Подходы к рациональной терапии преждевременной эякуляции - Ваш Медицинский Портал

Калининченко С.Ю., Роживанов Р.В. Клиническая фармакология и терапия, 2005, 14(4). Преждевременная эякуляция (ПЭ) - нарушение половой функции, при котором семяизвержение наступает в пределах 1 минуты после влагалищной пенетрации или ранее, еще до ее момента [1]. Распространенность ПЭ крайне высока и составляет по данным разных авторов приблизительно от 25 до 35 % в общей популяции, т.е. практически каждый третий мужчина имеет проблемы с семяизвержением [2]. При этом ПЭ не только снижает качество жизни мужчины и ухудшает его самооценку, но и приводит к дисгармонии половых отношений между партнерами, нередко являясь причиной конфликтных ситуаций [3]. ПЭ нередко служит "пусковым моментом" возникновения эректильной дисфункции. При этом пациенты часто не осознают первичности расстройств эякуляции, поэтому при сборе анамнеза у пациентов с нарушением половой функции необходимо обязательно задавать вопрос о продолжительности полового акта. Кроме того. ПЭ может быть причиной бесплодия.
"Золотых стандартов" в лечении ПЭ не существует. Как правило, оно включает в себя психотерапию, местную терапию, фармакотерапию и хирургическое лечение. Психотерапия требует больших затрат времени и непременного участия партнера, что нравится далеко не всем мужчинам. Применение местных методов лечения может быть заметным для партнерши, а возникающая анестезия уменьшает приятные ощущения от полового акта. Хирургическое лечение ПЭ, заключающееся в пересечении дорсальных нервных стволов, иннервирующих головку полового члена, с последующим наложением интрафасцикулярного шва [4], является инвазивным методом. В ряде исследований продемонстрирована эффективность силденафила цитрата (Виагры) и сертралина (Золофта), являющегося ингибитором обратного захвата серотонина, в лечении ПЭ [5-7]. Хотя влияние силденафила цитрата на продолжительность полового акта в крупных исследованиях не изучалось, тем не менее, данный эффект не вызывает сомнений. Интересные результаты были получены В.А.Ковалевым и С.В.Королевой [8], которые выявили увеличение продолжительности полового акта при применении силденафила цитрата у здоровых мужчин без нарушений половой функции. ПЭ всегда сопрождается возникновением так называемого "синдрома ожидания неудачи", а пациент находится в состоянии хронического стресса в связи с имеющимся расстройством, поэтому в данной ситуации является оправданным применение психотропных препаратах. Среди них представляют интерес ингибиторы обратного захвата серотонина, одним из побочных эффектов которых является задержка эякуляции. Возможные механизмы действия этих препаратов включают в себя торможение автономных процессов, вовлеченных в эякуляторный рефлекс, уменьшение психической активации и прямой транквилизирующий эффект. В двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях ингибиторы обратного захвата серотонина вызывали увеличение длительности полового акта [9].
Целью исследования была оценка половой функции у мужчин с ПЭ и изучение эффективности монотерапии силденафилом или сертралином и комбинированной терапии силденафилом и сертралином в постоянном режиме и по требованию. Материал и методы. Критерием включения в исследование служило наличие ПЭ. Перед включением в исследование все потенциальные кандидаты были подвергнуты пальцевому ректальному исследованию и анализу спермограммы для исключения простатита; биохимическому исследованию крови для исключения соматической патологии; гормональному обследованию для исключения эндокринной патологии; неврологическому и психиатрическому обследованию. При наличии любых указанных состояний пациентов из исследования исключали. В исследование были включены 30 соматически здоровых мужчин с ПЭ в возрасте oт 18 до 64 лег, обратившихся в отделение андрологии и урологии ГУ ЭНЦ РАМН за период с ноября 2003 года по январь 2004 года (табл. 1). Все пациенты заполняли специально разработанные нами анкеты для оценки сексуального статуса (потребность и реализация сексуальных контактов, удовлетворение сексуальной жизнью, длительность расстройства), а также опросник МИЭФ (Международный индекс эректильной функции). После анкетирования все пациенты получали медикаментозную терапию в различных режимах: (1) силденафил 50 мг по требованию (за 30 минут до полового акта); (2) серт ралин 50 мг по требованию (за 5-8 часов до полового акта); (3) сертралин 50 мг/сут постоянно и силденафил 50 мг по требованию; (4) сертралин 50 мг по требованию (за 5-8 часов до полового акта) и силденафил 50 мг по требованию (за 30 минут до полового акта). Первоначально силденафил применяли в дозе 25 мг, однако у большинства пациентов такая терапия оказачась неэффективной.
ТАБЛИЦА 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

 

Показатели Значения
Возраст, лет 18-64
Длительность ПЭ от 1 мес до 44 лет
Наличие ЭД (МИЭФ-5: 11-15 баллов), % 60
Продолжительность полового акта, мин 0,5-1
Число половых контактов за последний месяц 0-4
Потребность в проведении половых контактов
(либидо) в неделю
2-3
Количество половых партнеров
за последний год
1-2

Во время терапии по требованию пациентов проинструктировали о необходимости соблюдения временного интервала между приемом препарата и половым актом. Принимать силденафил рекомендовали за 30 минут до полового акта, а силденафил (время достижения максимальной концентрации 4,
5-8,4 часа) - за 5-8 часов до полового акта.

Длительность каждого режима терапии составляла не менее месяца. В случае терапии по требованию пациенты должны были выполнить не менее 8 попыток проведения полового акта. При смене режима терапии проводилось повторное анкетирование пациентов. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft Inc., версия 6.0) [9]. Выборки сравнивали с помощью непараметрического метода с использованием критерия Вилкоксона. При описании показателей представлены медианы и границы интерквартильного отрезка. Статистически значимыми считали различия при р<0.05.
Результаты По данным сексологического анкетирования, до лечения у всех пациентов потребностъ в проведении половых актов была значительно выше их реализации. Нередко пациенты сознательно избегали половой близости из-за чувства неловкости перед половым партнером в связи с существующим нарушением половой функции. Никто из пациентов не был удовлетворен своей сексуальной жизнью, при этом 40% имели претензии от половых партнеров. У 90% пациентов начало расстройства совпадало с началом половой жизни, т.е. нарушение половой функции (ПЭ) имело место практически на протяжении всей сексуальной жизни. У 60% пациентов наблюдались частые эпизоды эректильной дисфункции (ЭД), причем ПЭ во всех случаях предшествовала нарушению эрекции. Средняя длительность полового акта до начала терапии составила 0,8 мин. (0,5-1). При приеме силденафила в дозе 50 мг по требованию средняя длительность полового акта возросла до 6 мин. (2-12), сертралина 50 мг/сут - до 5,5 мин. (2-11), сертралина в дозе 50 мг/сут в сочетании с силденафилом в дозе 50 мг по требованию - до <Х,5 мин. (4-14), силденафилом в дозе 50 мг и сертралином в дозе 50 мг по требованию - до 9,0 мин. (5-14) (рис. 1). Различия длительности полового акта до и после терапии были статистически достоверны во всех случаях (р<0,05). Наиболее значимое увеличение длительности полового акта отмечено при комбинированной терапии.

Необходимо отметить, что при несоблюдении временного режима при монотерапии сертралином по требованию, т.е. при применении препарата менее чем за 5 часов до полового акта, достоверного увеличения продолжительности полового акта не отмечалось, а при комбинированной терапии с силденафилом эффект был сопоставим таковым монотерапии последним. При практически одинаковой эффективности различных режимов комбинированной терапии нами не было отмечено достоверного увеличения частоты сексуальных контактов по сравнению с исходным во время терапии сертралином в дозе 50 мг/сут (р>0,
05), при этом пациенты, получавшие данную терапию, жаловались на снижение полового влечения. Так, средняя частота сексуальных контактов до начала данной терапии составила 4 в месяц (2,5-4), а на фоне терапии - 4,5 в месяц (3-5). Напротив, у пациентов, получавших сертралин в дозе 50 мг по требованию в виде монотерапии (6 контактов в месяц [4-8]) или в комбинации с силденафилом (8,5 контактов в месяц [6-12]), а также при применении силденафила в дозе 50 мг по требованию (8 контактов в месяц [5,5-11]) увеличение частоты сексуальных контактов в месяц было статистически достоверным (р<0,05) (рис. 2).

Обсуждение Учитывая высокую распространенность ПЭ и значительное снижение качества жизни мужчин вследствие данного расстройства, становятся актуальными исследования, направленные на разработку эффективных методов его терапии. Существующие на сегодняшний день методы местной терапии ПЭ не действуют на механизмы развития этого состояния и могут ухудшать качество эрекции из-за возникающей анестезии, что является особенно нежелательным, так как ПЭ часто осложняется развитием эректильной дисфункции. Таким образом, возникает интерес к разработке методов фармакотерапии ПЭ, нормализующих и эректильную функцию. По данным литературы, из фармакологических средств в лечении ПЭ наибольшее внимание уделяется ингибиторам обратного захвата серотонина и ингибиторам фосфодиэстеразы 5 типа, поэтому ними было предпринято исследование, направленное на изучение эффективности фармакотерапии ПЭ препаратами именно этих групп сертралином и силденафилом. Полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности ежедневного приема сертралина в терапии ПЭ. Однако, наряду с устранением ПЭ, терапия сертралином в постоянном режиме в ряде случаев приводит к снижению полового влечения, что в свою очередь ухудшает эректильную функцию, тем более что в большинстве случаев ПЭ отягощается психогенной ЭД. Негативное действие препарата на половое влечение ограничивает его применение. При приеме сертрачипа по требованию негативное действие на половое влечение отсутствует, однако длительность полового акта возрастает в меньшей степени, чем при терапии в постоянном режиме. Напротив, при использовании сертралина по требованию и силденафила по требованию (за 30 мин до полового акта) нами было отмечено не только наибольшее удлинение полового акта, по и увеличение числа сексуальных контактов, что объясняется позитивным синергизмом сертралина и силденафила в плане устранения ПЭ. При этом силденафил, являясь эффективным модулятором эрекции, устраняет и эректильную дисфункцию. Данная схема терапии является оптимальной вследствие возможности ее применения в зависимости от ритма половой жизни.
Сертралин следует принимать за 5 часов до полового акта, что объясняется фармакокинетикой препарата. Таким образом, полученные данные позволяют рекомендовать данную схему комбинированной терапии пациентам с ПЭ и сочетанием ПЭ и эректильной дисфункции при соблюдении условий приема препаратов.
Выводы
ПЭ в 60% отягощается возникновением психогенной эректилыюй дисфункции, в связи с чем в терапия ПЭ должна включать в себя препараты, нормализующие эрекцию.
Комбинация силденафила (Виагры) с сертралином (Золофтом) в режиме по требованию дает хорошие результаты в лечении ПЭ, а также эректильной дисфункции, обусловленной ПЭ (увеличение продолжительности полового акта в среднем до 9 мин.).
Применение сертралина в постоянном режиме сопровождается снижением полового влечения.
Учитывая фармакокинетику сертралина (достижение максимальной концентрации через 4,5-8,4 ч) принимать препарат в режиме по требованию необходимо за 5-8 ч до полового акта. Литература
Roblin D. Premature ejaculation: Diagnosis and pharmacotherapy. Int. J. Pharm. Med., 2000, 14 (6), 313-318.
Read S., King M., Watson J. Sexual dysfunction in primary medical care: Prevalence, characteristics and detection by the general practitioner. J. Public Health Med., 1997, 19, 387.
Калинченко С.Ю., Роживанов Р.В. Преждевременная эякуляция как актуальная проблема нарушения половой функции у мужчин. Сексология и сексопатология, 2003, 11, 2-7.
Соколыцик М..М., Петрович Р.Ю., Гагарина СВ., Вазиев Я.А. К вопросу о хирургическом лечении преждевременной эякуляции. Материалы Всероссийской конференции "Мужское здоровье". М., 2003, 135.
Fernandez Lozano A., Ruiz Castane Е. Premature ejaculation: sildenafil plus sertraline versus sertraline alone and sildenafil alone. J. UroL, 2003, 169 (4 Suppl.), 247.
Lobik L., Cytron S., Rravchick S., Paz A. The effect of sildenafil citrate in the treatment of secondary rapid ejaculation. J. Tirol., 2003, 169 (4 Suppl.), 378-379.
Waldinger M., Hengeveld M., Zwinderman A. et al. Effect of SSRI antidepressants on ejaculation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study with fluoxetine. fluvoxamine, paroxetine, and sertraline. J. Clin. Psychopharmacol., 1998, 18(4). 274-281.
Ковалев В.А., Королева СВ., Данович В.М. и др. Влияние силденафила цитрата на сексуальную функцию здоровых мужчин. Сексология и сексопатология, 2003, 11, 8-11.
Biri H., Isen К., Sinik Z. . Sertraline in the treatment of premature ejaculation: A double-blind placebo-controlled study. Int. Urol. Nephrol., 1998, 30. 611.
Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., 2002, 312 с.