А.И. Лебедев, В.П. Козаченко, А.О. Русанов, В.Н. Чехонадский
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Несмотря на известные успехи в онкогинекологии, рак шейки матки продолжает оставаться грозным заболеванием женщин. 5-летняя выживаемость больных составляет около 60%, а у больных раком шейки матки Т1b стадии достигает 90%. Поэтому разработка новых методов лечения имеет несомненную актуальность.
Целью нашего исследования было определение наиболее эффективных методов лечения больных раком шейки матки Т1b стадии.
В хирургическом отделении онкогинекологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1980 по 1990 гг. было проведено комбинированное лечение 194 больных раком шейки матки Т1b стадии, включавшее в себя облучение и операцию Вертгейма. У всех больных диагноз верифицирован гистологически: плоскоклеточный рак был у 178 (91,8%) больных, аденокарцинома — у 15 (7,7%) и железисто-плоскоклеточный рак — у 1 (0,5%) больной.
Все больные были распределены на III группы по методике лечения: в I группу вошло 66 (34,1%) больных, которым на I этапе комбинированного лечения была произведена операция Вертгейма с последующей лучевой терапией; во II группу вошли 80 (41,2%) больных, которым на I этапе проводилась дистанционная гамма-терапия на область малого таза; III группу составили 48 (24,7%) больных, которым на I этапе проводилось внутриполостное облучение на шланговом гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-В, а через 2 недели после окончания лучевой терапии на II этапе проводилась операция Вертгейма.
Согласно применяемой в настоящее время классификации FIGO, больные раком шейки матки Т1b стадии были разделены на 2 группы: стадия Т1b1 (клинически определяемая опухоль до 4,0 см в наибольшем измерении) и стадия Т1b2 (клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении).
Из 66 больных, подвергшихся на I этапе операции Вертгейма, у 61 больной установлен рак шейки матки, стадия Т1b1, а у 5 — Т1b2.
При изучении гистологического строения первичной опухоли шейки матки у 58 больных обнаружен плоскоклеточный рак, у 7 — аденокарцинома, и у одной больной — железисто-плоскоклеточный рак.
Из 66 больных у 52 отмечалось преимущественное поражение экзоцервикса, у 9 больных — одновременное поражение шейки матки и цервикального канала, и у 5 — только поражение цервикального канала.
У 39 больных наблюдалась эндофитная форма анатомического роста опухоли, у 25 — смешанная, и у 2 больных — экзофитная форма.
При изучении удаленного операционного материала у 9 (13,5%) больных были обнаружены метастазы рака в лимфатических узлах малого таза (у 7 больных — при Т1b1 стадии и у 2 — при Т1b2 стадии).
Всем 66 пациенткам на II этапе проводилась дистанционная гамма-терапия на область малого таза ротационным способом (2 осевая + 90°). Разовая очаговая доза — 2 Гр, суммарная очаговая доза — 40 Гр (у 57 больных), а у 9 больных с метастазами в лимфатических узлах малого таза суммарная очаговая доза увеличивалась до 50 Гр. В случае прорастания раковой опухолью шейки матки на глубину 1-2 см одновременно проводилась внутриполостная гамма-терапия на отечественном шланговом гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-В: аппликации 2-х источников 60 Со к культе влагалища разовой очаговой 3 Гр на глубине 1-2 см, суммарная очаговая доза — 21-24 Гр. Аппликации проводились 3 раза в неделю, чередуясь с дистанционной лучевой терапией.
Из 80 больных II группы у 77 больных была установлена Т1b1 стадия, и у 3 — Т1b2 стадия.
При изучении гистологического строения опухоли шейки матки у 74 больных установлен плоскоклеточный рак, у 6 — аденокарцинома.
Из 80 больных у 65 выявлено преимущественное поражение экзоцервикса, у 11 — одновременное поражение шейки матки и цервикального канала, у 4 больных — только поражение цервикального канала.
У 38 больных наблюдалась смешанная форма анатомического роста опухоли, у 36 — эндофитная, и у 6 — экзофитная.
Всем 80 больным на I этапе проводилась дистанционная гамма-терапия на область малого таза по методике, указанной выше, до суммарной очаговой дозы — 30 Гр.
Разовая очаговая доза — 2 Гр, ежедневно, 5 раз в неделю. Длительность курса облучения 3 недели. Через 2 недели проводилась операция Вертгейма.
При изучении удаленного операционного материала у 11 (13,7%) больных были обнаружены метастазы рака в лимфатических узлах малого таза (у 10 больных — при T1b1 стадии и у одной больной — при T1b2 стадии). Этим больным проводилась послеоперационная дистанционная гамма-терапия на область малого таза в суммарной очаговой дозе — 20-30 Гр по методике, указанной выше.
III группу составили 48 пациенток, которым на I этапе проводилась предоперационная внутриполостная гамма-терапия на отечественном шланговом гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-В. Облучение проводилось крупными фракциями: разовая очаговая доза в т.А — 10 Гр, суммарная очаговая доза в т.А — 30 Гр. Сеанс внутриполостной гамма-терапии проводился 1 раз в 5 дней, всего 3 фракции. Через 2 недели проводилась операция Вертгейма.
Из 48 больных, подвергшихся на I этапе внутриполостной гамма-терапии, у 43 установлен рак шейки матки T1b1 стадии и у 5 — T1b2 стадия.
У 46 больных выявлен плоскоклеточный рак, у 2 — аденокарцинома.
Из 48 больных у 43 выявлено преимущественное поражение экзоцервикса и у 5 — одновременное поражение шейки матки и цервикального канала. У 26 больных имелась смешанная форма анатомического роста, у 21 — эндофитная форма, и у одной больной — экзофитная.
Метастазы рака в лимфатические узлы малого таза выявлены в удаленном операционном материале у 5 (10,4 %) больных. Этим больным проводилась послеоперационная дистанционная гамма-терапия на область малого таза в суммарной очаговой дозе 40-46 Гр по методике, указанной выше.
Для определения достоверности различия результатов лечения мы использовали критерии однородности нормальных совокупностей: критерий Стьюдента и критерий дисперсного отклонения (критерий Фишера).
Частота обнаружения метастазов РШМ Т1В стадии в лимфатических узлах малого таза в зависимости от метода лечения составила: в I группе — 13,5+4,2%, во II группе — 13,7+3,7% и в III группе — 10,4+4,45%. Статистическая обработка показала, что различия в трех группах больных статистически недостоверны (p>0,05). Это говорит о том, что частота возникновения метастазов не зависит от метода лечения.
Была проведена статистическая оценка различий в частоте метастазирования в регионарные лимфоузлы в зависимости от стадии заболевания. Выявлено, что для 2-х групп больных с Т1В1 и Т1В2 стадиями частота метастазирования составила 11,6+2,4% и 30,7+13,2%, соответственно и различия в 2-х группах статистически достоверны (p<0,05, при t=1,92; критерий Стьюдента).
Пятилетняя выживаемость в трех группах больных составила : в I группе — 90+3,8%, во II группе — 93+2,96% и в III группе — 98+2,0%. Различия в пятилетней выживаемости статистически не достоверны (р>0,05).
Резюмируя результаты проведенного исследования, можно сделать вывод о том, что результаты примененного комбинированного лечения являются равноценными, однако несколько лучших результатов удается достичь при применении предоперационной внутриполостной лучевой терапии на шланговом гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-В.