Есть ли необходимость использования рентгенологической маммографии в оценке ремиссии диффузной мастопатии?

Власова М.М., Горюшина О.Г.

Мастопатия v широкораспространенное заболевание среди женщин репродуктивного периода и встречается у 40-90% женщин в зависимости от способа диагностики [3,4,5,6,7]. При ультразвуковом методе исследования кистозные повреждения можно диагностировать в 96-100% случаев [9], по данным Н.А.Мартюшовой и соавторов [2], чувствительность ультразвукового метода при диагностике злокачественных новообразований составляет 85%, точность 92%, специфичность 95%. С помощью рентгенологических исследований мастопатию диагностируют у 91,9% пациенток[4]. Биопсия позволяет поставить диагноз мастопатии до операции в 80% случаев[4]. Ж.Хопьер [9] считает, что при микробиопсии под контролем УЗИ результаты в 100% случаев равноценны результатам, полученным при хирургическом вмешательстве. На наш взгляд диагностика мастопатии, рака молочных желез зависит от квалификации специалистов, диагностических возможностей оборудования, точного выполнения всех рекомендаций по использованию того или иного методов исследования. Точность диагноза повышается при комплексном использовании всех методов исследоввния: клинического, маммографического (рентгенологического и ультразвукового). Биопсия позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования.
Метод сканирующей денситометрии, описанный Л.М.Бурдиной и соавторами, позволяет объективно количественно оценить динамику изменений в молочных железах путем сравнения результатов денситометрии рентгенологических маммогрмамм, произведенной до и после лечения [1]. С помощью измерения максимальной толщины железистой ткани в секторах через каждые 45 градусов также можно оценить в динамике течение диффузной мастопатии. Биопсия не позволяет исследовать мастопатию в динамике, так как фиброзные изменения в молочных железах являются окончательным звеном в процессе эволюции очагов пролиферации эпителия [8]. Гистологичекая пестрота мастопатий, по мнению А.Л.Фоменкова [8], объясняется тем, что множественные очаги пролиферации эпителия находится на различных этапах эволюционного развития.
В конце курса терапии диффузной мастопатии рентгенологические исследования проводить необходимо еще и потому, что при интенсивном затенении в области участков пролиферации эпителия могут быть не замечены микрокальцинаты и другие признаки, указывающие на рак молочных желез. Кроме того, патогенез мастопатии окончательно не изучен. Исследования, проводившиеся в различных лабораториях, дают противоречивые результаты о возможном влиянии гормонов (эстрадиола, прогестерона, трийодтиронина, инсулина, гормона роста) и витаминов (А и Д) на озлокачествление пролиферирующего эпителия [4,5,6,10,11,12,13]. Рентгенологическое исследование молочных желез позволяет не пропустить минимальные проявления рака молочных желез, которые не пальпируются, не визуализируются при ультразвуковом исследовании.
Радиационная нагрузка на ткань молочных желез составляет 0,1 мЗв, что в 7 раз ниже дозы, получаемой пациентом при флюорографическом исследовании. Для снижения радиационной нагрузки на ткань молочных желез предлагают использовать косую проекцию при рентгенологическом маммографическом исследовании. Однако, необходимо помнить о юридической ответственности врача, не выполняющего полностью методики исследования молочных желез с целью исключения рака. Об опасности рака молочных желез, индуцированного лучевой нагрузкой, безусловно необходимо помнить, но до сих пор не известна пороговая доза, которая вызывает развитие злокачественного процесса. Условно принятая доза в 5 мЗв в год , многократно была превышена у женщин с диффузной мастопатией, находившихся в Чернобыле при аварии 1986 году, но далеко не у всех развился рак молочных желез.
Клинические проявления мастопатии и рентгенологические не всегда совпадают [6]. Тем не менее, при наблюдении за течением мастопатии (в конце курса терапии или при диспансерном наблюдении) не принято проводить контрольные инструментальные исследования с целью оценки динамики мастопатии.
Целью нашего исследования стало выяснение соответствия клиники данным рентгенологического исследования диффузной мастопатии.
Материалы и методы исследования. Нами было обследовано 79 пациенток с диффузной мастопатиией, подтвержденной рентгенологической и ультразвуковой маммографиями. Ультразвуковые исследования молочных желез проводили на 5-7 дни менструального цикла на аппаратах LOGIQ 400 MD фирмы General Electric, 1996 года выпуска, sono DIAGNOST 360 фирмы Рhilips, 1996 года выпуска, SIGMA IRIS 210 фирмы KONTRON instruments, 1998 года выпуска. Испльзовались линейные датчики 10 и 7,5MHz . Рентгенологическая маммография проводилась на 7-10 дни менструального цикла на аппаратах mammoDIAGNOST UC фирмы Philips, 1996 года выпуска , и alpha III ST фирмы Instrumentarium Imaging, 1998 года выпуска. С помощью рентгенологического исследования оценивалась не только структура молочных желез, но и характер затемнения на маммограммах с целью выяснения динамики мастопатии при лечении и исключения рака молочных желез. Обследование проводилось до и в конце курса терапии. Оценка ремиссии мастопатии проводилась по данным рентгенологической маммографии. При сравнении рентгенологических маммограмм до и после лечения определялась динамика площади и интенсивности затенения. В онкологической практике существует понятие частичной и полной ремиссии: полная- при динамике опухоли на 50% и больше, частичная v от 25 до 49%. Отсутствие ремиссии v при изменении патологического очага меньше, чем на 25%.
Для оценки интенсивности проявления симптомов мастопатии была использована бальная система. Оценка степени выраженности масталгии проводилась по 6-бальной системе: масталгия до лечения — 6 баллов; сохраняющаяся масталгия меньшей интевности после лечения v 4 балла; отсутствие масталгии v 3 балла. Оценка степени выраженности галактореи осуществлялась по 8-бальной системе: отсутствие галактореи v 2 балла; при надавливании на сосок появление 1 капли v 4 балла, нескольких капель v 6 баллов, струи — 8 баллов. Диффузные уплотнения в ткани молочных желез определяли по 4-бальной системе: пальпируемые диффузные уплотнения -4 балла, отсутствие диффузных уплотнений v 2 балла. Для оценки динамики клинических проявлений использовалась формула

(Динамика масталгии + динамика галактореи + динамика диффузных уплотнений ) / 3

Результаты и их обсуждение. У пациенток с подтвержденной рентгенологически и сонографически диффузной мастопатией до лечения масталгия наблюдалась у 98,7% пациенток, галакторея v у 52,6%, диффузные уплотнения в ткани молочных желез v у 95% женщин. В конце проводимого курса терапии ремиссия мастопатии по данным рентгенологической маммографии наблюдалась у 76% пациенток, из них у 68% женщин ремиссия была полной. При этом при полной ремиссии по данным рентгенологической маммографии галакторея и масталгия отсутствовали не всегда, а диффузные уплотнения в ткани молочных желез сохранились у 35% пациенток. Больше чем у половины женщин в группе с отсутствием ремиссии мастопатии уменьшилась интенсивность галактореи и масталгии, и только у 70% пальпировались диффузные уплотнения в ткани молочных желез.

Таблица.
Частота встречаемости клинических проявлений мастопатии у пациенток с полной ремиссией и при отсутствии ремиссии мастопатии.

Изучение соответствия между клиническими и рентгенологическими признаками ремиссии мастопатии не показало наличия корреляции между динамикой каждого симптома мастопатии и изменениями, выявленными при оценке ремиссии мастопатии по рентгенологической маммографии. Корреляции между динамикой клинических проявлений мастопатии и ремиссией по рентгенологической маммографии также выявлено не было.
Вероятно, клинические проявления мастопатии отражают функциональные изменения в ткани молочных желез, а ренгенологическая маммография позволяет судить о структурных изменениях в молочных железах. Поэтому при оценке эффективности проводимого лечения клинических данных, характеризующих течение диффузной мастопатии, недостаточно.
Вышесказанное: несоответствие между клиническими и рентгенологическими данными при исследовании мастопатии, а также несоответствие между динамикой мастопатии по данным клиники и рентгенологической маммографии, противоречивость данных о малигнизирующем влиянии известных методов терапии на ткань молочных желез, опасность пропуска минимального рака молочных желез у женщин с мастопатией при клиническом или ультразвуковом способах обследования, минимальная радиационная нагрузка при исследовании позволяет нам утверждать, что рентгенологическое исследование молочных желез необходимо проводить в конце курса проводимой терапии.

Литература.

1. Бурдина Л.М./ Мединская радиология и радиационная безопасность.- 1996-¦1-С.

2. Мартюшова Н.А.,Суханова О.П.,Жданова Т.Р.,Шубина М.Е. Ультразвуковая маммография в диагностике доброкачественых и злокачественныхопухолей./ Лекция 5 Съезда Российской ассоциации ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии.-С-Пб.-1998.-С.80.

3. Самунджан Е.М.,Горевая А.Н.,КартавоваН.С. и др. Дисгормональные гиперплазии молочной железы.-Киев:Наукова думка,1979.- 160с.

4. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы,Профилактика, выявление, лечение. v С-Пб, Гиппократ- 1992-232с.

5. Серов В.Н.,Прилепская В.Н.,Пшеничникова Т.Я. и др. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии.-М.:Русфармамед,1995.-426с.

6. Сидоренко Л.Н. Мастопатия.-Л.:Медицина,1991.- 263с.

7. Сметник В.П.,Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология./Руководство для врачей.Книга N2.-С-Пб.:Сотис,1995.-201c.

8. Фоменков А.Л. Анализ морфогенеза дисплазий молочной железы./ Автореф.дис.канд.мед.наук-Волгоград.-1996.- с.

9. Хопьер Ж. Роль ультразвука в диагностике патологии молочных желез./ Лекции 5 Съезда Российской ассоциации ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии.-С-Пб.-1998.-C.57-61.

10. Alvarado-Pisani A.R.,Chacon R.S.,Betancourt L.J.,Lopez-Herrera L. Thyroid hormone receptors in human breast cancer: effect of thyroxine administration.//Anticancer Research.-1986.-Vol.6,N6.-P.1347- 1351.

11. Fernandez-Pol J.A. Modulation of EGF receptor protooncogene expression by growth factors and hormonen in human breast carcinomacells.//Critical Reviews in Oncogenesis.-1992.-Vol.2,N2.-P.173-185.

12. Horwitz K.B. Progestins and hormonal carcinogenesis / Book of abstracts . International conference hormonal carcinogenesis : mechanisms and prevention-May 15-16, 2000.-Р.8-9.

13. Zumoff B.,O’Connor J.,Levin J et al.. Plasma levels of thyroxine and triiodothyronine in women with breast cancer.//Anticancer Research.-1981.-Vol.1,N5.P.287-291..