Чрескожная пункционная нефростомия у детей грудного и ясельного возраста - Ваш Медицинский Портал

А. Г. Мартов, А. Г. Пугачев, А. А. Лисенок, С. А. Москаленко 
НИИ урологии (дир. - акад. РАМН Н. А. Лопаткин) Минздрава РФ, Москва
Одной из важнейших в урологии остается проблема выбора метода ликвидации обструкции верхних мочевых путей (ВМП) и восстановления адекватного пассажа мочи. Эта проблема актуальна и в педиатрии, особенно в тех случаях, когда тяжелое состояние ребенка является причиной крайне высокого риска открытой операции, имеется ургентная суправезикальная обструкция либо медицинские показания к радикальному оперативному вмешательству относительны [3, 5, б].
Суправезикальная дилатация (СВД) у детей, как односторонняя, так и двусторонняя, может быть вызвана различными заболеваниями верхних и нижних мочевых путей, такими, как мочекаменная болезнь, стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и различных отделов мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейромышечная дисплазия мочеточника, мочеполовые аномалии, стриктуры и клапаны уретры и др. Например, по данным секционного материала, гидронефроз, сопровождающийся СВД, встречается у 2% умерших детей, мегауретер - у 0,6%, стриктуры различных отделов мочеточников - у 0,6% [I]. СВД, кроме того, может быть обусловлена различными послеоперационными осложнениями, приводящими к суправезикальной ретенции мочи и обструктивному пиелонефриту, возникающими как в раннем послеоперационном периоде после удаления дренажей (нефростомических, интубирующих, стентов), так и в позднем послеоперационном периоде в результате образования стриктур. В ряде случаев причиной СВД у детей бывают различные динамические изменения (так называемая "условно обструктивная СВД"), когда рентгенологически регистрируемые пороки развития ВМП регрессируют в процессе развития ребенка (так называемая "матурация") под влиянием консервативной терапии сопутствующих воспалительных заболеваний [2, 5, б].
В настоящее время в арсенале урологов имеется несколько методов ликвидации суправезикальной обструкции у детей грудного и ясельного возраста (до 3 лет) в тех ситуациях, когда патогенетически обусловленная реконструктивно-пластическая (в ряде случаев рентгеноэндоскопическая) операция или дистанционная литотрипсия не могут быть выполнены по тем или иным причинам. Это открытая нефростомия, уретерокутанеостомия, трансуретральная катетеризация почки, трансуретральная установка внутреннего стента, чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) и перкутанная установка внутреннего стента [3, 4].
Открытая нефростомия - традиционное оперативное пособие, завершающееся в большинстве случаев адекватным дренированием почки. Однако сам оперативный прием, даже в руках искусного оператора, травматичен, относительно продолжителен по времени и выполняется под интубационным наркозом после соответствующей подготовки. Если же при выполнении открытой нефростомии нет показаний для ревизии почки (декапсуляции, иссечения карбункулов и др.), то подобное вмешательство, по нашему мнению, - травматичный паллиатив.
Уретерокутанеостомия является "операцией отчаяния" и должна применяться в педиатрии в исключительных случаях. Операционный прием чрезвычайно травматичен, выполняется под интубационным наркозом и подразумевает в перспективе повторную операцию, направленную на ликвидацию стомы. Фиксированный и деформированный в области уретерокутанеостомы мочеточник создает значительные технические сложности при выполнении последующей радикальной пластической операции (уретероцистоанастомоз, уретеропиелоанастомоз и др.) [3, 5, б].
При билатеральной суправезикальной обструкции, особенно в ургентных ситуациях, выполнение билатеральной открытой нефростомии или урете-рокутанеостомии является проблематичным из-за травматичности вмешательства.
Катетеризация почки - наименее травматичный метод ликвидации суправезикальной обструкции, выполняемый под внутривенной или внутримышечной анестезией, однако чем меньше ребенок, тем большие технические трудности возникают при выполнении этой манипуляции (особенно у мальчиков), а адекватность дренирования ВМП с течением времени становится сомнительной из-за невозможности цистоскопически установить катетер большого диаметра (инструментальный канал педиатрических эндоскопов не превышает 1- 3 Fr (по шкале Шаррьера)). Кроме того, часть детей плохо переносят катетеры, а неконтролируемые акты микции и дефекации делают уход за ними (за фиксацией в стабильном положении) практически невозможным.

Рис. 1. Антеградные пиелоуретерограммы больного С., 5 мес.
Двусторонняя нейромышечная дисплазия мочеточников. Почки дренированы путем ЧПНС.

Современный и малотравматичный метод дренирования ВМП - внутреннее дренирование (стен-тирование), однако у детей грудного и ясельного возраста он имеет те же технические (инструментальные) проблемы, что и катетеризация почки. При внутреннем дренировании ВМП отсутствие сообщения с внешней средой исключает экзогенное инфицирование, не возникает трудностей с адекватной фиксацией дренажа, но в то же время, несмотря на антирефлюксную защиту стентов, у ряда пациентов возникает пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс. Это вынуждает устанавливать уретральный катетер. Впоследствии из-за обилия дренажей в мочевом пузыре у детей могут возникать реактивные изменения, приводящие к циститу и пузырно-мочеточниковому рефлюксу в контралатеральную почку. Иногда из-за плохой переносимости или нарушенных дренажных свойств приходится удалять стент ранее оказанного им лечебного воздействия или проводить его смену (технические трудности, наркоз и т.
д.). Оптимальное время пребывания стента в ВМП 3 мес, что в ряде случаев недостаточно для выбора медицинской тактики.
ЧПНС- непродолжительный и малотравматичный оперативный прием, который при правильном и своевременном выполнении и соответствующем уходе позволяет адекватно и надежно дренировать почку и при необходимости может быть выполнен одновременно с двух сторон. При этом в зависимости от конкретной клинической ситуации возможно установление нефростомического дренажа калибром до 16 Fr и более под внутривенной или внутримышечной анестезией (кетамин). Как правило, у детей грудного или ясельного возраста не возникает проблем с фиксацией пункционного нефростомического дренажа, большинство пациентов хорошо его переносят даже длительное время. Не вызывает серьезных трудностей и смена дренажа, особенно в тех ситуациях, когда дренажная трубка находится в почке более 7 дней. В ряде случаев по показаниям через пункционный доступ может быть антеградно установлен внутренний стент, при этом в отличие от ретроградного трансуретрального доступа в ВМП при необходимости может быть установлен внутренний стент диаметром 8-10 Fr и более.

Рис. 2. Антеградная пиелоуретерограмма больного К., 2 лет.
Острая правосторонняя суправезикальная обструкция на почве рестеноза пузырно-мочеточникового соустья. Пункционный дренаж типа pig lail установлен в нижнюю чашечку почки.
В НИИ урологии Минздрава РФ с 1984 г. успешно применяется техника ЧПНС у детей с диагностической и лечебной целью (более 200 ЧПНС), а с 1994 г. она стала применяться у детей грудного и ясельного возраста (до 3 лет). Под нашим наблюдением находились 16 пациентов указанной возрастной группы, из них 13 выполнена односторонняя ЧПНС, 3 - двусторонняя. 3 детей были в возрасте до 6 мес, 5 - в возрасте 6-12 мес и 8 - в возрасте от 1 года до 3 лет. Все вмешательства произведены в положении детей на животе под внутривенной или внутримышечной анестезией.
Техника ЧПНС у детей указанной возрастной группы имеет свои особенности [4J, заключающиеся в относительно более низком (чем у взрослых и детей старших возрастных групп) расположении почек, большей их подвижности, более тесном контакте почек с близлежащими тканями и органами, более коротком расстоянии от чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) до поверхности кожи поясничной области, слабее развитых и менее прочных поперечной фасции, фасции Герота и почечной капсулы, через которые создается пункционный канал, обычно более "миниатюрном" строении ЧЛС и мочеточника, причем чем меньше возраст ребенка, тем данные отличия более выражены.
Учитывая эти особенности, пункцию почки целесообразно осуществлять под смешанным ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем, позволяющим избежать случайного ранения близлежащих органов. Применение специального адаптера на пункционном датчике и фиксатора на пункционной игле позволяет провести пункцию с точностью до 1-2 мм и предотвратить сквозной прокол ЧЛС, профилактикой того же является использование тонкого (0,64-0,89 мм) ангиографического проводника с гибким (10-30 мм) дистальным концом, который желательно завести антеградно в мочеточник. Бужирование пункционного канала осуществляется пластиковыми дилататорами с максимальной осторожностью под контролем электронно-оптического преобразователя, при этом половые органы ребенка прикрываются легким свинцовым фартуком, а время включения рентгеновского аппарата сокращается до необходимого минимума (в среднем 2 мин на 1 ЧПНС в наших наблюдениях). В зависимости от клинической ситуации в ЧЛС устанавливается нефростомический дренаж от 7 до 16 Fr, при этом желательно, чтобы дренаж имел фиксирующий механизм (завиток pig tail или баллон). Помимо этого дренажная трубка укрепляется пришиванием к коже.
При выполнении ЧПНС у данной категории больных осложнений не отмечено. Время выполнения ЧПНС с одной стороны не превышало 20 мин. Сроки дренирования почки составляли от 1,5 мес до 1 года и зависели от поставленной цели.

 

Рис. 3. Антеградная пиелоуретерограмма
того же больного после повторного
уретероцистоанастомоза
под прикрытием ЧПНС. Нефростомические дренажи удовлетворительно переносились всеми детьми и при соответствующем уходе длительно выполняли возложенную на них функцию. Это позволяло ликвидировать острую или хроническую суправезикальную обструкцию, установить диагноз, уточнить показания и подготовить детей к радикальному оперативному лечению. При необходимости проводилась замена нефростомических дренажей под контролем электроннооптического преобразователя.
Приводим клинические примеры.
Больной С.,5 мес, госпитализирован в клинику в тяжелом состоянии с гипотрофией II степени, нейромышечной дисплазией мочеточников, билатеральным уретерогидронефрозом, обострением хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточностью (интермиттирующая стадия). Для ликвидации суправезикальной обструкции в качестве первого этапа лечения пациенту выполнена билатеральная ЧПНС под внутримышечной анестезией с установкой в ЧЛС дренажей типа pig tail (рис. 1). Ребенок выписан с нефростомическими дренажами для амбулаторного лечения хронического пиелонефрита и гипотрофии.
Через 6 мес в удовлетворительном состоянии и с нормальными биохимическими показателями крови вновь госпитализирован в клинику. По данным антеградных пиелоуретерограмм ВМП значительно сократились, что позволило выполнить радикальное оперативное вмешательство (двусторонний уретероцистоанастомоз) под "прикрытием" нефростом. Послеоперационный период протекал гладко. Дренажи удалены в обычные сроки.
Больной К., 2 лет, находился в клинике с диагнозом: нейромышечная дисплазия мочеточников, уретерогидронефроз справа, хронический пиелонефрит. Выполнен уретероцистоанастомоз справа по методике Политано-Ледбеттера. Дренажи удалены в обычные сроки, однако после их удаления развилась атака пиелонефрита на фоне обструкции в зоне анастомоза. С учетом неэффективности консервативной терапии в срочном порядке выполнена ЧПНС справа, при этом фиксирующий завиток нефростомического дренажа был установлен в нижнюю чашечку почки (рис. 2). Атака пиелонефрита купирована, при антеградной пиелоуретерографии выявлен рестеноз в зоне анастомоза. Под "прикрытием" пункционной нефростомы пациенту выполнен реуретероцистоанастомоз (перед операцией проведена замена пункционного дренажа на нефростому большего калибра). Дренажи удалены в типичные сроки. По данным антеградной пиелоуретерографии (рис. 3) результат повторного вмешательства удовлетворительный.
Таким образом, ЧПНС у детей грудного и ясельного возраста является высокоэффективным, малоинвазивным и непродолжительным по времени вмешательством, позволяющим успешно решать различные клинические проблемы, связанные с суправезикальной ретенцией мочи. ЛИТЕРАТУРА
Ивановская Т. Е. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. - М., 1989. - Т. 2. - С. 63-70.
Лопаткин Н. А., Рубинов Д. М., Васиханов Н. В. Антеградная пиелография при некоторых урологических заболеваниях. - Ташкент, 1972.
Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г. Руководство по детской урологии. - М.
Мартов А. Г. Особенности перкутанной хирургии мочекаменной болезни у детей: Метод, рекомендации. - М., 1994.
Пугачев А. Г., Макарова Т. И., Джафарова М. А. // Урол. и нефрол. - 1988. - № 1. - С. 18-21.
Пугачев А. Г. // Там же. - 1999. - № 4. - С. 3-6. Поступила 03.11.99 TRANSCUTANEOUS PARACENTET1C NEPHROSTOMY IN INFANTS
A. G. Martov, A. G. Pitgachev, A. A. Pisenok, S. A. Moskalenko The paper describes the technique of transciitaneous paracentetic nephrostomy in infants, emphasizes advantages of this method in infants versus the others used to correct supravesical obstruction (open nephrostomy, ureterocutaneostomy, kidney cathetcrization, internal stenting), describes relevant indications. The nephrostomy was performed in 16 infants. The results show effectiveness and safety of this method.