Паллиативная медицина и смерть - Ваш Медицинский Портал

В статье "Паллиативная медицина" приводятся общие аспекты биоэтики и проблемы больных людей, которые актуальны в любое время, вопросы смерти и ухода за людьми.

 

 

В русле биоэтики было выработано общезначимое определение смерти человека как результата смерти его мозга. Смерть сегодня рассматривается не как одномоментное событие, а как процесс, состоящий из нескольких стадий - прекращение дыхания и сердцебиения, прекращение деятельности мозга, разрушение клеток организма. Различают смерть и умирание. Когда мы говорим о страхе перед смертью, часто мы имеем в виду страх перед умиранием, перед болью и страданием. В современной медицине возник следующий парадокс: она не может предотвратить факт смерти, но она может бесконечно долго поддерживать процесс умирания, т.е. поддерживать человека в состоянии между жизнью и смертью. Философский анализ этого состояния позволит пересмотреть многие традиционные представления о жизни и смерти, а также по-новому рассмотреть некоторые старые религиозные представления.

Следует подчеркнуть, что в биоэтике (и этим она отличается от медицинской этики) происходит смещение акцентов с обязанностей врача на права пациентов. Это связано с необходимостью защищать пациентов от врачей, от действий медперсонала. Ведь и в прошлом было немало курьезных инциндентов: помещенный с диагнозом "смерть" больной оживал в морге, хирург или дантист удаляли здоровый, а не больной орган, медсестра ошибалась в подаче лекарств и процедур, после операции внутри организма "по забывчивости" оставляли скальпели, ножницы, перчатки и т.д.

Проблема смерти - это проблема по существу своему религиозная и медицинская. И если религия и мораль - это своеобразная “метафизика” человеческой смерти, то “физикой” ее является медицина. На протяжении веков в христианской цивилизации они дополняли друг друга в процессе формирования траурных ритуалов, обычаев, норм захоронения и т.п. Медицинские гигиенические нормы и признание возможности ошибок при диагностике (случаи мнимой смерти и преждевременного захоронения) разумно сочетались с обычаем христианского отпевания и захоронения на третий день после смерти. Медицинская диагностика смерти как констатация прекращения дыхания и остановки сердцебиения была тесно связана с христианским пониманием сердца и дыхания как основ жизни. Неудивительно, что первые научно обоснованные попытки оживления умерших были направлены на восстановление дыхательной способности и функции кровообращения. Так, например, в 1805г. докт. Е.Мухин предлагал с целью оживления мнимоумерших вдувать в их легкие воздух с помощью мехов. К нач. XIX в. во многих странах Европы ставился вопрос о новом определении смерти, которая связывалась уже с отсутствием эффекта реакции организма на искусственное дыхание. В XIX в. началось бурное развитие медицинских технических средств, которые успешно использовались для более точной констатации смерти. Одновременно проходили испытания новых способов оживления организма. В России первая удачная попытка оживления сердца человека была произведена в 1902г. докт. А. Кулябко (Томский университет). В 1913г. Ф. Андреев предложил способ оживления собаки с помощью центрипетального введения в сонную артерию жидкости Рингер-Локка с адреналином. В 20-е гг. XX в. был сконструирован первый в мире аппарат для искусственного кровообращения. Он был назван (его создателями С. Брюхоненко и С. Чечелиным) автожектором. В годы Великой Отечественной войны В. Неговский и его коллеги разрабатывали “комплексную методику оживления” организма. Одновременно происходило детальное изучение процессов конечных стадий жизнедеятельности. В. Неговский выделял пять стадий умирания: преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть.

Различение клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологической смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии - науки, изучающей механизмы умирания и механизмы оживления умирающего организма. Сам термин реаниматология был впервые введен в научный оборот В. Неговским на Международном конгрессе травматологов в Будапеште (1961). Формирование в 60-70-е гг. XX в. реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти - прекращения дыхания и сердцебиения - и выходом на уровень принятия нового критерия - смерти мозга. Коренные изменения, вносимые достижениями медицинской науки во временное и качественное измерение смерти, оборачиваются ростом этической напряженности врачебной деятельности. В каждом ли случае реанимационные процедуры являются наилучшим исходом для пациента? Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть у ряда больных, но в то же время для других больных это “поддержание” оказывается лишь способом продления умирания. Реанимация - это непосредственное свидетельство научно-технических достижений человека. Однако между человеком и техническими средствами, им созданными, возникает достаточно жесткая взаимосвязь. Система здравоохранения, оснащенная реанимационной техникой, уже не способна отказаться от ее применения, часто превращая своих пациентов в бесправные жертвы. Грань между поддержанием жизни и продлением умирания становится такой тонкой, что смерть оказывается длительным механизированным процессом, который технологически может продолжаться до десяти лет. Говоря о коматозных больных, проф. Б. Юдин очень метко называет период между состоянием “определенно жив” и состоянием “определенно мертв” - “зоной неопределенности”. В этой “зоне” типичны такие суждения врачей: “Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции”, или, что одно и то же, “человек мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание”. В границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание - не есть признаки жизни. Констатация “смерти мозга” определяет личностную смерть, в границах которой допустима “растительная” (на клеточном уровне) жизнь. Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются общественным сознанием, для которого очень странным выглядит суждение: “Смерть констатирована, но человек еще дышит”. Современной медицине соответствует образ человека как разумного существа, чему соответствует и новый критерий его смерти - “смерть разума”, или “смерть мозга”, или “неокортексовая смерть”, т.е. невыполнение мозгом своих функций мышления, рассуждения, контакта с людьми. Родственники пациента, оказавшегося в “зоне неопределенности”, должны выйти на уровень новых медицинских ориентиров. Таким образом, “зона неопределенности” оказывается в буквальном смысле слова вне пространства библейских заповедей. Шестая заповедь не убий (Исх. 20, 13) в этой зоне“не работает”, ибо в терминах традиционной морали это - “зона” неизбежного убийства, или отказа от жизнеподдерживающего лечения”. Но кто должен принимать и осуществлять решение о смерти человека? Технические достижения требуют предельно рационального отношения человека к своей смерти. Рациональное отношение к смерти предполагает ответы на такие трагические вопросы: “Как Вы хотели бы умереть, кто должен принимать решение в соответствующей ситуации, кем и насколько строго должна выполняться Ваша воля?” Пытаясь освободить от моральной и юридической ответственности невольных исполнителей “воли зоны” - врачей, общество обращается к принципу эвтаназии – умышленному безболезненному умерщвлению безнадежно больных людей.

Смерть и паллиативная медицина

Система медико-социальной защиты населения любой страны включает дома-интернаты для престарелых и инвалидов, дома сестринского ухода, хосписы с высоким уровнем медицинского обслуживания.

Причем, гуманизм родственников должен проявляться не длительным содержанием беспомощных престарелых и инвалидов в домашних условиях, а помещением их в достаточно сохранном состоянии в гериатрические стационары. Поступление в государственные учреждения вскоре после выхода на пенсию предпочтительнее в связи с безболезненной адаптацией престарелых к новым условиям. Вся сознательная деятельность и уклад жизни готовят их к коммуникативным связям в старости. Это этика совместной работы и досуга, уважение к формальным авторитетам и официальным организациям, а в последние годы и религиозные взаимоотношения. Продолжение общественных связей у пожилых людей снижает возможность развития негативизма, гнева, депрессии.

Социально-экономические последствия политических реформ в России привели к подмене гуманного отношения чисто меркантильными. Так, в домах-интернатах Санкт-Петербурга резко увеличился тяжелый контингент проживающих. Из каждых трех поступающих больных двое являются носилочными. Основой этого явления следует считать экономические причины — желание родственников сохранить в своем бюджете пенсию престарелого. Это привело к тому, что учреждения социальной защиты населения переквалифицируются на стационары ургентной помощи для престарелых граждан. Для этого на многих клинических отделениях организованы так называемые палаты милосердия. Помимо ухода и неотложной помощи, в них обеспечивается человеческое право умереть достойно.

Система паллиативной медицины состоит из трех частей:

  1. лечение медикаментами;
  2. психологическая поддержка престарелого;
  3. уход как разновидность медицинской помощи.

Медикаментозная терапия направлена на поддержание ремиссии хронических заболеваний и лечения острых состояний. После 60 лет, как правило, чаще встречаются хронические заболевания органов кровообращения, дыхания и опорно-двигательного аппарата. В структуре острых состояний доминируют бронхопневмонии (42,9%), легочная тромбоэмболия (21,2%) и коронарные катастрофы (19,6%). У 12,3% больных сопутствует уринарная инфекция, 6,5% церебральные эпизоды, 5,5% внутренние кровотечения, у 20,1% — различные новообразования, чаще гастроинтестинального и респираторного трактов. Практика медицинского обслуживания свидетельствует о недопустимости оценки статуса умирающих больных по медико-биологическим критериям. В своей ежедневной работе врачи должны ограничивать проявление «терапевтического упрямства», продолжение бесполезного лечения. Точно также следует уменьшать агрессивность терапии — избегать болезненных манипуляций, введения сильнодействующих препаратов, которые могу вызвать моральное угнетение больных и продолжать или усиливать их страдания. Наиболее часто на такую тактику лечащих врачей толкают классические представления о назначении клинической медицины или сами больные, стремящиеся оградить себя от мыслей о смерти.

Психологическую поддержку обеспечивает особо подготовленный персонал и квалифицированные специалисты разного профиля. Это психологи, психотерапевты, инструкторы лечебной физкультуры и массажа, теологи. Причем, взаимодействие должно быть активным и обоюдным. Необходимо проводить постоянную работу с самими пожилыми людьми, чтобы они не чувствовали себя выброшенными из общества, помещенными в своеобразное гетто для престарелых. Другим немаловажным фактором создания удовлетворительного качества жизни в этих палатах является психотерапевтическая подготовка всего персонала, это, чаще всего, специальный тренинг — привлечение искусствоведов для бесед и чтения лекций по истории человечества.

Акценты должны быть смещены на роль пожилых людей в создании вечных ценностей на земле — искусство, науки, литературы. Огромную роль играет также позитивное влияние административного аппарата. Именно в управлении должны быть активные, компетентные специалисты, которые бы личными профессиональными качествами и примером могли стимулировать активность всего персонала.

Наиболее важной частью паллиативной медицины является уход за неизлечимыми больными. Для этого следует использовать младших и средних медицинских работников, психологически подготовленных для обслуживания. Очень важны личные качества — доброта, умение сочувствовать, неистощимое терпение, выдержка и тактичность. Нередко отсутствие таких качеств приводит не только к профессиональной непригодности, но и развитию патологических наклонностей.

На современном этапе развития медицинской техники разработка и внедрение высокоэффективных приспособлений и аппаратов для ухода требует постоянного и прогрессирующего финансирования. Поэтому любое улучшение экономического состояния учреждений следует использовать для научной разработки вопросов ухода за неизлечимыми больными. Это не только облегчит ежедневную нагрузку на персонал, но и увеличит общественную престижность реабилитации старых людей.

Хосписное движение

Человеку, попавшему в трудную жизненную ситуацию на склоне лет, больному и беспомощному, все общество обязано оказать максимальную помощь. В этой связи недопустима возможность эвтаназии. Самое безобидное обсуждение этого вопроса включает тормоз для поиска новых высокоэффективных средств диагностики и лечения. Поэтому в юридическом и социальном планах наилучшим решением этой проблемы будет разработка концепции паллиативной медицины.

Экстремальная ситуация встречи с любым серьезным заболеванием вызывает к жизни целый ряд стрессорных и адаптивных реакций: тревогу, страх, тоску, отчаяние. Однако следовало бы очень осторожно подходить ко всему, что переживает пациент. Даже вышеперечисленные явления имеют свой позитив. Тот же страх носит, разумеется, отрицательный, парализующий психику характер, но может нести и мобилизующий, активный компонент. Пожалуй, позитивная сторона страдания больше всего выявляется в том, что человек вдруг просыпается от бытовой стереотипии текущей жизни и начинает думать о смысле жизни, ее цели и назначении. Конечно же, вопрос о смысле бытия не может быть разрешен без размышлений о Боге. Альтернатива смерти является не просто надеждой на продление количества жизни, но прежде всего ее качества.

Соединение медицинской деятельности с христианским служением имеет особые перспективы в работе с умирающими людьми. Это обосновано наблюдением за пациентами в хосписе. На наших глазах в сравнительно короткие периоды остающейся жизни у пациентов отмечается удивительный духовный рост, переоценка земных житейских ценностей. Открываются способности слышать и понимать серьезную классическую музыку, чувствовать искусство, саму жизнь. Просыпается чувство любви, сопереживания, великодушия и т. д. Но главное, распускаются религиозные чувства. Интересно, что появление в больнице священника положительно оценивается даже атеистически настроенными людьми.

В этих условиях знакомство с Евангелием, крещение, причастие, исповедь имеют особое значение, буквально преображая больных. Подходя к этим таинствам с психотерапевтических позиций, нельзя не удивляться глубине и точности воздействий на пациента. Однако самое поразительное свидетельство эффекта христианских ритуалов - это действенность молитвы. Очень часто у умирающих больных отмечаются состояния затяжной агонии. Фактически они не живут и не умирают, что так мучительно и для них самих, и для окружающих. Однажды использованная молитва "о разлучении души с телом" вдруг стала одной из самых действенных мер. После прочтения молитвы пациенты легко и спокойно умирали. В конце концов даже санитарки, видя затяжные страдания агонизирующих, обращались к врачам с предложением прочесть эту молитву.

Этот феномен психологически можно объяснить необходимостью получить от окружающих как бы "разрешение на смерть". Конечно же, следует отметить, что совместная молитва группы медиков оказывается сильнее и эффективней.

Рассмотрим еще одну особенность хосписной службы, работающей в союзе с церковью. Известно, что среди онкологических больных очень велико число суицидов. Страх боли, отсутствие гарантий обезболивания приводят к суицидным тенденциям не только среди обычного населения, но и среди медиков, в том числе и онкологов. Они не попадают в статистику самоубийств, т. к. ни участковые врачи, ни родственники больных не заинтересованы в огласке. По нашим данным около 14% онкологических больных совершают или пытаются совершить самоубийство.

Интересно отметить, что суицид обладает так называемой "заразностью". Совершая этот акт, человек не думает, что провоцирует на подобный шаг других людей, в первую очередь - своих близких. В частности, в группу риска попадают дети суицидента. Работа с больными и их родственниками, психологическая поддержка тех и других совершенно необходима. Создание хосписной службы как альтернативы эвтаназии изменяет ситуацию. В нашей практике мы нередко используем канон о самоубийцах. Чтение его родными и близкими суицидентов изменяет структуру психики людей, и значение негативных сторон суицида выступает как нельзя ярче.

Велико то значение, какое мы придаем личности каждого человека, подходящего к умирающему больному. Не секрет, что не каждый священник способен к общению с больным или его родственником. Опять вспоминается случай, когда мать психически больного человека, покончившего с собой в состоянии депрессии, подошла к священнику. Тот торопливо отшатнулся от нее: "Иди, иди, мать. Он самоубийца. Век у Бога не отмолишь свое чадо." Стоит ли говорить, что он психологически убил несчастную женщину.

Принципы милосердия, любви и внимания, подкрепленные верой и молитвой - вот те основы, на которых строится хосписная забота о ближнем. Несчастный человек ждет прощения, не обусловленного никакими мотивами. Оно исходит не от людей, а от Бога, и, разумеется, не человеческому разуму судить о том, кто достоин его, а кто нет. Община сестер милосердия во имя великомученицы Елизаветы осуществляет помощь больным и христианскую заботу об их близких. Наверное, наиболее ценным в их деятельности является "терапия присутствием", "лечение самим собой". Те, кто работают в хосписе, знают, что такое быть лекарством для пациента.

При выборе персонала для работы в хосписе прежде всего, по нашему опыту, необходимо такое качество, как духовность. Чаще она сочеталась с религиозностью, хотя эта связь не всегда проявлялась на поверхности. Определенный духовный опыт, приобретаемый во время утраты и восстановления равновесия, приходящий с годами, оказался не всегда обязательным. Способность к жертвенной любви и состраданию вполне заменяли его. Разумеется, эти подходы в подборе штата не всегда могли применяться, но жизнь вносила коррективы, происходил естественный отбор и становилось видно, кто может, а кто нет работать с умирающими. В конечном итоге именно сами больные принимали или не принимали ухаживающих за ними в качестве референтных лиц.

Следует отметить, что иерархия отношений в хосписе строится так, что на верхнем полюсе пирамиды стоит пациент, а дальше располагаются все те, кто ближе всего стоит к нему, независимо от того, врач это или санитарка. Идея служения практически была привнесена в хоспис из Общества милосердия и поддержана сестрической общиной.

Разумеется, в принципах хосписного движения, нацеленных на создание не столько количественной стороны, сколько "качества жизни", эти ориентиры заложены как основополагающие. Хоспис оказывает медицинскую помощь, осуществляя в первую очередь обезболивание и беря под контроль многие другие симптомы, возникающие в терминальной стадии онкологического заболевания. Психологическая помощь в адаптации и примирении с судьбой носит подчас проблемный характер в связи со сложившейся в советский период традицией не говорить больному правду о диагнозе, а тем более о прогнозе. В хосписе эта проблема решается индивидуально в зависимости от установки и желания пациента. Но в любом случае существует положение "не лгать".

Социальная поддержка больных и их родственников заключается прежде всего в бесплатности услуг хосписа. Ни в стационаре, ни при выездах и опеке больных на дому с них не берутся деньги. Гуманистический принцип - за смерть нельзя платить, как и за рождение - свят, и только его соблюдение дает право учреждению, оказывающему помощь умирающим, называться хосписом.

И наконец, о духовной помощи. Основой духовной заботы является стремление как можно легче провести пациента через серию личностных реакций, как-то: вытеснение, отрицание, агрессия, депрессия, к стадии принятия, примирения с судьбой. Помочь больному увидеть позитивный аспект страданий и потери, простить судьбу и окружающих и самому быть прощенным ими. В свете этих ценностей смерть предстает не как разрушение, но как освобождение и возвращение, как рождение в иную жизнь.

 

Использованная литература:

В.Н. Катюхин «Фигуры Танатоса». Философский альманах. Пятый специальный выпуск. СПб., 1995

Грандо А. Врачебная этика и медицинская деонтология. Киев, 1982

Калиновский П. Переход: Последняя болезнь, смерть и после. Екатеринбург, 1994

Попова Л. Смерть мозга // Большая Межицинская энциклопедия. М., 1984

Психологическая газета № 06 1997 г.

 

 

Иммиграция в Чехию - легко! Europa Capital предлагает свои услуги на рынке недвижимости Чехии.