Алгоритм обследования и лечения больных нейросенсорной тугоухостью - Ваш Медицинский Портал

Ф.А. Самсонов, А.И. Крюков

 

 

Нейросенсорная тугоухость (НСТ) является частым заболеванием в оториноларингологии, и число больных с этим страданием ежегодно увеличивается. Также ежегодно увеличивается число рекомендаций лечения этой тугоухости, однако это не сказывается сколько-нибудь заметным образом на уровне заболеваемости и не создает перспективы эффективности лечения.
Термином “нейросенсорная тугоухость” принято обозначать собирательное понятие, включающее в себя неодинаковые и порой несопоставимые виды нарушения функции внутреннего уха. Отсутствие клинико-аудиологической классификации НСТ обусловливает во многом, если не главным образом, безуспешность ее лечения. Поэтому такая классификация в настоящее время должна составлять основу разработки всей проблемы в целом.
Многие и разнообразные причины вызывают симптомокомплекс НСТ, в связи с этим необходим строгий и обоснованный выбор диагностических методик, особенно на настоящем этапе развития клинической аудиологии. Очень важно для выбора последующей тактики правильного ведения больного использовать в каждом обследовании не вообще существующие в условиях доступности методики, а конкретно те, которые позволяют судить о топике поражения, глубине его, степени развития и других сторонах патологии слухового анализатора, всякий раз строго индивидуально с учетом возраста больного, его психического статуса, этиологических деталей, анамнеза и прогнозирования катамнеза.
На прилагаемой схеме представлена последовательность используемого нами алгоритма обследования и лечения больных НСТ.
I. При первичном обращении больного с жалобами на снижение слуха, шум в ушах, неприятные ощущения (дискомфорт), закладывание ушей врач должен тщательно собрать анамнез для установления возможной причины тугоухости (работа в шуме, травма, побочное ототоксическое действие фармакологических препаратов, перенесенные инфекционные заболевания и многое другое). После осмотра ЛОР-органов необходимо исследовать слуховую функцию. Среди доступных методов здесь на первое место выступают тесты шепотной и разговорной живой речи, исследования с помощью камертонов и пороговой тональной электроаудиометрии. Таким образом, устанавливается предварительный диагноз НСТ, а также ее стадии.

 

 

 

Внезапная НСТ характеризуется бурным наступлением нарушения слуха, иногда субъективного шума, как правило, в одном ухе, в течение нескольких часов, во время сна (или обнаружением тотчас по пробуждению).
Острая НСТ развивается постепенно в течение 3 сут, и если развитие заболевания продолжается более 1 нед, то говорят о подострой НСТ.
Хроническая НСТ может быть в стабильной и прогрессирующей стадиях, о чем говорят динамические исследования слуха у этих больных.
II. В стационарных условиях уточняются и детализируются полученные диагностические данные, а дополнительные методы исследования (при необходимости) консультации других специалистов помогают определить этиологию и патогенез НСТ. Однако, как уже не раз отмечалось в литературе, объем аудиологических и прочих дополнительных исследований при постановке первичного диагноза не должен составлять большого комплекса тестов, так как перегрузка больного чревата искажениями результатов и затрудняет работу лечащего врача.
Также выделяют степени тугоухости по выраженности нарушений слуха. Для этого используются данные тональной аудиометрии (средняя потеря слуха в дБ в диапазоне 500-2000 Гц) и восприятия разговорной и шепотной речи (в метрах).
Общепринято, что при НСТ патологический процесс в большинстве случаев локализуется в основном завитке улитки, т.е. в области восприятия высоких звуков, наиболее чувствительной к различным патогенным факторам. Поэтому преимущественное ухудшение восприятия высоких тонов является чаще патогномоничным для поражения рецепторных образований улитки. При прогрессировании процесса могут страдать и другие участки периферического отдела слуховой системы, о чем в самом общем виде могут свидетельствовать конфигурация и соотношение аудиометрических кривых при воздушном и костном проведении звуков.
Для выбора методов и средств лечения, сочетания их или последовательности важное значение имеет определение уровня поражения слухового анализатора. Принято выделять два уровня поражения органа слуха в зависимости от основного определяющего места в нем - улитки: выделяют кохлеарную и ретрокохлеарную формы НСТ. Для каждой из них характерны клинические и аудиологические признаки. Понятно, что патологические изменения могут быть одновременно в разных отделах слуховой системы. Соответственно и лечение должно быть комбинированным, но также строго дифференцированным по данным диагностики.
Для кохлеарной формы НСТ характерно наличие феномена ускорения нарастания громкости (ФУНГ), выявляемого с помощью измерения дифференциального порога восприятия силы звука, индекса мелкого приращения интенсивности звука (SISI).
Ретрокохлеарная форма НСТ - это поражение слуховых структур в области корешка VIII черепномозгового нерва, ствола мозга, подкорковых и корковых отделов слуховой системы, оценивается по данным речевой аудиометрии, теста пороговой адаптации, слухового восприятия ультразвука и другим специальным методам исследования слуха. Такие нарушения слуха наблюдаются при пресбиакузисе, атеросклерозе, эндо- и экзогенных интоксикациях, невриноме слухового нерва.
III. Каузальная и патогенетическая терапия больных НСТ с учетом уровня поражения слухового анализатора определяет выбор таких методов лечения, которые направлены на устранение повреждающего фактора, удаление его (или продуктов его деятельности) из организма больного, восстановление нарушенных морфологических и функциональных структур органа слуха. К сожалению, нередко говорят об общих принципах лечения, но оно должно быть непременно топически и стадийно дифференциальным. Выбор конкретных лекарственных препаратов, физических методов и хирургических вмешательств зависит от этиологии заболевания, длительности его, данных клинического обследования больного, а также от установившихся представлений о патоморфологических изменениях нервной ткани в различные сроки ее повреждения.
Индивидуальный подход в лечении НСТ относится не только к личности больного (состояние психики, возраст и наличие сопутствующих заболеваний и т.д.), но, что особенно важно, и к этиологии и патогенезу НСТ. В настоящее время хорошо изучены нарушения слуха у больных с гипертонической болезнью, шейным остеохондрозом, патологией сосудов головного мозга. По нашим данным, ототоксическое действие антибиотиков аминоглюкозидного ряда обусловлено быстрым проникновением их через гематолабиринтный барьер, длительным пребыванием в жидкостях внутреннего уха, органотропным влиянием этих препаратов, возможно и вследствие аллергизации больного организма.
Имеющиеся десятки традиционных и комплексных “схем” лечения больных НСТ являются эмпирическими и симптоматическими, а потому и результаты такого лечения мало удовлетворяют больных. Только индивидуализация продолжительности и количества научно обоснованных курсов лечения с использованием медикаментозных и физических (лазерная терапия, гипербарическая оксигенация, плазмаферез и др.) и хирургических методов лечения может привести к желаемой цели. А целями лечения больных являются:
а) восстановление слуха до возрастной нормы или значительное улучшение его за счет снижения порогов восприятия тонов по всей тон-шкале и особенно в диапазоне речевых частот 500-1000-2000-4000 Гц;
б) уменьшение шума в ушах или избавление больного от него.
IV. Улучшение слуха на 10 дБ и более в зависимости от исходного “патологического” уровня позволяет говорить о достижении у больных НСТ медицинской, социальной и профессиональной реабилитации.