Рак легкого (методическая разработка) - Ваш Медицинский Портал

СМОЛЕНСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ  АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ  ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА  ГОСПИТАЛЬНОЙ  ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

«22» декабря 2003г.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ    РАЗРАБОТКА
К   ПРАКТИЧЕСКОМУ   ЗАНЯТИЮ

Тема: «РАК ЛЕГКОГО»

Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: "Рак легкого"

Продолжительность занятия - 5 часов

I. План проведения занятия

№ п/п

Э т а п ы    з а н я т и я

Место проведения

В р е м я

1

Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии

Конференц-зал кафедры

20 мин.

2

Организационные мероприятия

Учебная комната

10 мин.

3

Проверка исходных знаний по теме

-"-

20 мин.

4

Курация больных

Палаты, перевязочная

50 мин.

5

Разбор курируемых больных

Палаты

30 мин.

6

Обсуждение темы занятия

учебная палата

50 мин.

7

Контроль усвоения материала

-"-

20 мин

8

Тестовый контроль знаний

-"-

15 мин.

9

Решение ситуационных задач

-"-

30 мин.

10

Определение задания к следующему занятию

-"-

5 мин.

II. Мотивация.

Стремительный рост заболеваемости раком лёгкого приобретает характер эпидемического бедствия. На протяжении ХХ века распространенность рака легкого в развитых странах увеличивалась во много раз быстрее, чем распространенность опухолей других локализаций, в связи с чем, его профилактика, диагностика и лечение считается не только медицинской, но и социальной проблемой. Более чем в 28 странах мира рак лёгкого является одной из основных причин смерти от злокачественных новообразований мужчин среднего возраста.

При общем учете рак легкого составляет в нашей стране 6% от всех выявляемых раков, что обеспечивает ему в структуре за­болеваемости 6-7 место, но в крупных индустриальных центрах страны частота бронхогенного рака увеличилась до 18%, что обе­спечивает ему уже второе место. Чаще поражаются лица в возрасте 50-70 лет. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших раком данной локализации составляет 7-8 : 1.

По данным Лондонского Королевского колледжа смертность у курящих в 10 раз больше, чем у некурящих. Большую роль в возникновении рака лёгкого играют хронические воспалительные заболевания лёгких. В ряде случаев реализуется наследственная предрасположенность к онкологическому заболеванию. Санация окружающей среды, отказ от курения, профилактика хронических заболеваний лёгких - служат профилактике рака лёгкого, а ранняя его диагностика - улучшению результатов лечения. К сожалению, I-II стадия заболевания обнаруживается всего у 15-18% больных с впервые выявленным раком лёгкого, Ш стадия – у 47-52% и IV стадия – у 30% Приведенные низкие показатели во многом являются следствием врачебных ошибок организационного и тактического характера при диагностике и лечении больных раком лёгкого.

  1. III. Цели изучения.

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

?     оценивать жалобы больного, выявляя признаки не только характерные для далеко зашедших стадий опухоли лёгкого (боли, кровохарканье, анемия, одышка), но и для его ранних стадий, особенно изменение клинической картины хронических заболеваний лёгких;

?     подробно собирать анамнез, обращая особое внимание на течение хронических заболеваний лёгких, их обострения, частоту, тяжесть, методы применяемого обследования и лечения;

?     выявлять в отдалённом анамнезе перенесенные заболевания, в том числе - туберкулёз, оценивать образ жизни и условия труда, собирать семейный анамнез;

?     обращать внимание на состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов, наличие признаков внутригрудной компрессии, характер получаемых данных при физикальном исследовании;

?     оценивать данные лабораторного и рентгенологического исследований;

?     осуществлять забор мокроты для цитологического исследования.

Студент должен знать:

n           Рак лёгкого не имеет патогномоничной клинической картины. Его проявление и течение сходно с различными другими заболеваниями лёгких. Имеются только признаки, по которым он может быть заподозрен.

n           Основным методом активного выявления больных раком лёгкого
по-прежнему является профилактическая флюорография у лиц старше 45 лет, у больных хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, с остаточными изменениями в лёгких после перенесенного туберкулёза, длительно (15 лет) и много (1-2 пачки сигарет в день) курящих, а также у лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных производственных факторов.

n           Из-за недостаточного, или несвоевременного рентгенологического обследования возрастает число запущенных случаев заболевания.

n           Выявление рака лёгкого на ранней стадии реально возможно, основано на врачебной онкологической настороженности, предусматривающей формирование и обследование групп повышенного онкологического риска.

n           При раке лёгкого описаны паранеопластические синдромы, которые могут быть единственным клиническим проявлением ранних этапов канцерогенеза. Нередко их развитие связывают со способностью к секреции гормоноподобных субстанций (чаще всего АКТГ или его метаболических предшественников). Клинически у больных раком лёгкого выявляются артралгический и ревматоидный синдромы, симптом барабанных палочек, лёгочная остеоартропатия, гинекомастия. Рак лёгкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами.

n           Проведение забора мокроты для цитологического исследования и пункционная аспирационная биопсия пальпируемых образований являются доступными для врача любой квалификации, требуют только необходимых медицинских знаний и не требуют специальных навыков.

n           Выбор метода лечения рака легкого определяется морфологической формой, локализацией и распространенностью опухолевого процесса.

n           Результаты лечения рака лёгкого не удовлетворяют врачей, пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5-10% от первично зарегистрированных больных.

IV-A. Базисные знания.

  1. Хирургическая анатомия лёгких.

Лекции по топографической анатомии.

  1. Хирургическая анатомия бронхиального дерева.

Лекции по топографической анатомии.

  1. Морфологические формы рака лёгкого.

Лекции по патологической анатомии.

  1. Хронические бронхиты.

Лекции по внутренним болезням.

IV-Б.  Литература по новой теме.

Основная:

  1. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. –
    Изд-во «Медицина», 2000.
  2. Хирургические болезни  /  Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 2002.
  3. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во «ГЭОТАРМЕД», 1997.
  4. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во «Медицина», 2001.
  5. Онкология / Н.Н.Трапезников, А.А.Шайн. Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 1992.
  6. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

  1. Ранняя онкологическая патология / Под ред. Б.Е.Петерсона, В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1985. – С. 167-203.
  2. Госпитальная хирургия: практикум / А.М.Игнашов, Н.В.Путов. – СПб.: Питер, 2003. – Гл. 12. – С. 579-634.
  3. Диагностика рака лёгкого (Методичесчкие рекомендации для студентов старших курсов, интернов и ординаторов медицинских вузов) / С.В.Коренев, В.И.Соловьев. – Смоленск, 1997. – 27с.
  4. Методическая разработка кафедры по теме "Рак легкого".
    1. V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям:

  1. Деление лёгких на сегменты.
  2. Строение бронхиального дерева.
  3. Клиника и течение хронических бронхитов.
  4. Морфологические формы рака лёгкого.

б) по новой теме:

  1. Предопухолевые заболевания лёгких.
  2. Клинико-анатомическая классификация рака лёгкого.
  3. Факторы, определяющие характер, интенсивность, совокупность и последовательность появления отдельных симптомов у больных раком лёгкого.
  4. Симптоматология и клиника центрального рака лёгкого.
  5. Симптоматология и клиника периферического рака лёгкого.
  6. Редкие формы периферического рака лёгкого.
  7. Атипичные формы рака лёгкого.
  8. Методы исследования при раке лёгкого.
  9. Дифференциальная диагностика рака лёгкого.
  10. Лечение рака лёгкого.
  11. Классификация рака лёгкого по стадиям и клиническим группам.
  12. Прогноз при раке лёгкого.
  13. VI. Содержание занятия.

1. Предопухолевые заболевания лёгких: хронический рецидивирующий бронхит и локализованный пневмофиброз. В книге "Предраковые состояния" (1987) в качестве возможных предраковых фоновых процессов рассматривается туберкулёз лёгких.

2. Клинико-анатомическая классификация рака лёгкого:

1). Центральный рак:

?   эндобронхиальный (полиповидный, узловатый);

?   перибронхиальный (узловатый, разветвлённый);

?   неклассифицируемый

2). Периферический рак:

?   узловатый;

?   пневмониеподобный.

3. Характер и интенсивность, совокупность и последовательность появления отдельных симптомов у больных раком лёгкого зависит от следующих факторов:

?         локализации опухоли (поражения крупных бронхов протекают иначе, чем сегментарных и мелких периферических);

?         макроскопической формы роста опухоли и степени нарушения бронхиальной проходимости (при эндобронхиальной направленности роста ряд симптомов более чётко выражен, чем при экзобронхиальных и особенно перибронхиальных раках;

?         наиболее часто и рано проходимость бронха нарушается при экзофитных раках, растущих эндобронхиально;

?         стадии заболевания (чем больше размеры опухоли, протяжённость поражения бронхиального дерева, тем выраженнее клиническая картина заболевания; метастазы в регионарные и особенно в отдалённые органы, выход опухоли за пределы лёгкого проявляются рядом дополнительных симптомов, которые могут занимать доминирующее положение в общей картине заболевания);

?         присоединения вторичной инфекции с развитием опухолевого пневмонита, абсцедирования, бронхоэктазов;

?         сопутствующей патологии других органов и систем;

?         особенностей нервно-психического состояния организма больного (низкий порог болевой чувствительности, невыраженность кашлевого рефлекса, невнимание к своему здоровью, боязнь диагноза и т.д.).

4. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института ни один больной ранним центральным раком лёгкого (T1N0M0) не был выявлен в доклиническом периоде заболевания и при флюорографическом исследовании. Клиника центрального рака складывается из кашля с мокротой и болей в грудной клетке. Кровохарканье отмечается при любых размерах опухоли в 22,2%. Рост опухоли приводит к обтурации бронха, развитию ателектаза и сопутствующего обтурационного пневмонита. Пневмонит начинается остро с подъёма температуры, общего недомогания и усиления кашля, что расценивается как острая пневмония. Пневмонит легко поддаётся антибактериальной терапии, но вновь рецидивирует. Рентгенологически не отмечается динамика и после ликвидации симптомов пневмонита.

5. Больные с периферическим раком лёгкого на ранней стадии (T1N0M0) могут быть активно выявлены при профилактическом флюорографическом и случайном рентгенологическом исследованиях. При этом у половины из них отмечается бессимптомное течение заболевания. У остальных больных наиболее характерными симтомами являются постоянные боли в грудной клетке на стороне поражения, сухой кашель и общая слабость. На прицельных томограммах для периферического рака характерны волнистостть, нечёткость, полицикличность, как бы размытость контуров тени, своеобразная лучистость вокруг неё (corona maligna).

6. К редким формам периферического рака лёгкого относятся:

1)     пневмониеподобная форма рака с инфильтративным характером роста отдельных узлов, захватывающих постепенно целую долю. Отличить эту форму рака клинически и рентгенологически от пневмонии чрезвычайно трудно;

2)     рак верхушки лёгкого (рак Панкоста), характеризующийся болями в плечевом суставе, плече, сопровождающийся атрофией мышц дистальных отделов верхней конечности и синдромом Горнера.

7. Атипичными называются  формы рака лёгкого, когда признаки поражения лёгкого отсутствуют, а клиническая картина складывается из симптомов поражения метастазами отдельных органов. Наиболее важны следующие формы: медиастинальная, костная, мозговая, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная, печёночная.

8. Помимо физикальных методов исследования больных при раке лёгкого огромное значение имеют рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, которые считаются основными обязательными методами исследования. Томография позволяет изучить состояние трахеи и главных бронхов; паренхимы лёгкого, особенно в уплотнённых участках; состояниет лимфоузлов корня лёгкого и средостения. Наличие метастазов рака лёгкого (как центрального, так и периферического) в бифуркационных лимфатических узлах выявляется ренгенологическим контрастным исследованием пищевода. Бронхоскопия – метод прямого осмотра бронхиального дерева – позволяет установить в 60-80% морфологическую природу опухолей. Обязательным методом исследования также является цитологическое исследование мокроты (не менее 5-6 анализов). В диагностике рака лёгкого применяются следующие виды биопсий: аспирационная (пункция) и открытая (эксцизионная и инцизионная) биопсия пальпируемых периферических лимфоузлов и опухолевидных образований, биопсия непальпируемых надключичных лимфатических узлов (прескаленная), медиастинальных лимфоузлов (во время медиастиноскопии), трансторакальная биопсия опухолевидных образований ,в лёгком (пункция – в случаях близкого прилегания к грудной стенке опухолей диаметром не менее 2-3 см), биопсия плевры, лёгкого во время торакоскопии, диагностической торакотомии.

9. Центральные опухоли лёгких приходится дифференцировать с хронической неспецифической пневмонией, пневмосклерозом, бронхоэкта-тической болезнью, туберкулёзом. Поскольку наиболее частой формой периферического рака лёгкого являются "круглые" опухоли, то дифференцировать приходится с доброкачественными опухолями (аденомы, гамартомы), кистами лёгких, опухолями плевры, метастатическими опухолями лёгких.

10. Планирование лечения больных раком лёгкого не должно зависеть от возможностей лечебного учреждения, личного опыта и взглядов врача. Лечебная тактика определяется на специальном врачебном консилиуме с участием торакального хирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта. Основным методом лечения рака лёгкого во всем мире признан хирургический (лобэктомия, пневмонэктомия, расширенная пневмонэктомия).

Противопоказания к оперативному лечению следует разделить на две группы:

1)     со стороны опухоли, связанные с распространенностью опухолевого процесса;

2)     со стороны организма, обусловленные функциональным состоянием важнейших органов и систем (функциональная неоперабельность).

Таким образом, отказ от проведения хирургического лечения должен быть серьёзно аргументирован с онкологических и функциональных позиций. Лучевая и химиотерапия только дополняют хирургическое лечение или проводятся при наличии противопоказаний к операции. Радикальное лечение оказывается возможным лишь у 9,2-19,3% от обшего числа заболевших раком лёгкого.

11. Рак лёгкого относится к опухолям, характеризующимся высокой склонностью к метастазированию.

Классификация распространённости рака лёгкого по системе TNM:

Т1 – опухоль не более 3 см в наибольшем измерении;

Т2 – опухоль более 3 см в наибольшем измерении, прилежит к корневой области (проникает в висцеральную плевру), частичные ателектазы;

Т3 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку, диафрагму, перикард, медиастинальную плевру, тотальные ателектазы;

Т4 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, грудные сосуды, трахею, пищевод; наличие злокачественного выпота;

N0 - нет данных о поражении регионарных лимфоузлов;

N1 – перибронхиальные или односторонние прикорневые метастазы;

N2 – односторонние метастатические узлы в средостении;

N3 – метастатические узлы в средостении противоположной стороны, лестничные или надключичные метастазы;

М0 – нет признаков отдалённых метастазов;

Ml – имеются отдалённые метастазы.

Клинические группы онкологических больных (одинаковы для любой локализации онкопатологии):

1а – подозрение на рак, больные нуждаются в обследовании, сроки которого лимитированы 10 сутками;

1б – предопухолевая патология, больные нуждаются в лечении и контрольных обследованиях 2 раза в год;

2а – диагноз рака верифицирован, больным показано радикальное лечение, которое может быть ограничено применением одного метода (хирургического, лучевого или химиотерапевтического);

2б – диагноз рака верифицирован, больным показано радикальное лечение с проведением комбинированного или комплексного лечения;

3 – диагноз рака верифицирован, больным завершено радикальное лечение, они нуждаются в контрольных обследованиях: первые два года – 4 раза в год, в последующем до 5-летнего срока – 2 раза в год;

4 – диагноз рака верифицирован, больным показано симптоматическое и паллиативное лечение, наблюдение участкового терапевта.

12. Прогноз при раке лёгкого, как и при раке других локализаций, зависит от своевременности выявления и правильности лечения заболевших. Прогноз при раке лёгкого в настоящее время даже после проведенного радикального лечения следует считать сомнительным. Пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5-10% от первично зарегистрированных больных. Вместе с тем,
при I стадии заболевания удаётся добиться клинического излечения продолжительностью свыше 5 лет у 50-70% больных, при II стадии – у 40-50%.

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб особое внимание обращать не только на характерные для поздних стадий заболевания постоянные боли, мучительный кашель, кровохарканье, но и на вероятные признаки ранних стадий.

Собирая анамнез заболевания, отметить хронические заболевания лёгких, частоту их обострений, тяжесть течения, эффективность применяемых методов лечения.

В отдалённом анамнезе обратить внимание на заболевание туберкулёзом в семье, условия труда, наличие вредных привычек, собрать семейный анамнез.

При объективном исследовании оценить состояние кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, периферических лимфоузлов; правильно интерпретировать функциональные данные.

Оценить данные лабораторного и рентгенологического исследований;

Осуществить забор мокроты для цитологического исследования.

Назначить обязательные методы исследования: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки.

VIII. Ситуационные задачи.

1. Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,5 градусов. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого лёгкого, на боковой – треугольная тень в виде "развёрнутого веера", верхушка которого направлена к корню лёгкого, расположенная в верхней его доле. Тень средостения не расширена.

Ваш предварительный диагноз? Какова лечебная тактика?

Эталон ответа: У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, бронхографию, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки. Больному показана левосторонняя верхняя лобэктомия.

2. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты, с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступало. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха – смещение средостения вправо.

Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?

Эталон ответа: Следует заподозрить центральный рак нижней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгенологические снимки грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При подтверждении диагноза показано удаление нижней доли правого лёгкого.

3. У больной 67 лет, предъявляющей жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого лёгкого, узурация 1 и
2 рёбер.

Ваше заключение по характеру заболевания? Как следует лечить больную?

Эталон ответа: У больной рак верхушки правого лёгкого – рак Панкоста, её следует отнести в 4-ю клиническую группу онкологических больных. В этой стадии заболевания операция не проводится, показаны лучевая и химиотерапия