(disseminated intravascular coagulation — DIC)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИНДРОМА ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ:
Приобретенная коагулопатия
Активация свёртывающего потенциала крови и гипертромбинемия
Истощение компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови
Патология на уровне микроциркуляции
Развивается блокада РЭС
МОРФОЛОГИЯ
Тромбы в сосудах микроциркуляции
Точечные кровоизлияния
Патогенетической основой развития ДВС-синдрома при гестозе являются:
эндотелиальная дисфункция;
активация тромбоцитов;
активация иммунной системы;
эффекты эндотелина, тромбоксана, FAT, цитокинов, гистамина, серотонина;
снижение синтеза факторов свертывания, антитромбина 111, ингибиторов протеолиза в печени;
SIRS.
ТЕРАПИЯ ДВС-СИНДРОМА В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ
В стадии компенсации диагностика ДВС-синдрома строится только на лабораторных показателях, собственной клинической картины эта стадия не имеет.
МАНИПУЛЯЦИИ:
Катетеризация периферической вены, венепункция.
Контроль АД, дыхания и темпа диуреза. Нарастание одышки и снижение темпа диуреза даже при отсутствии геморрагического синдрома является проявлением микротромбообразования с формированием ОПН и РДСВ.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Параметры системы гемостаза: тромбоциты, фибриноген, тромбоэластограмма, этаноловый тест, ПДФ, антитромбины, протеолиз, ПТИ, АЧТВ, ТВ. ОБЯЗАТЕЛЬНО МНОГОКРАТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ !!!
Общий анализ крови.
ЦВД.
Газы крови.
Величина диуреза.
Некоторые показатели системы гемостаза при синдроме ДВС крови
| Показатель | Норма | Компенсация | Декомпенсация |
| Тромбоциты | 150-300 | 100-150 | менее 100 |
| Агрегация | 30% | 60% | менее 30% |
| Фибриноген | 4-6 г/л | 2 г/л | менее 2 г/л |
| ПТИ | 80-100% | 80-100% | менее 80% |
| Этаноловый тест | — | + | +++ |
| Тромбиновое время | 10-15 c | менее 10 с | более 15 с |
| ТЭГ | норма | гиперкоагуляция | гипокоагуляция |
| Протеолиз | не активен | умеренная активация | выраженная активация |
| Антитромбин 111 | 100% | 70-80 % | 40% |
| Время свертывания | 5-10 мин | менее 5 мин | более 10 мин |
| ПДФ | — | + | ++ |
МЕДИKАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ:
Медикаментозная терапия основного заболевания !!!
Мембраностабилизаторы.
Дезагреганты: трентал 1000 мг, курантил 40-60 мг, реополиглюкин 400 мл, аспизол 500 мг, никотиновая кислота 30 мг в сутки, компламин 900 мг/сутки.
При невозможности устранить этиологические факторы ДВС-синдрома, неэффективной патогенетической терапии, присоединении кровопотери возможен переход ДВС-синдрома в стадию декомпенсации с формированием полиорганной недостаточности : клиника гестоза тяжелой степени в сочетании с нарастающими симптомами РДСВ, ОПН, ФПН, появлением петехиальной сыпи на коже и склерах, геморрагического синдрома в виде кровоточивости мест вколов, носового и
маточного кровотечения, гематурии, желудочно-кишечного кровотечения. В основе лежит выраженная гипокоагуляция в зоне макроциркуляции и микротромбообразование в зоне микроциркуляции.
ТЕРАПИЯ ДВС-СИНДРОМА В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ
МАНИПУЛЯЦИИ:
При тотальном геморрагическом синдроме противопоказано: проведение катетеризации центральных вен, лапароскопии, люмбальной пункции, пункции плевральной полости. Все указанные процедуры выполняются после восстановления гемостатического потенциала крови.
Венозный доступ — катетеризация периферической вены, венесекция с проведением катетера большого диаметра до yровня подключичной вены.
Вызов доноров.
Развертывание операционной.
Перевод на И В Л.
Kатетеризация мочевого пузыря.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Параметры системы гемостаза: тромбоциты, фибриноген, тромбоэластограмма, этаноловый тест, ПДФ, антитромбины, протеолиз, ПТИ, АЧТВ, ТВ. ОБЯЗАТЕЛЬНО МНОГОКРАТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ !!!
Общий анализ крови.
ЦВД.
R-грамма легких.
КЩС и газы крови.
Величина диуреза.
МЕДИKАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ:
1. Медикаментозная терапия основного заболевания !!!
2. Заместительная терапия:
| Кровь |
| Не используются в связи с риском передачи инфекционных заболеваний |
| Препараты клеток крови |
| Применяются при снижении уровня соответствующих клеток ниже допустимого уровня |
| Плазма |
| Основной препарат для заместительной терапии. Содержит компоненты как свертывающей, так и противосвертывающей систем Доза не менее 15 мл/кг |
| Препараты плазмы |
| Эти препараты используются как дополнение к применению плазмы |
4. Ангиопротекторы: аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 10 мл этамзилат натрия 500 мг, преднизолон до 360 мг.
5.Ингибиторы протеаз:
| ПРЕПАРАТ | ДОЗА |
| Контрикал (апротинин) | 100000-500000 ЕИК |
| Трасилол (апротинин) | 500000-1000000 ЕИК |
| Гордокс (апротинин) | до 1000000 ЕИК |
| Антагозан (апротинин) | до 1000000 ЕИК |
| Аминокапроновая кислота | 10-15 г/сутки |
| Транексамовая кислота | 15 мг/кг |
Эффекты апротинина:
Ингибитор трипсина
Ингибитор калликреина
Ингибитор плазмина, тромбина
Снижает дисфункцию тромбоцитов
Уменьшает воспаление
Ускоряет восстановление эпителия при ожоговых ранах
Снижает активность провоспалительных цитокинов
Подавляет продукцию «медиаторов боли» простагландинов и кининов
Предупреждает повреждение в результате действия ишемии и реперфузии, уменьшает отек тканей
6. Дезагреганты применяются только при количестве тромбоцитов не менее 50*109 и их гиперагрегации: трентал 1000 мг, курантил 40-60 мг, реополиглюкин 400 мл, аспизол 500 мг, никотиновая кислота 30 мг/сутки, компламин 900 мг/сутки.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ПРИ ОСТРОЙ КОАГУЛОПАТИИ:
1. Отсуствует геморрагический синдром ( нет носового, маточного кровотечения, гематурии, кровоточивости мест вколов, желудочно-кишечного кровотечения).
2. Нет признаков РДСВ и ОПН.
3. Тромбоциты более 100*109 .
4. Фибриноген не менее 2 г/л.
5. На тромбоэластограмме — нормо или гиперкоагуляция.
6. Не выражены РКМФ и ПДФ.
7. Уровень антитромбина 111 более 70%.
8. ПТИ не менее 80%.
9. Гематокрит не менее 30% .
10. Гемоглобин не менее 100 г/л.
ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА:
Следует помнить, что острая коагулопатия потребления в стадии декомпенсации после устранения геморрагического синдрома представляет серьезную опасность ввиду нарушения кровообращения в легких с формированием РДСВ и почках с формированием ОПН. Кроме этого, существует реальная угроза развития стрессовых язв и массивного желудочно-кишечного кровотечения. Изменения в системе гемостаза от гипокоагуляции до восстановления гемостатического потенциала крови и гиперкоагуляции уже в первые часы создают предпосылки для развития тромбоэмболических осложнений.
1. Необходимо устранить любую форму гипоксии -продленная ИВЛ, восстановление кислородной емкости крови, улучшение перфузии тканей.
2. Стабилизация гемодинамики — устранение артериолоспазма.
3. Гепарин (низкомолекулярный гепарин). Ранняя мобилизация или лечебная физкультура, эластическое бинтование нижних конечностей.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Параметры системы гемостаза: тромбоциты, фибриноген, тромбоэластограмма, этаноловый тест, ПДФ, антитромбины, протеолиз, ПТИ, АЧТВ, ТВ
Общий анализ крови.
ЦВД.
R-грамма легких.
Газы крови и КЩС.
Величина диуреза.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ:
(дополнительно к терапии основного заболевания)
Гепарин (низкомолекулярный гепарин) 200-300 ЕД/кг в сутки п/к или микроструйно в/в.
Дезагреганты применяются только при количестве тромбоцитов не менее 50*109 и их гиперагрегации: трентал 1000 мг/сутки, реополиглюкин 400 мл, аспизол 500 мг/сутки.
Активаторы фибринолиза: никотиновая кислота 30 мг/сутки компламин 900 мг/сутки.
Нативная плазма 600-1000 мл/сутки.
Умеренная гемодилюция — поддержание гематокрита в пределах 30%
Профилактика желудочно-кишечного кровотечения ( блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов, альмагель)
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:
проведение гепаринотерапии только на основании лабораторного подтверждения ДВС-синдрома крови без учета клинической ситуации; подобный односторонний подход может привести к чрезмерно большой кровопотере при родоразрешении;
представление о ДВС-синдроме крови только как о геморрагическом синдроме, без учета предшествующей фазы — тромбообразования в системе микроциркуляции с формированием РДСВ и ОПН, отека головного мозга — полиорганной недостаточности;
лечение проявлений ДВС-синдрома без эффективной терапии основного заболевания.