Когнитивная дисфункция при шизофрении и ее важность для клинического схода: место атипичных антипсихотических средств в лечении - Ваш Медицинский Портал

Dawn I. Velligan, Ph.D. and Alexander L. Miller, M.D. Исследования постоянно показывают, что широкий диапазон тестов на нейрокогнитивную функцию больные шизофренией проходят хуже, чем соответствующие им по возрасту лица контрольной группы. Средний показатель выполнения тестов у больных шизофренией расположен на 1 - 2 стандартных отклонения ниже, чем у представителей контрольной группы. В дополнение к этому общему ухудшению нейрокогнитивной функции были идентифицированы определенные дефициты в областях внимания, памяти, скорости обработки информации и исполнительских функций (возможность планировать и осуществлять целенаправленные действия). Оказалось, что у большинства пациентов нейрокогнитивные нарушения присутствовали до развития позитивных симптомов шизофрении и сохранялись во время периодов ремиссии позитивных симптомов. Нейрокогнитивный дефицит и функционирование у больных шизофренией Нейрокогнитивный дефицит важен, так как у больных шизофренией он предсказывает множественные нарушения, в том числе касающиеся выполнения повседневных бытовых действий, социальных профессиональных обязанностей и уровень самостоятельности жизни в обществе. На самом деле в ходе последних изучений наша исследовательская группа и другие ученые обнаружили, что нейрокогнитивный дефицит был отмечен не менее чем в 50% случаев, связанных с нарушениями адаптивного функционирования. Кроме того, результаты путевого анализа (path analysis) выявили тот факт, что нейрокогнитивный дефицит был более сильным предсказателем функционирования в обществе, чем уровень либо позитивных, либо негативных симптомов.
Результаты этих исследований позволяют предположить, что когнитивные нарушения являются основой шизофренической болезни и они должны рассматриваться как еще одна область патологии наряду с позитивными и негативными симптомами. В свете признания ведущей роли нейрокогнитивной функции в социальной адаптации познавательная способность (cognition) все больше рассматривается в качестве важного показателя клинического исхода при оценке эффективности лечения больных шизофренией.
К сожалению, традиционные антипсихотические средства, которые прежде всего блокируют D2-рецепторы, не оказывают благоприятного влияния на когнитивную функцию при шизофрении. Кроме того, экстрапирамидные расстройства (ЭПР), развивающиеся при приеме традиционных антипсихотических средств, значительно нарушают нейрокогнитивную функцию, особенно в тестах, требующих двигательную реакцию, быстроту и готовность к ответу. Более того, антихолинергические препараты, которыми обычно пользовались для лечения ЭПР, ухудшают познавательную способность, особенно функцию памяти. Таким образом, традиционные подходы к лечению могут ухудшить когнитивные нарушения, которыми характерна шизофрения. Рис. 1. Общие когнитивные показатели за 24 нед у больных шизофренией, получающих сероквель в дозе 600 мг/сут или галоперидол в дозе 12 мг/сут *.

 

 

Атипичные антипсихотические средства и когнитивная функция В общем, атипичные антипсихотические средства характеризуются более благоприятным профилем побочных явлений, чем традиционные антипсихотические средства, в том, что они с гораздо более низкой вероятностью вызывают развитие ЭПР при их приеме в дозах, эффективных для лечения психотических симптомов. Однако если необходимая доза приближается к верхнему уровню, атипичные антипсихотические средства начинают вести себя по-разному в смысле вероятности развития ЭПР. Более того, низкие уровни ЭПР снижают или вообще снимают необходимость приема антихолинергических препаратов, таких как бензтропил. Таким образом, атипичные антипсихотические средства при их применении в дозах, не вызывающих ЭПР, не влекут когнитивных проблем, связанных с ЭПР и их лечением.
Все больше фактов свидетельствует о том, что пациенты, принимающие атипичные антипсихотические средства, показывают лучшие результаты в некоторых тестах на нейрокогнитивную состоятельность в смысле адаптивного функционирования, чем пациенты, принимающие стандартные нейролептики. Например, исследования пациентов, принимающих клозапин, показали, что эти пациенты показали лучшие результаты в тестах на время реакции, скорость речи и внимание, чем пациенты, принимающие стандартные нейролептики. Тем не менее существуют некоторые свидетельства о том, что пациенты, принимающие клозапин, могут показывать худшие результаты в тестах на функцию памяти, чем пациенты, принимающие галоперидол, вероятно из-за антихолинергических свойств клозапина. Сероквель и когнитивная функция В последних многоцентровых клинических исследованиях эффективности авторы сравнивали нейрокогнитивные воздействия сероквеля и галоперидола у 58 стабильных амбулаторных больных с диагнозом шизофрения. Подобно клозапину, сероквель имеет более высокое сродство к 5-HT2-рецепторам, чем к D2-рецепторам. В отличие от клозапина сероквель имеет минимальные присущие ему антихолинергетические свойства.
Результаты этого исследования показали, что у пациентов, принимавших сероквель в дозе 600 мг/сут, улучшение отмечалось в большей степени, чем у пациентов, принимавших галоперидол в дозе 12 мг/сут, при измерении по общему уровню нейрокогнитивной функции за 6-месячный период. Общие баллы когнитивной функции с изменением во времени для пациентов в группе, принимавшей сероквель, и в группе, принимавшей галоперидол, показаны на рис. 1. У этих 2 групп после 6 мес лечения были обнаружены клинически значимые различия в когнитивных показателях, по величине превосходящие 1 стандартное отклонение. В отношении индивидуальных нейрокогнитивных показателей нужно отметить, что пациенты группы, принимавшей сероквель, показали значительное улучшение ( р < 0,03 ) как в тестах на исполнительские функции (скорость речи), так и на устную память (пересказ параграфа) по сравнению с пациентами, принимавшими галоперидол. Различия в нейрокогнитивной функции между этими двумя группами не объяснялись только изменениями в симптомах или побочных явлениях или использованием антихолинергетических средств. Оказалось, что сероквель оказывает прямое положительное воздействие на нейрокогнитивную функцию независимо от этих факторов.
Это исследование иллюстрирует важное место атипичных антипсихотических средств в лечении больных с когнитивными нарушениями. Кроме того, лечение этими новыми средствами увеличивает вероятность того, что нам удастся избежать или обратить вспять процесс когнитивных нарушений при шизофрении.