девушек. Чем старше становится девочка, тем чаще вульвовагинит предстает одним из проявлений заболевания, передаваемого половым путем. Средняя продолжительность курса амбулаторного лечения составляет 12+3 дня. Почти все лечебные схемы предусматривают проведение частых разнообразных манипуляций в виде обмываний, сидячих ванночек, орошений, закапываний лекарств в половую щель, наложения аппликаций и т.п. Все эти меры организационно не всегда осуществимы. Обилие лечебных схем, применяемых для данного контингента больных, свидетельствует об их невысокой терапевтической эффективности: 40 — 65% излечений — после одного терапевтического курса, 50 — 87% — после двух, 85 — 100% после трех (О.Г. Бугрова, 1993).
Период, непосредственно следующий за лечением, характеризуется рядом осложнений, таких, как образование синехий, лихенизации, гиперпигментации кожи промежности, возникновение ложного пубархе, «следовый» эффект в виде зуда вульвы, длительное выделение обильных «стерильных» белей. В дальнейшем на этом фоне легко возникает бактериальный вагиноз; он констатируется у 10 — 12% девственниц. Перечисленные последствия, наблюдаемые одновременно с наличием некоторых признаков излечения, дают повод для конфликтов с пациентками и их родителями. Описанное положение заставляет искать новые терапевтические возможности при столь частом виде гинекологической патологии у девочек-подростков, как неспецифический вульвовагинит.
Врачи, занимающиеся лечением вульвовагинита у девочек-подростков, вынуждены учитывать ряд возрастных особенностей организма, в частности относительную гипоэстрогению, умеренную гиперандрогению (у каждой третьей) и транзиторную иммуносупрессию. Для некоторых девочек оказывается заметным так называемый перинатальный след в виде:
* склонности к урертрально-вагинальному рефлюксу (особенно у невротизированных девочек);
* влияния материнского микробного пейзажа, полученного в перинатальный период (в основном интранатально);
* тенденции к сниженной или извращенной иммунологической реактивности, столь характерной для детей, перинатальный период которых осложнился хронической фето-плацентарной недостаточностью;
* отклонений или явных аномалий строения наружных половых органов, чаще всего возникающих у детей, развивавшихся внутриутробно в патологических условиях, связанных с ранним токсикозом, угрозой невынашивания (в частности, у «туриналовых» и «прогестагеновых» детей), наличием адрено-генитального синдрома и т.п.
Приходится учитывать также вовлечение в воспаление смежных органов — мочевыводящих путей, кишечника, придатков матки.
Кроме того, с возрастом все больший отпечаток накладывает характер репродуктивного поведения, например, склонность к половому экспериментированию, дебют половой жизни, неустойчивость сексуальных отношений, возникновение ситуации промискуитета. Все это у многих подростков сочетается с недостаточно тщательным соблюдением гигиенических требований: нерегулярные обмывания наружных половых органов, редкая смена белья, приверженность к тугооблегающей одежде, ношение синтетики и др.
Наконец, нельзя не считаться с тем обстоятельством, что молодые люди, в силу деструктивных свойств личности, свойственных подросткам, безответственно относятся к своему здоровью, не всегда выполняют назначения врача и объективно весьма заняты учебой, работой.
Поиски новых методов лечения происходят путем заимствования опыта «взрослых» гинекологов. Сложности заключаются в обилии требований, так как лечебный препарат для подростков должен соответствовать следующим параметрам:
* максимально эффективен при микст- инфекции,
* включен в один из этапов лечебной схемы, т.е. должен сочетаться с другими компонентами,
* интактен к гонадам и к процессу полового созревания.
Кроме того, курс лечения должен быть максимально коротким, не обусловленным частым посещением лечебного учреждения, т.е. не нарушающим привычный распорядок дня девочки. Предлагаемый ВОЗ унифицированный стандарт лечебных воздействий с учетом преимущественно основных симптомов и в меньшей степени — этиологии, для девочек-подростков малоприменим.
Под нашим наблюдением и амбулаторным лечением находилось 43 девочки в возрасте от 10 до 17 лет, страдающие смешанным неспецифическим вульвовагинитом (у 12 — рецидивирующий, у 14 — хронический, у 17 — острый, подострый); 4 девочки имели ювенильное кровотечение, 10 проходили подготовку к операции искусственного инструментального аборта.
Бактериоскопическими и бактериологическими методами почти во всех случаях была обнаружена условно-патогенная микрофлора и лишь у 5 пациенток она оставалась нормальной. Обращает на себя внимание идентификация в 20 наблюдениях грибов рода Candida, в 5 — гарднерелл, а также микоплазм у 14 девушек (у всех пациентов последней группы имелась хроническая форма вульвовагинита). По современным представлениям гарднереллы, грибы, а особенно микоплазма, как правило, присоединяются к воспалительному процессу во влагалище на заключительном этапе патогенеза. В этих случаях мы ожидали дополнительных затруднений.
Разработанная нами терапевтическая схема состояла из 3-этапного курса лечения:
Первый этап — иммуномодуляция (в основном эхинацеей, циклофероном), повышение местных защитных сил и оживления полиферации (аппликации с облепиховым маслом, фолликулином, закапывание цитраля, витамина Е).
Второй этап — антибактериальная терапия тержинаном (при микоплазмозе назначался одновременно доксициклин или макропен, или ровамицин).
Третий этап — реабилитационный — десенсибилизация и применение эубиотиков. Продолжительность первого и второго этапов была по 7 дней, третьего этапа — не менее 1 мес. Контрольные мазки из влагалища брали через 10 и 30 дней.
Эффективность лечения во многом обусловил второй этап, поэтому следует подробнее остановиться на препарате тержинан, который еще не так широко известен подростковым гинекологам.
ТЕРЖИНАН (Tergynan — производства Lab. dr. E. Bouchara) выпускается в виде вагинальных таблеток следующего состава:
* тернидазол — 200 мг,
* неомицина сульфат — 100 мг,
* нистатин — 100 000 ЕД,
* преднизолон — 3 мг,
* масла гвоздики, герани.
Тержинан вводился один раз в сутки, перед сном во влагалище по одной вагинальной предварительно намоченной таблетке. Первое введение производилось днем под наблюдением и при участии медика или с помощью специально проинструктированной матери, далее — самостоятельно.
Контрольная группа, в которой присутствовали все элементы лечения, кроме тержинана (он был заменен влагалищными орошениями фурациллином или палочками с 0,1 фурациллина), состояла из 20 пациенток несовершеннолетнего возраста.
Динамика клинических симптомов заключалась в исчезновении зуда вульвы в среднем на 5-й день лечения, снятии болевых ощущений в области преддверия — на 2-й, нормализации белей — на 6-й, ослаблении сосудистого рисунка — на 4-й, ликвидации отечности — на 3-й день.
В контрольной группе все это происходило на 1 — 2 суток позже, а в некоторых случаях патологические симптомы возобновлялись на 9 — 10-й день и позже. В отношении других симптомов (налеты, примесь крови, мочевой синдром, субфебриллитет) подобных закономерностей не выявлено. Отрицательных побочных явлений при использовании тержинана не было.
Клиническое излечение в контрольной группе зарегистрировано у 15 детей из 20; в основной — у 39 из 43 (критерий «хиквадрат» превышает 3,0). Бактериологическое выздоровление было относительным, несмотря на то, что после одного курса лечения грибы, гарднереллы и микоплазмы выявлялись лишь в 8% наблюдений. Вирусологическое исследование не проводилось.
Врачебное наблюдение показало ряд преимуществ препарата тержинан, в частности быстрый (на 3 — 6 сутки) клинический эффект и достаточный санирующий эффект. Так, из 10 девушек, которым тержинан назначался в порядке подготовки к искусственному аборту, ни у кого не отмечено гнойно-септического осложнения в послеоперационный период.
Как известно, длительное маточное кровотечение может сопровождаться развитием эндомиометрита, начиная с 10 — 14 дня заболевания. В четырех наблюдениях мы применили тержинан для профилактики эндомиометрита у девочек-подростков, страдающих ювенильным кровотечением. Тержинан назначили с 9-го дня от начала кровотечения; продолжительность курса составила 6 дней. Признаки воспаления были купированы.
Таким образом, тержинан является препаратом выбора при хронических неспецифических вульвовагинитах и при рецидивирующих вульвовагинитах. Препарат показан для санации половых путей при подготовке к искусственному аборту, а также для профилактики восходящей инфекции, нередко осложняющей ювенильное кровотечение. Быстрый клинический эффект и относительная простота применения вагинальных таблеток делают назначение тержинана предпочтительным именно в группе больных подросткового возраста.