Рак и предраковые заболевания желудка - Ваш Медицинский Портал

СМОЛЕНСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ  АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ  ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА  ГОСПИТАЛЬНОЙ  ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

“22” декабря 2003г.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ  РАЗРАБОТКА
К   ПРАКТИЧЕСКОМУ   ЗАНЯТИЮ

Тема: «РАК И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ  ЖЕЛУДКА»

Методическую разработку
составил   асс. А.Ю.Некрасов

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: «Рак и предраковые заболевания  желудка»

Продолжительность занятия - 5 часов

I. План проведения занятия

№ п/п

Э т а п ы    з а н я т и я

Место проведения

В р е м я

1

Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии

Конференц-зал кафедры

20 мин.

2

Организационные мероприятия

Учебная комната

10 мин.

3

Проверка исходных знаний по теме

-"-

20 мин.

4

Курация больных

Палаты, перевязочная

50 мин.

5

Разбор курируемых больных

Палаты

30 мин.

6

Обсуждение темы занятия

учебная палата

50 мин.

7

Контроль усвоения материала

-"-

20 мин

8

Тестовый контроль знаний

-"-

15 мин.

9

Решение ситуационных задач

-"-

30 мин.

10

Определение задания к следующему занятию

-"-

5 мин.

II. Мотивация.

Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает второе место среди всех злокачественных опухолей. У мужчин карциному желудка выявляют в 2 раза чаще, чем у женщин. Типичный возраст - 50-75 лет.

Отмечают повышение частоты рака среди членов одной семьи (на 20%), а также среди лиц с группой крови А(II), что предполагает наличие генетического компонента.

Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целом остается достаточно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка при невовлеченности регионарных лимфатических узлов, то 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза лишь только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль.

III. Цели изучения.

Студент должен уметь:

а) оценивать жалобы больного, выявляя ранние признаки заболевания;

б) подробно собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание на наличие и давность проявлений заболеваний; возможную связь с профессиональной деятельностью, образом жизни, питания, вредными привычками; ранее проведенное лечение; предшествующие обращения за медицинской помощью.

в) выявлять в анамнезе перенесенные заболевания, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез;

г) при физикальном обследовании обращать внимание на  состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов, скрытой хронической кровопотери, сопутствующего перифокального воспалительного процесса; прободного перитонита, раковой интоксикации;

д) оценивать данные лабораторных и инструментальных (ОАК, ОАМ, УЗИ, ФГДС, рентгенологических методов исследования);

е) самостоятельно проводить пальцевое исследование прямой кишки, определять группу крови больного, выполнять необходимые пробы на совместимость переливаемых препаратов крови;

ж) подготовить больного к методам обследования: ФЭГДС, рентгенологическим исследованиям.

Студент должен знать:

n   заболевание на ранних стадиях проявляется только анорексией и похуданием

n   заболевание на ранней стадии заболевания реально возможно, если у больных с предраспологающими факторами проводить постоянное диспансерное наблюдение

n   уже при первом обращении с жалобами на дисфагию необходимо проведение ФГДС

n   своевременная диагностика сопряжена со стертой клинической картиной на начальных стадиях;

n   трудности своевременной диагностики обусловлены поздним обращением больных;

n   оперативному лечению подлежат больные раком желудка

n   обязательным в лечении является комплексная терапия

n   неблагоприятными факторами прогноза считаются наличие отдаленных метастазов.

IV-A.  Базисные знания.

1        Анатомия желудка.

Лекции по нормальной анатомии.

2        Хирургическая анатомия желудка.

Лекции по топографической анатомии.

3        Функции желудка.

Лекции по физиологии, пропедевтике внутренних болезней.

 

4        Нарушение функций желудка

Лекции по патологической физиологии.

5        Иннервация желудка.

Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.

6. Кровоснабжение желудка.

Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.

IV-Б.  Литература по новой теме.

Основная:

1        Хирургические болезни /Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.

2        Хирургические болезни  / Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.

3        Хирургия /Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.

4        Хирургические болезни /Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.

5        Лекции по курсу госпитальной хирургии.

6        Классификация злокачественных опухолей. Издание четвертое, дополненное, исправленное.

7        Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С. Савельева. Геотар медицина, 1997 год.

Дополнительная:

1        Методическая разработка кафедры по теме "Рак и предраковые заболевания  желудка".

V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

  1. Анатомия желудка.
  2. Отличительные анатомические особенности желудка.
  3. Функции желудка и их нарушения.
  4. Кровоснабжение желудка.
  5. Иннервация желудка.
  6. Физиология акта пищеварения (желудка).

б) по новой теме:

  1. Встречаемость.
  2. Этиология.
  3. Факторы риска
  4. Классификация.
  5. Клинические проявления
  6. Диагностика
  7. Данные лабораторного исследования
  8. Данные инструментального исследования
  9. Дифференциальная диагностика
  10. Лечение
  11. Прогноз

 

VI.Содержание занятия.

1. Встречаемость.

Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает второе место среди всех злокачественных опухолей. У мужчин карциному желудка выявляют в 2 раза чаще, чем у женщин. Типичный возраст - 50-75 лет.

2. Этиология.

Причина заболевания неизвестна. Отмечают повышение частоты рака среди членов одной семьи (на 20%), а также среди лиц с группой крови А, что предполагает наличие генетического компонента. Определенное этиологическое значение имеют хронические заболевания слизистой желудка, дефицит витамина С, консерванты, нитрозамины.

3. Факторы риска (по данным Philip Rubin).

Диета: считается, что употребление соленой, копченой, острой пищи повышает риск развития рака желудка. Находящиеся в пище нитрозамины в желудке могут преобразовываться в канцерогены.

Окружающая среда: повышенный риск развития рака желудка отмечается у лиц контактирующих с асбестом, никелем, у рабочих на производстве резины. Считается, что инфекция Helicobacter pylori также повышает риск заболевания.

Употребление алкоголя и табака на развитие рака желудка статически не доказано.

Наличие А группы крови - имеет историческое значение, поскольку эпидемиологическими исследованиями не было подтверждено это утверждение.

Язвенная болезнь. Часто происходит малигнизация длительно существующих каллезных язв.

Полипы и полипоз желудка. Все полипы кроме железистой аденомы не являются предраковыми состояниями. Все полипы желудка должны быть исследованы гистологически, и все полипы размерами более 2 см должны быть удалены.

Риск развития рака желудка в 2,5 раза выше у лиц, перенесших ранее резекцию по поводу язвенной болезни. Рак развивается в пределах 15-40 лет после резекции.

Факторы риска по данным отечественных авторов:

1        Наследственность.

2        Неправильный режим питания, в том числе употребление в пищу соленой, острой и копченой пищи.

3        Предраковые заболевания.

Предраковые состояния.

1        Атрофический гастрит

2        Аденоматозные полипы желудка - частота малигнизации составляет 40% при полипах более 2 см в диаметре. Большинство полипов желудка - гиперпластические, и их не относят к предраковым заболеваниям.

3        Состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот-2).

4        Иммунодефициты, особенно вариабельный не классифицируемый иммунодефицит (риск карциномы - 33%)

5        Пернициозная анемия

Предраковые заболевания желудка.

1        Атрофический гастрит

2        Аденоматозные полипы и полипоз желудка

3        Хроническая каллезная язва желудка

5. Классификация.

Макроскопически выделяют:

1        Полиповидный рак (экзофитный) - в виде полипа

2        Блюдцеобразный рак (экзофитный) - так как опухоль разрушается в центре, то образуется форма блюдца - подрытые, большие края с кратером в центре.

3        Язвенно-инфильтративный

4        Диффузно-инфильтративный (linitis plastica , пластический линит). При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.

Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:

1        Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%)

2        Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе

3        Тубулярная аденокарцинома - разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму.

4        Муцинозная аденокарцинома - содержит значительное количество слизи.

5        Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи.

6        Неходжкинские лимфомы, лейомиосаркома, недифференцированная саркома - менее 1%.

TNM классификация

Т первичная опухоль

ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 первичная опухоль не определяется

Тis преинвазивная карцинома: интраэпителияальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой

Т1 опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя

Т2 опухоль прорастает серозную оболочку до субсерозно оболочки

Т3 опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры

Т4 опухоль распространяется на соседние структуры

N регионарные лимфатические узлы

NХ недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3-х см от края первичной опухоли

N2 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянии более 3-х см от края первичной опухоли или в лимфатичпских узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий.

М отдаленные метастазы

6. Клинические проявления

Жалобы.

1        Боль в эпигастральной области наблюдается у 70% больных.

2        Анорексия и похудание характерны для 70-80% больных.

3        Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота - результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка.

4        Дисфагия при поражении кардиального отдела

5        Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться.

6        Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных).

7        Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел указывает на метастаз.

8        Слабость и утомляемость возникают вторично (в том числе при хронической кровопотере и анемии).

7. Диагностика

Жалобы.

Данные осмотра.

Лабораторные данные.

Данные инструментального исследования.

Жалобы (см. выше).

Данные осмотра.

Как правило, данные, полученные во время физикального исследования, свидетельствуют о поздних стадиях заболевания:

1        При пальпации живота определяется образование в эпигастральной области.

2        Пальпация в надключичной области Вирховского узла (Virchow's node).

3        Пальпация узла в левой подмышечной области - узла Айриша (Irish's node).

4        Шум плеска при пальпации желудка (при раке пилороантрального отдела).

5        При ректальном исследовании можно определить наличие выступа Блюмера (Blumer's shelf) или метастаза Шницлера. Также можно обнаружить опухоль яичника - метастаз Крукенберга.

 

8. Данные лабораторного исследования

В крови нередко определяют карциноэмбриональный антиген, а также увеличение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвление.

9. Данные инструментального исследования

Рентгенологическое исследование

Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде "кожаного мешка" (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования.

Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия)

Эндоскопия и с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка.

Лапаротомия

Является первичной процедурой для установления стадии заболевания и возможности радикальной операции.

УЗИ и КТ

УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов в печень, брюшину и т.д.

10. Дифференциальная диагностика

Язвенная болезнь

Предметов дифференциальной диагностики рака желудка, главным образом, является объяснение некоторых аналогичных рентгенологических данных. Прежде всего, речь идет о дифференциации доброкачественной язвы от злокачественной (блюдцевидная карцинома). Имеется ряд вспомогательных средств. Рак может укрываться и под видом типичной доброкачественной язвы, в особенности при локализации в ином месте, а не на вертикальной части малой кривизны. При гастроскопическом исследовании, также как и при рентгенологическом исследовании, доброкачественные и злокачественные язвы имеют свои характерные черты.

Биопсия помогает незначительно, главной областью ее применения являются диффузные нарушения. Дифференциальному диагнозу помогает исследование кислотности, поскольку имеет значение формула: ниша + гистаминная ахлоргидрия = карцинома.

Доброкачественные изменения антрума.

Антрум часто подвергается изменениям, которые в рентгенологической литературе приводят под различными названиями: антрумгастрит, гипертрофический антральный гастрит, перигастрит антрума, доброкачественная болезнь антрума, функциональные изменения или гипертония желудочного антрума. Эти названия обозначают предполагаемую причину. Проявляются сужением просвета, ригидностью стенки, угнетением перистальтики, насечками на какой-либо кривизне, грубым рельефом, который иногда даже имеет псевдополипозный характер. Как видно, здесь имеется ряд поводов для подозрения на карциному.

При гастроскопии и биопсии эти состояния делятся на две группы:

1        Функциональные изменения антрума: картина слизистой нормальная, иногда антрум бывает тунелевидным, иногда не удается заметить перистальтику, но это обычные данные, обнаруживаемые и при нормальной желудке; следовательно, имеется заметная разница между патологической рентгенологической картиной и нормальной гастроскопичекой картиной.

2        Атрофическо-гипертрофическая даже полипозная форма хронического гастрита; такая картина определяется в особенности у больных с злокачественным малокровием и является предраковым состоянием. "Доброкачественные изменения антрума" относятся к состояниям, при которых гастроскопия оказывает весьма полезную службу. С ее помощью больных с функциональными изменениями можно избавить от пробной лапаротомии. Наоборот, выявление полипозных изменений слизистой является показанием к профилактической резекции желудка в связи с их преканцерозностью.

Абнормальные складки и полипы.

Гигантские складки иногда с трудом рентгенологически можно отличить от карциномы, но гастроскопически диагноз бывает нетрудным; следовательно, они являются следующим показанием для гастроскопии, где она имеет оправдание.

Аналогичная ситуация наблюдается и при шовных полипах в оперированном желудке, при которых гастроскопии тоже принадлежит решающее слово.

Хотя о гистологическом характере других полипов гастроскопия не может судить с уверенностью, но макроскопический вид в большинстве случаев позволяет сделать предположение о вероятной доброкачественности или злокачественности.

11. Лечение

Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

Основным методом лечения является хирургическое лечение, однако, также применяют сочетание химиотерапии и хирургического лечения, химиотерапии и лучевого лечения.

Хирургическое лечение

Операция является средством выбора. 5-летняя выживаемость наблюдается в 12% случаев. При поверхностной локализации опухоли может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость составляет 30-50%).

Субтотальная дистальная резекция желудка.

Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.

Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.

Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.

Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.

Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.

Паллиативная резекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли.

Химиотерапия

Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительности жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей достаточно спорен; однако, при применении схема ФАМ (5-фторурацил, адриамицин, митомицин) достигнут определенный положительный эффект.

Лучевая терапия

Используется только интраоперационная лучевая терапия, которая повышает 5-летнюю выживаемость у пациентов с раком желудка 2-3 стадии (по данным японских авторов).

12. Прогноз

Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целом остается достаточно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка при невовлеченности регионарных лимфатических узлов, то 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза лишь только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль.

 

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб особое внимание обращать на боли в эпигастральной области, анорексию и похудание, тошноту и рвоту, дисфагию, чувство раннего насыщения, слабость и утомляемость.

Собирая анамнез заболевания, особое внимание на наследственность.

В отдаленном анамнезе выявлять перенесенные заболевания (атрофический гастрит, аденоматозные полипы и полипоз желудка, хроническая каллезная язва желудка), оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез.

При физикальном обследовании обращать внимание на  состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов, скрытой хронической кровопотери, сопутствующего перифокального воспалительного процесса, раковой интоксикации.

При выявлении признаков рака желудка следует прибегать к дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики: УЗИ, КТ, ФГДС, рентгенологические.

VIII. Ситуационные задачи.

1. Больной, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, общее недомогание. На протяжении двух месяцев отмечает похудание, снижение аппетита. При обследовании со стороны органов грудной клетки выявлена возрастная патология. Пульс – 72 уд в минуту, температура тела – 37,2 градусов. При пальпации в эпигастральной области определяется мало смещаемое без четких контуров образование. Симптомы раздражения брюшины не выявляются.

Ваш предположительный диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз?

Эталон ответа. С учетом возраста больного, анамнеза заболевания (несколько месяцев), наличия клиники воспалительного процесса можно заподозрить у больного рак желудка. Следует дифференцировать с кистой поджелудочной железы. Для уточнения диагноза следует произвести в срочном порядке ФГДС, УЗИ.

2. Больной, 77 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в эпигастральной области, тошноту, общее недомогание. На протяжении трех месяцев отмечает похудание (на 12 кг), снижение аппетита. Пульс – 92 уд в минуту, температура тела – 38,2 градусов. При пальпации определяется резкое напряжение мышц брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины положительные.

Ваш предположительный диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз?

Эталон ответа. С учетом возраста больного, анамнеза заболевания (несколько месяцев), наличия клиники перитонита можно заподозрить у больного рак желудка, осложненного перфорацией. Следует дифференцировать с перфоративной язвой желудка. Больному показана срочная операция.

3. Больной, 52 лет, оперирован по поводу рака желудка, произведена гастрэктомия 7 дней назад. Начал предъявлять жалобы на повышение температуры, ознобы, икоту, тошноту, общее недомогание. Пульс – 82 уд в минуту, температура тела – 38,6 градусов. При пальпации в левом подреберье определяется болезненность.

Ваш предположительный диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз?

Эталон ответа. Учитывая клинику, можно заподозрить поддиафрагмальный абсцесс слева. Следует дифференцировать с плевритом, пневмонией. Для уточнения диагноза следует произвести рентгенографию грудной клетки, УЗИ.

 

Поправить здоровье можно в специализированных учреждениях, многие из которых удачно расположены географически, как, например, Коблево пансионаты. В таких учреждениях также присутствует медицинский персонал и создаются хорошие условия для оздоровления людей с различными заболеваниями.