Причины смерти при механических повреждениях - Ваш Медицинский Портал

Начальник кафедры судебной медицины В.Д.Исаков
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра судебной медицины
Обсуждена на заседании кафедры "____"_______________" 1996 г. Дополнена
"____"_______________"19___ г.
Санкт-Петербург
1996 г. - 2 - 2Целевая установка: 0 Разъяснить понятия "причины и генез насильст-
венной смерти". Дать судебно-медицинскую ха-
рактеристику основных причин смерти при меха-
нических повреждениях. 2Место занятия: 0 учебно-методический комплекс кафедры 2Время занятия: 02 часа (90 минут)
2ПЛАН ЛЕКЦИИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ Введение ..................................... 5 мин
1. Понятие о причине и генезе насильственной
смерти ......................................... 10 мин
2. Непосредственные причины смерти при механи-
ческих повреждениях ............................ 50 мин
3. Способность к действиям при смертельных
ранениях ....................................... 20 мин
Заключение ................................... 5 мин ш2.0
2СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ 0 2Введение В практической деятельности судебно-медицинского эксперта
наиболее часто встречаются повреждения, возникающие вследствие
разнообразных механических повреждений. Одним из главных вопро-
сов, подлежащих экспертному решению в этих случаях, является ре-
шение вопросов о причине смерти и определение причинно-следс-
твенной связи между механическим повреждением и смертельным ис-
ходом. - 3 -
Причины смерти при механических повреждениях разнообразны.
Различны проявления и длительность процесса умирания, связанно-
го с изменениями в организме, приводящими к смерти от поврежде-
ний. Поскольку основной задачей судебно-медицинского исследова-
ния является установление причины смерти, судебно-медицинский
эксперт должен установить повреждение, вызвавшее или обусловив-
шее непосредственную причину смерти, а также сопутствующие пов-
реждения. При наличии ряда повреждений и их осложнений возникает
вопрос о роли каждого из них в генезе смерти. Для решения вопро-
са о том, что определенное повреждение является причиной смерти,
необходимо установить последовательность патологических процес-
сов в организме от повреждения до наступления смерти в их при-
чинно-следственной связи, т.е. установить генез смерти. 21. Понятие о причине и генезе насильственной смерти Судебно-медицинское исследование трупа завершается формули-
рованием диагноза. Диагноз формулируется по нозологическому
принципу, развернуто, в патогенетической последовательности, с
выделением следующих рублик: основного заболевания; осложнения
основного заболевания; сопутствующие заболевания и их осложне-
ния; реанимационные мероприятия.
2Причиной смерти 0 ("причина смерти" являются: "основная при-
чина смерти", "главная причина смерти", "первичная причина смер-
ти", "начальная причина смерти") -- 2называют то основное повреж-
2дение (или заболевание), которое само или через свои осложнения
2привело к смерти.
Следовательно понятия "причина смерти" и "основное повреж- - 4 -
дение" (или заболевание) совпадают. Установить причину смерти -
значит найти конкретную нозологическую единицу, обозначающую те
морфологические изменения в организме, которые привели к смерти
самостоятельно или через ряд вызванных ими же морфо-функциональ-
ных нарушений.
2Генез смерти 0 - это цепь последовательно возникающих патоло-
гических нарушений, представляющих собой морфологические прояв-
ления и последствия основного повреждения (или заболевания),
развивающихся под влиянием свойств конкретного организма и усло-
вий внешней среды. Полноценное суждение о генезе смерти предпо-
лагает обязательное выявление основного повреждения (или заболе-
вания), его осложнений, сопутствующих заболеваний, непосредс-
твенной и ближайшей причины смерти.
Под осложнением понимают такие патологические процессы, ко-
торые являются вторичными по отношению к основному повреждению
(или заболеванию), но этиологически и патогенетически связанные
с ним. Будучи всегда вторичными по отношению к основному повреж-
дению (или заболеванию), осложнения могут приобретать ведущее
значение в развитии травмы (или болезни) и играть решающую роль
в наступлении смертельного исхода. Это дает основание отдельным
ученым (А.В.Смольянников) считать вторично развившиеся процессы
основным заболеванием, а вызвавшую его первичную причину "фоно-
вым заболеванием".
2Сопутствующими повреждениями 0 (или заболеваниями) называют
такие нозологические формы, которые этиологически не связаны с
основным повреждением (или заболеванием) и его осложнениями. со-
путствующая патология может формироваться у человека и проявить-
ся как до, так и после возникновения у него основного поврежде- - 5 -
ния (или заболевания). Принципиальное отличие сопутствующего
повреждения (или заболевания) от фонового заключается в том, что
последнее всегда предшествует своему осложнению, а также - этио-
логически и патогенетически с ним не связано.
С целью определить роль различных патологических нарушений
организма в генезе смерти вводят понятие " 2непосредственная при-
2чина смерти" 0. Эта мера носит условный, но необходимый характер.
Непосредственной причиной смерти может быть основное пов-
реждение. Обычно это грубое разрушение тела или жизненно важных
органов, либо травма, сопровождающаяся острой массивной кровопо-
терей и шоком (шок и кровопотеря здесь рассматривается как бли-
жайшие проявления самой травмы). В таких случаях смерть, как
правило, наступает в ближайшее время после тяжелой травмы. Чаще
непосредственной причиной смерти является осложнения травмы: эм-
болия, пневмония, перитонит, сепсис, острая почечная недостаточ-
ность и т.д.. Иногда непосредственной причиной смерти может
стать заболевание, которое поначалу расценивалось как сопутству-
ющее. Пример: гражданин К., 78 лет, получил термические ожоги
II-III а степени нижней трети обеих голеней (менее 5% поверхнос-
ти тела), в течение полутора недель наметилась тенденция к за-
живлению ожоговых поверхностей, на 11-й день от внезапной оста-
новки сердца - смерть, на секции: атеросклероз аорты, венечных
артерий и сосудов мозга, тромбоз нисходящей ветви левой венечной
артерии, обширный инфаркт миокарда. В данном случае основную
роль в генезе смерти сыграла сердечно-сосудистая патология, а
травма была лишь неблагоприятным фактом, который можно было
рассматривать как повод, усугубивший действие основной причины.
В большинстве наблюдений удается определить какую-то одну - 6 -
непосредственную причину смерти. Однако это удается не во всех
случаях. Причины этого связано с несовершенством медицинских
знаний вообще, либо с недостаточными знаниями и опытом конкрет-
ного прозектора. У умершего (или погибшего) могут быть выявлены
два заболевания (два повреждения, повреждение и заболевание),
каждое из которых могло самостоятельно привести к смерти. В та-
ких ситуациях говорят о конкурирующих заболеваниях, конкурирую-
щих повреждениях, конкурирующих повреждениях и заболеваниях, а в
конечном итоге - о конкуренции причин смерти. Если у умершего
обнаружены две нозологические формы, каждая из которых не может
быть самостоятельной причиной смерти, речь ведут о о сочетанной
непосредственной причине смерти (например, атеросклероз и гипер-
тоническая болезнь). Причем подразумевается не простая суммация
двух заболеваний (или повреждений, или повреждения и заболева-
ния), а комбинированная форма, сущность которой заключается во
взаимном отягощении заболеваний, приводящим к качественно несов-
местимому с жизнью состоянию. ш1.5
22. Непосредственные причины смерти при механических
2повреждениях. ш2.0
Причины смерти при механических повреждениях многообразны,
но из них можно выделить наиболее часто встречающиеся.
2Грубые анатомические нарушения целости тела 0, например трав-
матическая ампутация головы, размятие (размозжение) головы, раз-
деление туловища, обширное разрушение внутренних органов и дру-
гие обширные повреждения. Такие повреждения ведут к немедленной
смерти. Такие повреждения встречаются при воздействии частей - 7 -
движущегося транспорта, падении с большой высоты, огнестрельной
и взрывной травме и др.
2Повреждения жизненно важных органов 0 (ушиб и сотрясение го-
ловного мозга, сотрясение и ушиб сердца и др.). В отличии от
предыдущей группы данные повреждения могут не сопровождаться об-
ширными повреждениями тела, но сильно нарушая функцию жизненно
важных органов,влекут за собой наступление смерти. 1Ушиб и сотря 0-
1сение головного мозга 0 обычно сопутствуют нарушению целости кос-
тей черепа, однако могут наблюдаться и при отсутствии его пере-
ломов и трещин. Чаще встречаются при травматизации тупыми пред-
метами. Ушибы собственно ткани мозга обычно диагностируют соот-
ветственно месту удара и на диаметрально противоположном полюсе
(противоудар). В белом веществе головного мозга выявляют крупно-
точечные кровоизлияния. При травме тупыми предметами возникают
разнообразные виды повреждений головного мозга: очаги ушибов,
внутримозговые гематомы, внутрижелудочковые, субарахноидальные,
субдуральные и эпидуральные кровоизлияния. Последние могут соп-
ровождаться дислокацией головного мозга. Особое место занимают
базальные субарахноидальные кровоизлияния. Особенно большую
опасность представляют ушибы продолговатого мозга, влекущие за
собой быструю смерть от паралича дыхания. 1Сотрясение и ушиб
1сердца 0с последующей рефлекторной остановкой его встречаются при
сильных ударах в область грудной клетки и при падениях. При этом
часто обнаруживаются ранее существовавшие болезненные изменения
самого органа. Сотрясение значительной степени иногда способно
вызывать разрыв мышцы сердца с последующей тампонадой кровью по-
лости околосердечной сумки. При ударах частями быстро движущего-
ся транспорта и при падении с большой высоты наблюдаются даже - 8 -
отрывы сердца. Повреждения спинного мозга обычно сочетаются с
травмой позвоночника и, как правило, сопровождаются травматичес-
ким отеком, который развивается уже в ближайшие минуты после
повреждения.
2Кровопотеря 0 является одной из самых частых причин смерти
при механических повреждениях. Кровопотеря бывает обильная и
острая. При 1обильной кровопотере 0 смерть наступает вследствие ис-
течения большого количества крови (50-70%, т.е. 2,5-3,5 л). Кро-
вотечение при этом происходит относительно медленно, даже в те-
чении нескольких часов. При судебно-медицинском исследовании
трупов лиц, умерших от обильной кровопотере отмечаются характер-
ные признаки: сухость и особая бледность кожных покровов, слабо
выраженные трупные пятна и их замедленное образование, резкое
мышечное окоченение, малокровие и бледность окраски внутренних
органов, сокращенная малокровная селезенка. 1Острая кровопотеря
характеризуется истечением крови из магистральных сосудов, даже
в относительно небольших количествах (200-500 мл). При этом рез-
ко падает внутрисердечное давление. При исследовании трупа отме-
чают обычную по интенсивности окраску трупных пятен, умеренное
мышечное окоченение, относительное полнокровие внутренних орга-
нов, в том числе и селезенки. Под эндокардом левого желудочка
сердца обнаруживают пятнистые и полосчатые кровоизлияния - 2пятна
2Минакова 0. П.А.Минаков (1902) объяснил их образование вследствие
резкого падения давления в полости левого желудочка. Другие исс-
ледователи связывают их появление с анемической аноксии головно-
го мозга, воздействующей через блуждающий нерв на сердце. Неред-
ко острая кровопотеря переходит в обильную.
2Сдавление органов излившейся кровью или воздухом 0 встречает- - 9 -
ся, как правило, при повреждениях черепной или грудной полос-
ти,реже - спинномозговой в шейном отделе. Большое значение имеют
величина полости, в которой находится орган, чувствительность
этого органа к сдавлению, способность полости к растяжению.
1Внутричерепные кровоизлияния 0 травматического происхождения даже
при объеме излившейся крови в 70-120 мл резко повышают внутриче-
репное давление, вызывая компрессию головного мозга и дислокацию
его стволовой части. Сдавление кровью 1сердца 0 при кровоизлиянии в
полость околосердечной сумки происходит вследствие повреждений
сосудов или стенок предсердий или желудочков. Возникает механи-
ческое сдавление правых предсердия и желудочка, полых вен, в
связи с чем прекращается поступление крови в полость сердца.
Сдавление 1легких 0 кровью, излившейся в плевральную полость,
представляется менее опасным, поскольку легкие очень эластичны,
а объем плевральных полостей значительный. Пневмоторакс может
возникнуть как вследствие проникающих ранений грудной полости,
так и при закрытой травме груди и повреждениях ткани легкого от-
ломками рёбер. Обычно смертелен двусторонний пневмоторакс, а из
односторонних наиболее угрожающим является правосторонний (осо-
бенно клапанный).
2Асфиксия аспирированной кровью 0 наблюдается в случаях, когда
кровотечение сопровождается попаданием крови в дыхательные пути
(при обширных резаных ранах шеи с повреждением гортани или тра-
хеи, при переломах основания черепа, костей носа, решетчатой
кости, а также у лиц,находящихся в бессознательном состоянии и
т.д.). На вскрытии легкие имеют пестрый рисунок как с поверхнос-
ти, так и на разрезе вследствии чередования темных и более свет-
лых участков - 10 -
2Шок III и IV степени 0 может явиться причиной смерти, когда
повреждения сами по себе не приводят к смерти, я вызывают пере-
возбуждение центральной нервной системы с последующим расстройс-
твом нервной регуляции. Первичный шок вызывает рефлекторную ос-
тановку сердца при травматизации шокогенных зон. Специфических
морфологических признаков шока нет. При исследовании трупа наб-
людаются признаки быстро наступившей смерти. Диагноз шока обычно
ставят методом исключения других причин при наличии повреждений
шокогенных зон. При вторичном травматическом шоке спустя 5-10
часов отмечаются типичные морфологические изменения. В этих слу-
чаях диагноз может быть поставлен на основании анатомических
признаков тяжелой травмы, непосредственных последствий ранений
местного характера (пневмогемоторакс, пневмогемоперитонеум и
др.), патологического депонирования крови в селезенке, печени,
почках. При микроскопическом исследовании в органах и тканях об-
наруживают сосудистые расстройства, дистрофические и некротичес-
кие явления. Другие признаки, которые наблюдаются при шоке
(тромбоз вен конечностей, острое вздутие легких, множественные
точечные кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки, в эндо-
кард, отек ложа желчного пузыря и др.) менее постоянны. Косвен-
ным доказательством шока является отрицательный результат пробы
Русакова, т.к. при шоке гликоген из печени быстро исчезает.
2Эмболии 0. Эмболией (от греч. em-ballei - бросать внутрь) на-
зывается циркуляция в крови (или лимфе) не встречающихся в нор-
маьных условиях частиц (эмболов) и закупорка ими сосудов.
Эмболы обычно перемещаются _по току крови . по трем основным
направлениям: 1) из венозной системы большого круга кровообраще-
ния и правого сердца - в сосуды малого круга кровообращения - 11 -
(например: эмболы, возникающие в системах нижней и верхней полой
вен, попадают в легкие); 2) из левой половины сердца, аорты и
крупных артерий - в артерии сердца, головного мозга, почек, се-
лезенки, кишечника, конечностей и т.д. 3) из ветвей портальной
системы в воротную вену печени. Но эмбол в силу своей тяжести
может двигаться _против тока крови (ретроградное движение) . - на-
пример: через нижнюю полую вену опускается в почечную, печеноч-
ную и даже бедренную вену. При наличии дефектов в межпредсердной
перегородке возникает парадоксальная эмболия - эмбол из вен
большого круга, минуя легкие, попадает в артерии (например: мик-
роэмболия сосудов посредством артериовенозных анастамозов).
Механизм развития эмболии не сводится лишь к механическому
закрытию просвета сосуда, имеет большое значение также рефлек-
торный спазм основной сосудистой магистрали и ее коллатералей,
что приводит к тяжелым дсциркуляторным нарушениям. Кроме того,
рефлекторный спазм может распространиться на сосуды парного или
какого-либо другого органа (например: рено-ренальный рефлекс при
эмболии сосудов одной из почек, пульмонокоронарный рефлекс при
тромбоэмболии легочной артерии.
В зависимости от природы эмболов, которые могут быть еди-
ничными или множественными, различают следующие виды эмболий:
1) тромбоэмболию; 2) жировую; 3) воздушную; 4) газовую; 5) тка-
невую (клеточную); 6) микробную; 7) эмболию инородными телами.
1) _Тромбоэмболия . является наиболее частым видом эмболии,
источником которой служат оторвавшиеся части тромбов, образующи-
еся в венах, артериях и полостях сердца. Размеры тромбоэмболов
могут быть разными - от определяемых только под микроскопом до
имеющих длину в несколько см. При отрывах тромбов _в большом кру- - 12 -
_ге кровообращения . или камер правой половины сердца часто наблю-
дается тромбоэмболия системы легочной артерии. При тромбоэмболии
мелких ветвей легочной артерии обычно развивается геморрагичес-
кий инфаркт легкого, а крупных ветвей - наступает внезапная
смерть. В генезе смерти при тромбоэмболии легочной артерии имеет
значение не столько механический фактор закрытия просвета сосу-
да, сколько пульмонокоронарному рефлексу.
При обнаружении во время вскрытия тромбоэмболии необходимо
установить ее источник. Так, при тромбоэмболии легочной артиерии
тщательно исследуют вены нижних окнечностей, малого таза, полые
вены; при тромбоэмболии большого круга кровобращения - тщательно
исследуется сердце.
2) _Жировая эмболия . 1Жир 0 в кровяное русло попадает вследствие
переломов костей и при травматизации подкожной жировой клетчат-
ки. Редко она возникает при введении больному лекарств или конт-
растных веществ, приготовленных на масле. Очень часто жировая
эмболия не дает аких-либо клинических проявлений. В легких жир
эмульгируется, омыляется и рассасывается лиопфагами; лишь изред-
ка возникает пневмония. Чаще закупориваются легочные капилляры
(при закупорке 2/3 легочных капилляров возникает острая недоста-
точность и остановка сердца. Наблюдаются также случаи жировой
эмболии сосудов головного мозга, сердца, печени, почек и др. ор-
ганов. При вскрытии умершего от жировой эмболии в мозге часто
обнаруживают большое количество мелких кровоизлияний в мозговом
веществе (мозговая пурпура). Окончательный диагноз жировой эмбо-
лии устанавливают на основании гистологического исследования
различных участков легких, мозга, почек, сердца. Обнаружение жи-
ровой эмболии является одним из признаков _прижизненности травмы .. - 13 -
Следует учитывать, что с началом гнилостного разложения тканей
освобождается большое количество жира, который под действием
гнилостных газов может проникнуть в межуточную ткань, серозные
полости и кровеносные сосуды.
3) _Воздушная эмболия . возникает при открытых повреждениях ве-
нозных стволов: наиболее часто при ранении вен шеи; после родов
и аборта; при внутривенном введении воздуха вместе с лекарствен-
ными веществами. При попадании в кровяное русло относительно не-
большого количества воздуха (5-7 мл) может наблюдаться благопри-
ятный исход вследствие растворения воздуха в крови. Попавшие
вкровь пузырьки воздуха вызывают эмболию сосудов малого круга
кровообращения. При этом воздух накапливается в полости правого
сердца.
Для _диагностики . воздушной эмболии на вскрытии нужно проко-
лоть правое сердце, не вынимая его и предварительно заполнив по-
лость сердечной сорочки водой. Воздушная эмболия распознается по
выхождению воздуха через отверстие в месте прокола. Кровь в по-
лости сердца, особенно правого, имеет пенистый вид, вены содер-
жат пузырьки воздуха.
4) _Газовая эмболия ., т.е. закупорка сосудов пузырьками газа,
встречается в случаях быстрого перехода от высокого атмосферного
давления к нормальному, т.е. при быстрой декомпрессии. При быст-
рой декомпрессии осовобождающийся из тканей азот не успевает вы-
делиться легкими и накапливается в виде пузырьков газа в крови.
Газовые эмболы закупоривают капилляры головного и спинного моз-
га, печени, почек и других органов, что сопровождается появлени-
ем в них очагов ишемии и некроза, развитием множественных крово-
излияний и тромбов. Иногда газовая эмболия встречается как ос- - 14 -
ложнение газовой (анаэробной) гангрены.
5) _Тканевая эмболия . возникает в результате разрушения ка-
ких-либо тканей вследствие травмы или патологического процесса.
Эмболами могут быть опухолевая ткань или комплексы клеток опухо-
ли при ее распаде, кусочки клапанов сердца при язвенном эндокар-
дите, ткань головного мозга при травме головы. Чаще тканевая
(клеточная) эмболия наблюдается в сосудах большого круга, реже
малого круга кровообращения. Особую категорию тканевой эмболии
составляет эмболия клетками злокачественной опухоли (гематоген-
ное метастазирование).
6) _Микробная эмболия .возникает в тех случаях, когда циркули-
рующие в крови микробы закупоривают капилляры. Это могут быть
колонии бактерий, грибов, простейшие, животные паразиты и т.д.
7) _Эмболия инородными телами . иногда наблюдается при попада-
нии в крупные сосуды пуль, мелких осколков снарядов и др.
Вследствие своей тяжести такие эмболы нередко становятся ретрог-
радными, т.е. опускаются из крупных вен в нижележащие отделы. 2Рефлекторная остановка сердца 0 может быть самостоятельной
причиной смерти. В этих случаях должны быть признаки травматиза-
ции рефлексогенных зон (например наличие наличие кровоподтеков,
ссадин и кровоизлияний в мягкие ткани) и отсутствие других пов-
реждений или заболеваний, способных привести к смерти пострадав-
шего.
Смерть при механических повреждениях может наступить
вследствие инфекционных осложнений, которые весьма разнообразны,
но их можно разделить на три группы: инфекции, интоксикации,
другие заболевания инфекционного происхождения. - 15 - 2Инфекции 0 (гнойный перитонит, пневмония, плеврит, менингит,
абсцесс мозга, сепсис, септикопиемия, столбняк, газовая гангрена
и др.) встречаются часто.
2Интоксикации 0 при травме развиваются в результате воздейс-
твия продуктов распада поврежденных тканей (синдром длительного-
раздавливания тканей, значительные ушибы мягких тканей, длитель-
ном позиционном давлении. Непосредственной причиной смерти в та-
ких случаях является острая почечная недостаточность.
2Острая почечная недостаточность 0 развивается как следствие
травматического шока, острой кровопотери, обширного размятия
мягких тканей. Развитие распространенного диссеминированного
внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) также вызывает ост-
рую почечную недостаточность.
Среди других осложнений м.б. поздние тромбоэмболии, вторич-
ные кровоизлияния в зоне ушиба головного мозга, присоединение
инфекции и др. При осложнениях, повлекших за собой смертельный
исход, необходимо установить причинную связь между повреждением,
осложнением и смертью. 23. Способность к действиям при смертельных ранениях
При расследовании преступлений против личности, у работни-
ков следствия и суда нередко возникает вопрос о способности по-
терпевшего, получившего смертельное повреждение, совершать са-
мостоятельные целенаправленные действия - пройти или пробежать
то или иное расстояние, оказывать сопротивление, кричать, разго-
варивать и т.д. В соответствующих случаях при наличии двух или
более смертельных повреждений иногда требуется установить, мог - 16 -
ли потерпевший, будучи смертельно раненым, нанести себе второе,
также смертельное повреждение.
Функционально-физиологические возможности человеческого ор-
ганизма и адаптация его к экстремальным условиям чрезвычайно ве-
лики. Состояние стресса, возникающее в моменты резких изменений
внешней обстановки и в исключительных ситуациях, нередко вызыва-
ют многократно усиленные ответные реакции, кажущиеся подчас не-
вероятными. В состоянии резкого возбуждения человек может выпол-
нять физическую нагрузку, на которую в обычных условиях он не
способен. Так же и при различного рода травмах мгновенная моби-
лизация всех жизненных сил организма иногда приводит к тому, что
при полной, казалось бы, невозможности совершать какие-либо
действия из-за смертельных, несовместимых с жизнью повреждений,
человек на протяжении какого-то, хотя бы и непродолжительного,
времени такую способность сохраняет.
_3.1. Повреждение черепа и головного мозга. . Повреждение че-
репа и головного мозга представляют собой один из основных видов
механической травмы, приводящей к смерти. Основным моментом, ко-
торый исключает возможность сознательных действий при поврежде-
ниях головного мозга, является потеря сознания. Однако, даже
очень тяжелые повреждения черепа и головного мозга могут не соп-
ровождаться потерей сознания, и пострадавшие с тяжелыми повреж-
дениями в ряде случаев на протяжении некоторого времени сохраня-
ют способность к разговорной речи и совершению целенаправленных
сознательных действий.
_3.2. Повреждения сердца и крупных кровеносных сосудов. . Даже
при самых обширных и тяжелых изолированных повреждениях сердца и
крупных кровеносных сосудов возможны целенаправленные действия - 17 -
пострадавших, и только в тех случаях, когда такие повреждения
сочетаются с иной тяжелой травмой, прежде всего - с черепно-моз-
говой, вызывающей потерю сознания, способность к активным дейс-
твиям может быть исключена.
_3.3. Повреждения костей скелета, органов грудной и брюшной
_полостей. . При тяжелейших, несовместимых с жизнью повреждениях
костей скелета, а также органов брюшной и грудной полостей,
пострадавшие в ряде случаев могут сохранять сознание, в состоя-
нии разговаривать и совершать некоторые целенаправленные дейс-
твия. В ряде случаев вероятность выполнения тех или иных опреде-
ленных действий сразу же может быть исключена характером самой
травмы (например: при переломах позвоночника с повреждением
спинного мозга - невозможность передвижения на ногах, а иногда и
движения всеми четырьмя конечностями). В случаях обширных пов-
реждений тела, например, при его расчленении на отдельные части,
отчленение головы от туловища, полном размятии органов грудной
клетки и живота, размятии головы и др., вопрос о способности к
целенаправленным самостоятельным действия возникнуть не может,
т.к. такие повреждения абсолютно несовместимы с какими бы то ни
было проявлениями жизни.
_3.4. Повреждения органов шеи. . При резаных и колото-резаных
повреждениях шеи нередко повреждаются венозные сосуды, в связи с
чем создаются условия для возникновения воздушной эмболии, кото-
рая, как правило ведет к мгновенной смерти, а отсюда и к невоз-
можности совершать какие-либо сознательные действия. Кроме того,
повреждения шеи (открытые и закрытые) могут сопровождаться ост-
рой массивной кровопотерей, напряженной воздушной эмфиземой сре-
достения и др.; их развитие требует известного времени, в тече- - 18 -
ние которого пострадавший может совершать целенаправленные дейс-
твия.
2Заключение.
Для правильного суждения о причине и генезе смерти необхо-
димо детальное исследование трупа и правильная оценка обнаружен-
ных морфологических изменений. Отвечать на эти вопросы эксперт
должен с учетом всех тех данных, которыми располагает современ-
ная клиническая и судебно-медицинская практика. 2Л И Т Е Р А Т У Р А
ш1.5
_а) использованная при составлении текста лекции:
1. Загрядская А.П., Джемс-Леви Д.Е. Судебно-медицинская
оценка способности к активным действиям при смертельных механи-
ческих повреждениях: Методические рекомендации. - Горький,1978.
- 55 с.
2. Руководство по судебно-медицинской экспертизе в Советс-
кой Армии и Военно-морском флоте на мирное время.- М., Военное
издательство, 1988. - 80 с.
2. Руководство по патологоанатомической работе в Советской
Армии и Военно-морском флоте на мирное время.- М.,1988. - 128 с.
5. Судебная медицина: Учебник / Крюков В.Н., Бедрин Л.М.,
Томилин В.В. и др.; Под. ред. Крюкова В.Н.- 3-е изд. перераб. и
доп.- М., Медицина, 1990.- С. 132-138.
4. Калитиевский П.Ф. Макроскопическая диагностика патологи-
ческих процессов. 2-е изд. перераб. - М., Миклош, 1993.-
С.357-369. _б) для самостоятельной работы рекомендуются:
1. Материалы данной лекции.
2. Судебно-медицинская травматология (руководство) Под ре-
дакцией Громова А.П., Науменко В.Г.- М."Медицина",1977, С.21-30. Преподаватель кафедры судебной медицины
кандидат медицинских наук Карнасевич Ю.А.