Повреждения живота (методическая разработка) - Ваш Медицинский Портал

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

 

ЛЕЧЕБНЫЙ  ФАКУЛЬТЕТ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

«22» декабря 2003г.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ    РАЗРАБОТКА
К   ПРАКТИЧЕСКОМУ   ЗАНЯТИЮ

Тема: «ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА»

Методическую разработку
составил   асс. А.Л.БУЯНОВ

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: "Повреждения живота"

Продолжительность занятия - 5 часов

I. План проведения занятия

№ п/п

Э т а п ы    з а н я т и я

Место проведения

В р е м я

1

Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии

Конференц-зал кафедры

20 мин.

2

Организационные мероприятия

Учебная комната

10 мин.

3

Проверка исходных знаний по теме

-"-

20 мин.

4

Курация больных

Палаты, перевязочная

50 мин.

5

Разбор курируемых больных

Палаты

30 мин.

6

Обсуждение темы занятия

учебная палата

50 мин.

7

Контроль усвоения материала

-"-

20 мин

8

Тестовый контроль знаний

-"-

15 мин.

9

Решение ситуационных задач

-"-

30 мин.

10

Определение задания к следующему занятию

-"-

5 мин.

II. Мотивация.

В общей структуре механических повреждений мирного времени на долю ранений и травм живота приходится 5%, а в военных конфликтах — от 3 до 8%. В группе открытых повреждений живота преобладают колото-резаные ранения (80%), наносимые ножами и острыми предметами (шило, отвертка, ножницы, острые детали автомобиля и даже карандаши). В противополож­ность колото-резаным ранам огнестрельные ранения характеризуются обшир­ной зоной деструкции тканей, поскольку в момент прохождения пули или осколка на них воздействуют сила бокового удара и временная пульсирую­щая полость. В дальнейшем стенки раневого канала спадаются и образуется узкий ход, диаметр которого гораздо меньше истинных масштабов поврежде­ния. При огнестрельных ранениях в большей мере страдают паренхиматозные и в меньшей степени — полые органы. В отдельную группу следует выделить дробовые ранения живота, которые протекают относительно тяжело и харак­теризуются повышенной летальностью. В раневой баллистике играют роль размер дроби, а также калибр ружья и дистанция поражения, определяющие механизм -рассеивания заряда. Дробовые ранения в большинстве случаев носят множественный характер, и найти все раневые каналы практически невозможно. В ходе операции по поводу дробовых ранений важно не пропус­тить перфорации крупных сосудов и стенки полого органа; минимальные дефекты других структур сравнительно быстро заживают самостоятельно.

За последние десятилетия в индустриально-развитых странах мира отмечается рост числа закрытых повреждений живота, сопровождающихся нарушением целости внутренних органов. Эту группу в основном составляют тяжелые сочетанные травмы, получаемые в ходе транспортных катастроф (65%), падений с большой высоты (25%) и прямых ударов в живот, получен­ных на производстве, во время спортивных занятий и в быту (10%). При форсированном сдавлении человека значительной массой большая сила воздействует прежде всего на органы, прилежащие к задней стенке живота по средней линии, т. е. напротив позвоночника. Резкое одномоментное повыше­ние давления в просвете полых органов сопровождается разрывом их стенок, повреждением сосудов, значительным кровотечением и выхождением содер­жимого в свободную полость. В случаях внезапного перепада больших ско­ростей, наблюдаемых в ходе автоаварий (столкновение автомобилей) и при падениях с большой высоты, главным образом воздействуют значительные инерционные силы, которые прежде всего нарушают целость паренхиматоз­ных органов. Однако не исключаются перфорация, разрыв и кровотечение по­лых органов, брыжейки тонкой и толстой кишки.

Непреходящая актуальность проблемы повреждений живота опреде­ляется многими аспектами; среди них к наиболее важным относятся их исключительная тяжесть и высокий процент летальных исходов. Так, в группе изолированных повреждений живота летальность колеблется от 5 до 7%; при сочетанных и множественных травмах она достигает 20—30%.

III. Цели изучения

Студент должен уметь:

  1. Оценивать жалобы больного
  2. Подробно собрать анамнез травмы, обращая особое внимание на механизм травмы.
  3. Оценить степень тяжести травмы
  4. Оценить лабораторные и инструментальные методы исследования
  5. Самостоятельно определить группу крови больного; выполнить необходимые пробы на совместимость переливаемых препаратов крови; определение пробы крови на гемолиз

Студент должен знать:

  1. Провести оценку тяжести пострадавшего по итогам осмотра и дополнительным методам обследования
  2. Выполнить необходимый перечень практических навыков при травме живота
  3. Ставить показания к оперативному лечению (лапароскопия, лапаротомия)
  4. Назначить лечение в послеоперационном периоде
  5. Выполнять перевязку у оперированных больных

 

IV-А. Базисные знания

  1. Анатомия брюшной полости

Лекции по нормальной анатомии, атлас анатомии под ред.   Синельникова, Т-2

  1. Хирургическая анатомия органов брюшной полости

Лекции по топографической анатомии, атлас анатомии под ред.   Синельникова, Т-2

  1. Функции органов брюшной полости

Лекции по физиологии

  1. Нарушения функций при травме органов брюшной полости

Лекции патологической физиологии

  1. Иннервация и кровоснабжение органов брюшной полости

Лекции по нормальной анатомии и топографической анатомии

 

IV-Б. Литература по новой теме

Основная:

1. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений// Г.Н.Цыбуляк. – С-Пб., 1995.

2. Хирургия катастроф// Под ред. Х.А.Мусалатова (ММА). Пособие УМО МЗ. – Изд-во «Медицина», 1999.

3. Военно-полевая хирургия// Под ред. А.Н.Ефименко. Пособие МЗ. – Изд-во «Медицина»,2002.

4. Военно-полевая хирургия// Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов. Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 1995.

 

Дополнительная:

 

1.  Методическая разработка кафедры по теме: «Повреждения живота».

 

V.                 Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям:

1. Анатомия брюшной полости.

2. Топографическая анатомия органов брюшной полости.

3. Клиника травматических повреждений брюшной полости.

 

б) по новой теме:

1. Травматизм как социальная медицинская проблема.

2. Патофизиологические нарушения при повреждениях брюшной полости.

3. Диагностика повреждений брюшной полости.

4. Клиника, диагностика и лечение пострадавших с травмой брюшной   полости.

5. Клиника, диагностика и лечение травматических повреждений органов брюшной полости.

6. Осложнения после травмы брюшной полости.

 

  1. VI. Содержание занятия.

Причины: 1.Непосредственно прямой удар. 2. Сдавление между предметами. 3.Падение с высоты. 4.Дорожно-транспортные  аварии. 5. Удар колющими и режущими предметами. 6.Огнестрельные и минно-взрывные  ранения.

Классификация

Травма  живота делится на: изолированную, множественную, сочетанную и комбинированную.

Кроме того, травма живота  делится на 2 большие группы: открытую и закрытую.

Открытые повреждения живота бывают двух видов: непроникающие и проникающие. Критерием служит повреждение париетального листка брюшины.

По этиологии раны делятся: колотые, резанные, рубленные, рваные, ушибленные,  огнестрельные.

Непроникающие раны делятся на 2 группы:

1.Ранение тканей брюшной стенки 2.Ранение внебрюшинно расположенных органов.

Проникающие раны бывают 2 видов:

1. Без повреждения внутренних органов. 2.С повреждением внутренних органов.

Закрытая травма живота делится на 2 большие группы:

1.Без повреждения внутренних органов. 2. С повреждением внутренних органов.

Все травмы живота с повреждением внутренних органов бывают нескольких видов:

1.Повреждение органов брюшной полости.2.Повреждения органов забрюшинного пространства.3.Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

По виду поврежденного органа:

1.Повреждение полого органа.2.Повреждение паренхиматозного органа.3.Повреждение полого и паренхиматозного органов. 4.Повреждение крупных сосудов.

Клиника и диагностика.

Клиника повреждений брюшной полости зависит от характера травмы и локализации повреждения. Она различна при повреждении полых и паренхиматозных органов. При повреждении полых органов на первый план выступает клиника перитонита. При повреждении паренхиматозных органов клиника внутреннего кровотечения. При одновременном повреждении  этих органов, клиника наслаивается одна на другую.

Алгоритм диагностики  включает в себя:

1. Выяснение обстоятельств травмы. 2.Жалобы пострадавшего. 3.Осмотр. 4.Пальпация. 5.Перкуссия. 6.Аускультация. 7.Лабораторная диагностика. 8.Рентгенологическая диагностика. 9.Инструментальные методы обследования. 10.Дополнительные методы обследования.

Выяснение обстоятельств травмы имеет большое значение в постановке правильного диагноза. Необходимо выяснить механизм травмы и время, прошедшее с момента повреждения. Если пострадавший находится без сознания, то обстоятельства травмы выясняют у сопровождающих или работников скорой помощи.

Жалобы.1.Основная жалоба - боль в животе. Она бывает разной интенсивности, локализации и иррадиации.

При разрыве полого органа боль бывает очень сильная, распространяется по всему животу. При гемоперитонеуме - боль менее интенсивная, отдаёт в плечо, лопатку.

2.Сухость во рту чаще всего встречается при повреждении полого органа, но может быть и при повреждении паренхиматозного.

3.Рвота.

4.Вздутие живота. Может быть,  при перитоните и при скоплении крови в брюшной полости .

5.Задержка газов. Является характерным признаком пареза желудочно-кишечного тракта.

6.Затрудненное мочеиспускание встречается при повреждении мочевыводящих путей. Может быть рефлекторным при любых повреждениях.

Осмотр. 1.Оцениваем сознание больного. Чаще всего пострадавшие с изолированными повреждениями живота находятся в ясном сознании. Если сознание  у больного отсутствует, нужно думать о сочетании повреждения живота и головы .Выясняем другие причины отсутствия сознания. Определяем степень алкогольного опьянения.

2.Положение пострадавшего. Скопление большого количества жидкости в брюшной полости  вызывает т.н. симптом “Ваньки-встаньки”. Пострадавший не может находиться в положении лёжа на спине и пытается встать или сесть. Этот симптом характерен для разрыва паренхиматозного органа и мочевого пузыря. При перитоните больной находится в вынужденном положении, лёжа на боку с приведёнными к животу ногами.

3.Наличие признаков анемии: бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, частое и поверхностное дыхание, снижение артериального давления, тахикардия со слабым наполнением пульса. Определяем шоковый индекс Алговера-Бурри: отношение частоты пульса к значению систолического артериального давления. Величина индекса больше I говорит о шоке II-III.

4.Осмотр языка. Сухой язык-признак перитонита.

5.Осмотр живота. Отсутствие дыхательных экскурсий брюшной стенки характерно для повреждения органов брюшной полости. Вздутие живота встречается как при перитоните, так и при повреждениях паренхиматозных органов. Асимметрия брюшной стенки встречается при гематомах брюшной полости и забрюшинного пространства, ограниченных скоплениях жидкости в брюшной полости, инфильтратах. Абсцессах, кишечной непроходимости. Затем выявляем местные признаки повреждения: гематомы,  ссадины, раны. При осмотре раны определяем её вид, состояние, размеры, наличие наружного кровотечения, наличие эвентерации органа. Выявляем присутствие в ране инородных тел.

6.Наличие гематурии характерно для повреждения почек и мочевыводящих путей.

7.Выявить наличие у пострадавшего непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Непроизвольная дефекация-признак геморрагического шока. Анальные сфинктеры полностью расслаблены при давлении ниже 60.Это прогностически неблагоприятный признак.

Пальпация. При пальпации живота определяем,  имеется или отсутствует напряжение мышц  передней брюшной стенки. Напряжение мышц -признак разрыва полого органа. Определяем симптом Щёткина-Блюмберга, характерный для перитонита.При пальпации живота определяем локальную болезненность.  У некоторых больных производится ректальное исследование. Болезненность и пастозность кармана Дугласа, определение инфильтрата -характерны для перитонита. При пальпации поясничной области выявляем наличие болезненности, урогематомы.

Перкуссия.1.Притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота является признаком скопления жидкости в брюшной полости.2.Болезненность при перкуссии (симптом Менделя) - признак повреждения полого органа.3.Исчезновение печёночной тупости характерно для разрыва полого органа.4.Изменение перкуторных данных при перемене положения тела(симптом Джойса) свидетельствует о наличие свободной жидкости в брюшной полости.5.Болезненность при перкуссии поясничной области (симптом Пастернацкого) - признак повреждения почки.

6.Симптом Куленкампфа: несоответствие между резкой болезненностью при пальпации в эпигастральной области и незначительным напряжением мышц.

Аускультация. Выслушиваем перистальтику кишечника. Отсутствие перистальтических шумов свидетельствует о перитоните.

Лабораторная диагностика. 1.Общий анализ крови. 2.Общий анализ мочи. 3.Биохимический анализ крови. Повышение амилазы крови говорит нам о повреждении поджелудочной железы. Повышение уровня трансаминаз -признак повреждения печени. Данные биохимического анализа позволят нам судить о наличии или отсутствии печёночной, почечной недостаточности.4.Коагулограмма.5.Кислотно-щелочное состояние.

Рентгенологическая диагностика. Производится обзорная рентгенография (скопия) брюшной полости. При этом можно выявить признаки: 1.Наличие свободного газа в брюшной полости - признак повреждения полого органа.2.Наличие жидкости в брюшной полости- признак разрыва паренхиматозного органа или мочевого пузыря. 3.Раздутые петли тонкой и толстой кишки- признак пареза желудочно-кишечного тракта.4.Высокое расположение купола диафрагмы.5.Признаки повреждения диафрагмы.6.Повреждения костей таза и грудной клетки. Для диагностики повреждения некоторых органов проводятся специальные рентгенологические исследования (урография, цистография и др.), электрокардиография.

Ультразвуковое исследование. УЗИ брюшной полости позволяет выявить: 1.Свободную жидкость в брюшной полости.2.Подкапсульные гематомы и разрывы паренхиматозных органов.3.Выявление забрюшинных гематом. Особенно ценным данный метод является для диагностики повреждения почек. Метод прост и может быть выполнен при любом состоянии пострадавшего, затрачивая небольшое количество времени.

Инструментальные методы. 1.Лапароцентез с шарящим катетером.(за рубежом носит название "диагностический перитонеальный лаваж") Самый простой и распространённый метод диагностики повреждений органов брюшной полости. Занимает немного времени и применим, не зависимо от тяжести состояния пострадавшего. При лапароцентезе выявляется наличие крови или патологической жидкости в брюшной полости. Катетер может быть оставлен в брюшной полости для динамического наблюдения. Лапароцентез противопоказан при спаечном процессе в брюшной полости, после ранее перенесенных операций. Интерпретация результатов лапароцентеза при переломах костей таза должна быть очень осторожной. При переломе костей таза очень часто повреждается париетальная брюшина, и гематома прорывается в брюшную полость. Это может привести к напрасной лапаротомии.

Лапароскопия. Метод более точен. Используется при отрицательных или сомнительных результатах лапароцентеза, для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов.Противопоказания:1.Спаечный процесс в брюшной полости.2.Острая дыхательная недостаточность.3.Крайне тяжёлое состояние пострадавшего, с неустойчивой гемодинамикой.

Дополнительные методы исследования. 1.Эндоскопические методы. 2.Компьютерная томография. 3.Магниторезонансная  томография

Диагностические алгоритмы для пострадавших с травмами живота.

Все пострадавшие доставляются в приёмный покой в разной степени тяжести. Соответственно и диагностические мероприятия строятся в зависимости от  характера травмы, тяжести состояния пострадавшего.

1.Изорированная закрытая травма живота.

Пострадавший находится в удовлетворительном состоянии, без признаков внутрибрюшного кровотечения: проводится полный комплекс диагностических мероприятий, лабораторная , инструментальная диагностика, дополнительные методы  исследования, осмотр смежных специалистов.

При отсутствии данных за повреждение органов брюшной полости: больной отпускается на амбулаторное лечение. При сомнении в диагнозе больной госпитализируется  для динамического наблюдения.

Пострадавший находится в  среднетяжёлом  состоянии: поводится осмотр, лабораторная и рентгенодиагностика, Э.К.Г., по показаниям лапароцентез или Лапароскопия. Если при поступлении имеются признаки внутрибрюшного кровотечения: производится осмотр, анализ крови, лапароцентез. При наличии крови или патологической жидкости в брюшной полости, больной доставляется в операционную. При отсутствии крови и патологической жидкости в животе, больному проводятся дополнительные методы исследования, осмотр смежных специалистов. После этого он госпитализируется в хирургическое отделение.

Пострадавший находится в тяжёлом состоянии: диагностические мероприятия проводятся в условиях операционной или противошоковой совместно с анестезиологом. Одновременно с диагностическими проводятся лечебные мероприятия, противошоковая терапия, предоперационная подготовка. Диагностические мероприятия - минимальные. Они включают в себя: осмотр, анализ крови и мочи, группа крови, лапароцентез. При  подтверждении внутрибрюшного кровотечения больному производится лапаротомия.

Грубой ошибкой является задержка данной группы пострадавших на этапе диагностических мероприятий, с рентгенологическим исследованием, осмотром смежных специалистов.

Пострадавший поступает в крайне тяжёлом состоянии: в условиях операционной производится осмотр совместно с анестезиологом, выполняется лапароцентез. Одновременно проводятся реанимационные мероприятия, противошоковая терапия. При подтверждении наличия крови в брюшной полости выполняется лапаротомия. Грубой ошибкой является проведение длительной предоперационной подготовки при гемоперитонеуме. Операция в этой ситуации является частью реанимационных  мероприятий. Предоперационная подготовка в последних двух группах проводится только при явлениях разлитого перитонита.

Открытая  травма живота.

1.Пострадавший находится в удовлетворительном состоянии. Производится осмотр, лабораторная диагностика. Выполняется первичная хирургическая обработка раны под местной анестезией в условиях операционной или перевязочной приёмного отделения. При выявлении повреждения париетальной брюшины показана лапаротомия. Предоперационная подготовка включает: освобождение брюшной стенки от волос, определение группы крови, рентгенографию грудной клетки при подозрении на торакоабдоминальное ранение. При непроникающем характере раны пострадавший госпитализируется в хирургическое отделение.

2.Пострадавший находится в состоянии средней тяжести. Производится осмотр, анализ крови и мочи. Выполняется первичная хирургическая обработка в условиях операционной прёмного покоя. При выявлении проникающего характера раны, производится лапаротомия. Предоперационная подготовка такая же, как и в первой группе.

3.Пострадавший находится в тяжёлом состоянии. Больной доставляется в операционную. Осмотр производится совместно с анестезиологом. Выполняется первичная хирургическая обработка раны. Одновременно проводится предоперационная подготовка. Объём обследования минимален.

При  проникающем характере раны выполняется лапаротомия.

Первичная хирургическая обработка при поступлении не проводится в следующих случаях:

1.При эвентерация органа брюшной полости. 2.Выделение из раны брюшной стенки желудочного, кишечного содержимого, желчи. 3При точечных колотых ранах. 4.При инфицированных ранах.

В первых двух случаях пострадавшие сразу направляются в операционную для выполнения лапаротомии.

В последних двух случаях тактика следующая: если с момента травмы прошло более суток и, отсутствуют признаки перитонита и клиника повреждения органов брюшной полости-больной госпитализируется для динамического наблюдения. Если имеется клиника перитонита или внутрибрюшного кровотечения производится лапаротомия.

Повреждения  брюшной стенки

К ним относятся: ушибы, гематомы, разрывы мышц, раны брюшной стенки.

Ушибы брюшной стенки.

Причина ушиба - прямой удар  в живот, падение о твёрдый предмет.

Клиника: основная жалоба - боль в месте ушиба. Боль чётко локальная. Состояние пострадавшего удовлетворительное. При осмотре положение обычное. Иногда видна гематома брюшной стенки в месте удара. При пальпации определяется болезненность в месте ушиба. Напряжение мышц отсутствует.

Диагностика: 1.Осмотр. 2.Общий анализ крови и мочи. 3. Обзорная рентгенография (скопия) грудной клетки при ушибах рёберных дуг.

Главная задача хирурга  при ушибах брюшной стенки - исключить повреждения внутренних органов. При подозрении на повреждение органов производится лапароцентез или лапароскопия. При исключении повреждения органов больной может быть отпущен на амбулаторное лечение. При неуверенности в диагнозе и после лапароцентеза больной госпитализируется  для динамического наблюдения.

Лечение: 1.Холод на место ушиба в первые 12 часов. 2.Физиотерапия при гематомах брюшной стенки. 3.Анальгетики можно назначить при полном исключении  повреждения органов.

Гематомы  брюшной стенки.

Клиника такая же, как и при ушибах брюшной стенки. Гематома может быть разных размеров

Это может быть небольшое кровоизлияние или громадная организовавшаяся гематома.

При небольших гематомах тактика такая же , как и при ушибах.

При больших организовавшихся гематомах производится её пункция , удаление крови и сгустков и дренирование полости. Если имеется свернувшаяся гематома - производится небольшой разрез над местом флюктуации, удаляются все сгустки и дренируется полость гематомы. В последующем проводится рассасывающая терапия.

Раны   брюшной стенки.

Классификация.

Все раны брюшной стенки делятся на: 1.Колотые. 2.Резанные. 3.Рубленные. 4.Рваноушибленные. 5.Огнестрельные. 6.Минно-взрывные.

При всех свежих ранах производится первичная хирургическая обработка. Основная задача хирурга: выяснить характер раны и определить - проникает она в брюшную полость или слепо заканчивается в тканях брюшной стенки.

Первичная хирургическая обработка раны не проводится в следующих случаях: 1.При эвентерации органа брюшной полости. Пострадавший сразу подаётся в операционную для выполнения лапаротомии. 2.При точечных колотых ранах (иглой, шилом, спицей). Этим больным выполняется лапароцентез или лапароскопия. При спокойном животе и отсутствии симптомов раздражения брюшины и признаков внутреннего кровотечения больные госпитализируются для динамического наблюдения. При четкой клинике перитонита производится лапаротомия. 3.Инфицированная рана, со сроком давности более суток. Если при осмотре и обследовании у больного  исключаются данные за повреждение органов, он госпитализируется для динамического наблюдения. Если при поступлении имеется клиника перитонита, то после предоперационной подготовке производится лапаротомия. При сомнении в диагнозе выполняется лапароцентез или лапаротомия.

П.Х.О. ран выполняется под  местной анестезией в условиях операционной или перевязочной приёмного отделения.

Этапы первичной хирургической обработки ран: 1.Иссечение краёв раны. 2.Рассечение раны. 3.Удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел. 4.Гемостаз. 5.Ревизия раны. 6Ушивание раны и её дренирование. Если больной резко возбуждён , особенно в состоянии алкогольного опьянения - п.х.о. раны проводится под наркозом. При невозможности проследить весь ход раневого канала( рёберные дуги , поясничная область) производится лапароцентез или лапароскопия. Огнестрельные раны после п.х.о.  не ушиваются. Если образуется большой дефект тканей, накладывают наводящие редкие швы. Раневой канал на всём протяжении дренируется.

Непроникающие раны брюшной стенки  госпитализируются в хирургическое отделение на срок 4-7 суток. Швы снимаются на 10 сутки. При проникающих ранах выполняется лапаротомия.

Принципы сортировки пострадавших с изолированными повреждениями живота.

1.Пострадавшие с  внутрибрюшным кровотечением доставляются в операционную без всякой подготовки. Операция является частью реанимационного пособия.

2.Пострадавшим с клиникой перитонита в течение 2 часов проводится предоперационная подготовка в условиях операционной или хирургического отделения.

3.Пострадавшие с непроникающими ранами брюшной стенки, закрытой травмой живота без повреждения органов госпитализируются после обследования в хирургическое отделение.

Обезболивание и оперативные доступы

Все операции при повреждениях органов брюшной полости проводятся  под эндотрахеальным наркозом.

Основной оперативный доступ - срединная лапаротомия. При закрытой травме органов брюшной полости выполняем   среднесрединную лапаротомию. После ревизии органов этот доступ может быть расширен вверх или вниз. При повреждениях дорсальных отделов печени могут быть применены специальные доступы(подробно описаны в разделе повреждений печени.)

Этапы операции.

1.Оперативный доступ.

2.Ревизия брюшной полости. Перед ревизией брюшную полость осушивают. Скопившуюся кровь собирают для дальнейшей реинфузии. Ревизию брюшной полости начинают с печени, селезёнки, затем осматривают желудок, тонкую толстую кишку, их брыжейки, органы забрюшинного пространства.

3.Остановка кровотечения. Этот этап может быть выполнен  до ревизии брюшной полости,  если кровотечение профузное. Ревизия  выполняется только после остановки кровотечения.

4.Реинфузия крови.  Необходимо собрать всю кровь в брюшной полости .Реинфузия противопоказана: а) при нахождение крови в брюшной полости более 24 часов. б) при значительном загрязнении крови содержимым желудка и кишечника. в) при гемолизе. Перед реинфузией проводится проба Гемпеля: центрифугируют кровь в течении 5 минут. При отсутствии розового окрашивания - проба на гемолиз отрицательна. Если имеется розовое окрашивание - гемолиз.

5.Вмешательство на повреждённом органе ( органах): ушивание, резекция или удаление органа.

6.Санация брюшной полости.

7.Контроль гемостаза и счёт салфеток.

8.Дрениррование брюшной полости ( по показаниям).

9.Ушивание лапаротомной раны.

 

Повреждение полых органов.

Классификация  повреждений  полых  органов ( по Г.Ф.Николаеву и О.Н.Сурвилло)

1.Контузия стенки полого органа.

а. Со стороны слизистой оболочки - подслизистая гематома.

б. Со стороны серозной оболочки-субсерозная гематома.

2.Поверхностные разрывы и раны стенки полого органа.

а. Со стороны серозной оболочки.

б. Со стороны слизистой оболочки.

3.Дырчатые дефекты стенки полого органа.(с выпадением или без выпадения слизистой оболочки )

4.Поперечные разрывы полого органа .

а. Неполные

б. Полные (анатомический перерыв)

5Продольные разрывы.

6.Отрывы органа от брыжейки.

7.Размозжение стенки полого органа.

8.Обнажение органа от покрывающей брюшины.

 

 

 

Повреждение желудка

Причина: чаще всего желудок повреждается при открытой травме живота. Закрытые повреждения желудка крайне редки , благодаря его анатомическому положению, защищенному рёберными дугами.

Механизм закрытых повреждений желудка:1.Сильный прямой удар в эпигастральную область. 2.Сдавление между предметами. 3.Падение с высоты.

Повреждению желудка способствуют следующие факторы: 1.Выраженная степень наполнения желудка.2.Патологическое изменение стенки желудка, (опухоль, язва и др.).

Классификация

Открытых повреждений желудка:

1.Повреждения серозно-мышечной оболочки желудка.

2.Рана, проникающая в просвет желудка.

3.Сквозное ранение желудка.

4.Ранение связочного аппарата желудка

Закрытые повреждения желудка:

1.Ушиб и гематомы стенки желудка.

2.Неполный разрыв стенки желудка.

3.Полный разрыв стенки желудка.

4.Отрыв желудка от кардии или привратника

5.Отрыв желудка от связок.

Клиника

Зависит от степени повреждения и локализации. При полных разрывах и ранах желудка развивается клиническая картина прободной язвы: сильная боль, напряжение брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости.

При ушибах и поверхностных повреждения стенки желудка клиническая картина стертая: боль в месте травмы, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота с примесью крови.

При неполных разрывах стенки желудка различают три периода развития процесса (по С.Г.Горшкову): 1.Шока.2.Мнимого благополучия.3.Перитонита.

Диагностика. При закрытых повреждениях основывается на: 1.клиника.2.Обзорная рентгеноскопия (графия) брюшной полости. При полных разрывах определяется  газ под куполом диафрагмы. 3.Лапароцентез. 4.Лапароскопия. 5.Фиброгастроскопия.

Открытые повреждения желудка чаще всего выявляются во время лапаротомии. Показанием к операции является проникающий характер раны. Реже, диагноз ранения желудка можно поставить при  выделении из раны желудочного содержимого.

Лечение. Перед началом операции устанавливается назогастральный зонд. Оперативный доступ срединная лапаротомия. Ревизию начинаем с передней стенки желудка. Тщательно осматриваем малую и большую кривизны. Обязательна ревизия всех гематом. Особенно тщательно необходимо ревизовать гематомы  малой и большой кривизны, вплоть  до скелетирования стенки желудка в месте гематомы. При ранении передней стенки желудка обязательно осматривается задняя стенка. Для этого вскрывается сальниковая сумка через желудочно-ободочную связку.

Все раны и разрывы стенки желудка после экономного иссечения ушиваются двухрядными  швами. При этом следует  перевязывать или прошивать кровоточащие сосуды стенки желудка. Не прошитый сосуд  может вызвать в послеоперационном периоде профузное кровотечение. При огнестрельных ранах желудка производится более широкое иссечение краев  с ушиванием двухрядными швами. К швам подводится прядь сальника. При размозжении стенки желудка производится резекция в пределах здоровых тканей. Операция завершается дренированием поддифрагмальных пространств(чаще левого). При перитоните - дренируются поддиафрагмальные пространства и малый таз. Декомпрессия желудка осуществляется через назогастральный зонд.

Послеоперационный период. Проводится инфузионная антибактериальная терапия, анальгетики. Кормить 1-а столом начинаем с 4 суток. С 7 суток -1 стол.

Осложнения: 1.Кровотечение из раны желудка. Признаки : по назогастральному зонду появляется большое количество содержимого цвета "кофейной гущи" или свежая кровь. Развивается клиника анемии, вплоть до геморрагического шока.С целью диагностики выполняется  фиброгастроскопия.

Лечение: начинаем с гемостатической терапии. Через зонд в желудок вводится  холодный раствор  Е аминокапроновой кислоты с норадреналином. При неэффективности производится эндоскопическая остановка кровотечения. Если консервативная терапия  не приводит к остановке кровотечения ,выполняется релапаротомия и прошивание кровоточащего сосуда.

2.Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка. Развиваются признаки пареза желудочно-кишечного тракта. По зонду из желудка отходит большое количество застойного содержимого, возникает рвота. Производится стимуляция желудка и кишечника, инфузионная терапия.

3.Перитонит.

4.Поддиафрагмальный абсцесс.

5.О. панкреатит.

 

Повреждения  двенадцатиперстной  кишки

Механизм повреждения: ранение в эпигастральной области, сильный прямой удар в живот, сдавление между предметами. Предрасполагающим фактором является перенаполнение ДПК содержимым.

Классификация:

I.Открытые повреждения ДПК. Они делятся в зависимости от величины раны: а) до 1/2 диаметра кишки  б) более 1/2 диаметра кишки в)  полное поперечное  пересечение кишки.

В зависимости от глубины раны ДПК делятся: а) повреждение серозно-мышечной оболочки б) рана всех слоёв кишки, проникающая в просвет.

II.Закрытые повреждения ДПК (классификация Романенко Е, А, 1978г.),

1.Ушиб стенки кишки без нарушения целостности серозной и слизистой оболочек, забрюшинная гематома.

2.Ушиб стенки с изолированной гематомой в подслизистом слое и забрюшинном пространстве.

3.Разрыв серозной и мышечной оболочек с сохранением слизистой оболочки, забрюшинная гематома.

4.Полный разрыв стенки ДПК, забрюшинная гематома.

5.Отрыв ДПК.

6.Разрыв ДПК с повреждением других органов.

 

К Л И Н И К А

 

Клиника зависит от вида разрыва. При внутрибрюшинном разрыве происходит истечение дуоденального содержимого в брюшную полость, что вызывает яркую клиническую картину. Возникает сильная боль в правом подреберье, которая постепенно распространяется по всему животу, тахикардия, сухость во рту, тошнота, рвота . При пальпации живот вздут, определятся напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника ослабленная, плохо отходят газы. Имеется притупление в отлогих местах живота. Лабораторные данные: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение амилазы крови.

Совсем иная клиника развивается при внебрюшинных повреждениях 12-перстной кишки. В момент травмы появляются боли в правом подреберье, эпигастральной области, поясничной области. Боли затем исчезают и усиливаются только через 6 часов и позднее., при развитии клиники перитонита. имеется сухой язык, умеренное напряжение мышц в правом подреберье, тошнота, рвота Симптомы раздражения брюшины в первые часы отсутствуют и появляются только через 6-10 часов. На фоне слабой местной симптоматики очень выражены симптомы интоксикации.

Диагностика

1.Клиника  2.Лабораторная диагностика. 3.Рентгенологическая диагностика. Выявляется газ под куполом диафрагмы при внутрибрюшинных разрывах. При внебрюшинных разрывах  имеется забрюшинная гематома с эмфиземой. Для подтверждения диагноза проводится пневмодуоденография или контрастное исследование.   4.Лапароскопия: выявляется забрюшинная гематома в проекции  ДПК с зеленоватой окраской, стеариновые бляшки на брюшине.  5.Фиброгастродуоденоскопия.

Лечение

Доступ: срединная лапаротомия Чаще всего повреждения  ДПК выявляется во время операции. Признаки, указывающие на повреждения ДПК: характер выпота грязно-зелёного цвета, забрюшинная гематома в проекции ДПК, студенистый отек тканей и пропитывание их желто-зелёной жидкостью, забрюшинная эмфизема, некроз забрюшинной клетчатки.

Для осмотра ДПК производят её мобилизацию по Кохеру. Производится осмотр всех отделов ДПК, особенно её задней стенки. Следует осторожно выполнять мобилизацию нижне-горизонтального отдела  ДПК, так как этот отдел плохо кровоснабжается. При грубом выделении этого отдела  может наступить нарушение питания с несостоятельностью швов (при ушивании разрыва этого отдела).

Оперативная тактика зависит: от размеров раны кишки, срока с момента травмы, сопутствующих повреждений поджелудочной железы.

Рассмотрим отдельно тактику при повреждении  различных  отделов 12-перстной кишки.

Повреждения внутрибрюшинной части 12-перстной кишки, (верхнегоризонтальная ветвь)

Вне зависимости от срока давности повреждения  все раны  этого отдела кишки  после экономного иссечения, ушиваются двухрядными швами. Декомпрессия кишки осуществляется через назогастральный зонд. В конце операции устанавливаются дренажи в малый таз и  подпечёночное пространство.

При обширном разрушении этого отдела кишки, выраженном воспалительном процессе выполняется резекция  поражённой части кишки. Дистальный конец заглушается наглухо. Накладывается гастроэнтероанастомоз на короткой петле или по Ру.

Повреждения забрюшинной части 12-перстной кишки, (нисходящий, нижнегоризонтальный, восходящий  отделы)

I. Свежие раны и разрывы кишки размером до половины диаметра кишки, (до 12 часов)

1.Рана кишки после экономного иссечения, ушивается двухрядными швами.

2.Для декомпрессии в 12перстную кишку вводится назогастральный зонд.

3.через контрапертурный разрез дренируется забрюшинная клетчатка.

4Дренируется брюшная полость: малый таз и правое поддиафрагмальное пространство.

II .Свежие раны и разрывы более половины диаметра кишки (до 12часов).

1.Ушивание раны, после экономного иссечения, двухрядными швами или производится дуодено-дуоденоанастомоз.

2.12 перстная кишка выключается из пассажа пищи, (способы выключения описаны ниже)

3.Дренируется брюшная полость и забрюшинная клетчатка.

III. Раны и разрывы 12 перстной кишки  со сроком давности более 12 часов.

1.После экономного иссечения рана ушивается двухрядными швами. При полном пересечении кишки накладывается дуодено-дуоденоанастомоз.

2.12перстная кишка выключается из пассажа пищи.

3.Дренирование забрюшинной клетчатки: через контрапертурный разрез вводится сигарный дренаж.

4.Дренирование брюшной полости.

5.Холецистостомия.

При огнестрельных ранениях 12 перстной кишки рана более широко иссекается, ушивается двухрядными швами или накладывается анастомоз. Обязательное условие - отключение 12 перстной кишки из пассажа.

При размозжении 12перстной кишки и невозможности ее ушивания производится: кишка отсекается от желудка с ушиванием обоих концов. Накладывается гастроэнтероанастомоз, холецистостома. В рану 12прстной кишки вшивается дренажная трубка для постоянной аспирации дуоденального содержимого (дуоденостома). Рану вокруг трубки ушивают двухрядными швами. Тщательно дренируется брюшная полость и забрюшинная клетчатка.

Способы выключения 12перстной кишки из пассажа пищи.

1.Простая дивертикулизация 12перстной кишки.

Пилорический отдел желудка прошивают аппаратом. У. К.Л. и погружают этот участок в серозно-мышечные швы. Выполняется гастроэнтероанастомоз на короткой петле или по Ру.

2.Полная дивертикулизация 12прстной кишки .

Производится полное разобщение желудка и 12престной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза  на длинной петле или по Ру.

3.Пересечение 12 перстной кишки, дистальный конец ушивается  наглухо. Проксимальный конец анастомозируется с выключённой по Ру петлёй тощей кишки.

4.Использование выключенной по  Ру петлёй тощей кишки для анастомоза с отверстием 12 перстной кишки. (конец в бок  или бок в бок).

5.пересечение 12 перстной кишки, ушивание обоих концов наглухо, пилоропластика по Финнею или Жабулею с гастроэнтероанастомозом.

6.Операция Vaughan: по большой кривизне, рядом с привратником производится гастротомия и ушивание привратника изнутри. Отверстие в желудке используют для гастроэентероанастомоза.

7 Дивертикулизация поДоновану-Хагену: производится антроумэктомия, стволовая ваготомия, гастроэнтероанастомоз по Ру, холецистостома, дуоденостома на катетере, (используется при одновременном повреждении 12перстной кишки и поджелудочной железы).

Для профилактики пептических язв анастомоза  показана стволовая ваготомия.

Для раннего энтерального питания через анастомоз проводится  зонд в тонкую кишку.

При тяжёлых повреждениях 12перстной  кишки ,с одновременным разрывом поджелудочной железы и холедоха мы не рекомендуем выполнять панкреато-гастродуоденальную резекцию. В этой ситуации мы придерживаемся следующей тактики:1. ушивание или резекция 12перстной кишки.2.выключение её из пассажа пищи.3.марсупилизация и дренирование сальниковой сумки.4. дренирование холедоха или холедохоеюноанастомоз на отключённой по Ру петле. 5 дренирование брюшной полости.6.дренирование забрюшинной клетчатки. Подобная тактика  применима к огнестрельным ранениям 12перстной кишки, холедоха и поджелудочной железы.

Послеоперационное ведение.

1.Исключить пероральное питание в течение 4-5 дней.

2.Постоянная аспирация содержимого желудка и12 кишки в течение 4 дней.

3 Инфузионная терапия.

4.Антибактериальная терапия.

5Стимуляция  кишечника.

6.Коррекция нарушений белкового, водного, электролитного обменов.

Осложнения.

1.Несостоятельность швов 12перстной кишки. а) ушитой раны 12перстной кишки. б.) культи отключённой 12перстной кишки. в) анастомоза.

Клиника: развивается на 4-10 сутки после операции. Различают   4формы клинического течения  несостоятельности 12перстной кишки по А. В. Мельникову:

1.Микроперфорация с ограниченным воспалением. Часто заканчивается самостоятельно. 2.Несостоятельность с образованием инфильтрата, который  вскрывается наружу.3.С формированием дуоденального свища.4.С развитием разлитого перитонита.

Признаки несостоятельности: появляются боли в правом подреберье или по всему животу, усиливается парез желудочно-кишечного тракта. температура тела повышается до 38 и выше. тахикардия, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины. При образовании инфильтрата - он пальпируется в брюшной полости.

Диагностика.: 1.Клиника. 2.Рентгенография брюшной полости. 3.Контрастное исследование. 4.Введение метиленового синего. 5. Фистулография.

Лечение: 1.Выполняется ранняя релапараротомия. Противопоказанием служат: отграниченный инфильтрат без признаков перитонита, наружный дуоденальный свищ.

2.Санация брюшной полости и забрюшинной клетчатки. Можно несостоятельность отграничить от свободной брюшной полости путём подшивания сальника к париетальной брюшине.

3.Ликвидация поступления дуоденального содержимого в брюшную полость и забрюшинную  клетчатку. Если 12- перстная кишка не выключена с из пассажа пищи - необходимо наложить гастроэнтероанастомоз на длинной петле с брауновским соустьем. При большом дефекте тканей - в рану кишки необходимо ввести дренажную трубку для постоянной аспирации содержимого (дуоденостома на трубе). Место несостоятельности отграничивается для формирования дуоденального свища.

4.Дренирование брюшной полости  забрюшинной клетчатки.

5.Адекватное энтеральное питание через назоинтестинальный зонд или еюностомау по Майдлю.

6.Массивная  антибактериальная дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушения обмена веществ.

Исход лечения: 1.Излечение. 2.Формирование дуоденального свища. 3.Прогрессирующий перитонит или забрюшинная флегмона, ведущие к летальному исходу.

К другим осложнениям относятся: абсцесс брюшной полости и забрюшинной клетчатки, панкреатит, Острая кишечная непроходимость, нагноения раны и др.

 

Повреждения тонкой кишки

По нашим данным и статистике чаще всего встречаются открытые повреждения тонкой кишки. Разрывы кишки встречаются реже. Разрыву тонкой кишки способствуют: переполнение кишки содержимым, спаечный процесс брюшной полости.

Классификация такая же, как для других полых органов ( смотри выше).

Клиника. Зависит от характера повреждения, давности травмы, сочетанием с повреждениями других органов.

При полном разрыве тонкой кишки развивается клиника перитонита: сильные боли в животе, тошнота, рвота, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, сухой язык, признаки интоксикации. При одновременном повреждении брыжейки кишки на эту клинику наслаиваются признаки внутреннего кровотечения и гемоперитонеума

При ранениях тонкой кишки клиника - менее яркая. В первые часы с момента травмы на фоне раны брюшной стенки отмечаются боли в  месте ранения, умеренное напряжение мышц.  При наличии повреждения брыжейки развивается картина гемоперитонеума и внутреннего кровотечения. Через 8-10 часов развивается клиника перитонита.

Диагностика. При открытых повреждениях показанием к операции  служит проникающий характер раны. Наличие повреждения тонкой кишки выявляется только во время операции. До операции диагноз ранения тонкой кишки можно поставить только в 2 случаях: при наличие раны эвентерированной кишки, при отхождении через рану брюшной стенки кишечного  содержимого.

При закрытых повреждениях диагностика включает в себя: 1.Клинику. 2Лабораторные данные. 3.Рентгенодиагностика. Определяется наличие свободного газа в брюшной полости. 4.Лапароцентез с шарящим катетером. При повреждении тонкой кишки по катетеру выделится кровь, мутный выпот или кишечное содержимое. 5.Лапароскопия.

Лечение. Доступ - среднесрединная лапаротомия.

Особенности ревизии тонкой кишки: 1.Ревизия начинается от связки Трейца. Последовательно осматриваются все петли тонкой кишки. Осмотренные петли сразу же погружаются в брюшную полость.

2.Обнаруженные повреждения кишки обёртывают марлевой салфеткой и оставляют до  окончания ревизии.

3.Особенно тщательно следует осмотреть брыжеечный край кишки, где под гематомой может быть скрыта рана .

4.Большие субсерозные гематомы нужно вскрыть  и осмотреть в этом месте стенку кишки.

5.При наличие кровотечения из поврежденной брыжейки тонкой кишки, следует вначале остановить кровотечение и уже, затем продолжить ревизию.

Оперативная тактика.   Все раны и разрывы тонкой кишки, независимо от времени, прошедшего с момента травмы и наличия перитонита, после экономного иссечения краёв, ушиваются двухрядными швами. На рану кишки накладываются шелковые узловые швы в поперечном направлении. После рассечения и ревизии субсерозной гематомы на стенку кишки накладываются серо-серозные швы. Подобным образом ушиваются раны серозно-мышечной оболочки.

Показания к резекции тонкой кишки:

1.Наличие множественных ран, расположенных близко друг от друга на ограниченном  участке кишки.

2.Обширные разрывы и размозжения кишки.

3.Отрыв кишки от брыжейки с нарушением кишечного кровоснабжения.

4.Повреждения брыжейки тонкой кишки на большом протяжении (более 6-7 см.). После резекции участка кишки накладывается межкишечный анастомоз конец в конец или бок в бок. При перитоните наиболее безопаснее  сформировать анастомоз бок в бок.

Особенность операции при огнестрельных ранах тонкой кишки.

После широкого иссечения краёв рана ушивается двухрядными узловыми швами. При обширных ранах ( более половины диаметра кишки) показана резекция этого участка кишки. При одновременном повреждении сосудов брыжейки следует оценить адекватность  кровоснабжения стенки кишки.

При сомнении в нормальном питании кишечной стенки показана резекция кишки.

После ушивании или резекции тонкой кишки брюшная полость освобождается от крови и кишечного содержимого. При  свежих ранах тонкой кишки брюшная полость ушивается наглухо. Во всех других ситуациях устанавливается дренаж в малый таз. При перитоните  дренируются поддиафрагмальные пространства и малый таз. Для декомпрессии оставляется назогастральный зонд.

Тактика при повреждениях тонкой кишки, осложнённых перитонитом.

1.Производится ушивание или резекция тонкой кишки. Перитонит не является противопоказанием к наложению межкишечного анастомоза. 2. Санируется брюшная полость.3.Дренирование брюшной полости.4.Интубация тонкой кишки  назоинтестинальным зондом (по показаниям). При тяжёлых тотальных перитонитах со сроком давности более 4-5 дней необходимо ставить показания к лапаростомии по Н.С.Макоха.

Послеоперационное ведение.

1.Голод в течение 3 дней. С 4 суток назначается 1а стол. С 7суток -1 стол.2.Проводится инфузионная, антибактериальная терапия ,анальгетики. 3.Ликвидация пареза желудочно-кишечного тракта.

Осложнения

1.Перитонит. 2.Парез желудочно-кишечного тракта.3.Нагноение операционной раны.4.Абсцессы брюшной полости.5.Эвентерация кишечника.

 

Повреждение брыжейки тонкой кишки

Травма брыжейки может быть изолированной или сочетаться с повреждениями кишки.

Различают следующие виды повреждений брыжейки:

Ушиб с повреждением сосудов и образованием  гематомы.

Разрыв брыжейки.

Отрыв брыжейки от кишки.

Диагноз повреждения брыжейки ставится только во время операции. Основным проявлением повреждения брыжейки является кровотечение в брюшную полость. Объём кровопотери зависит от степени повреждения брыжейки и калибра повреждённого сосуда.

Оперативная тактика. Все гематомы  брыжейки необходимо тщательно ревизовать, удалить все сгустки крови, лигировать кровоточащие сосуды и ушить дефект брыжейки. Раны и разрывы брыжейки  ушиваются с лигированием  кровоточащих сосудов.

При нарушении кровоснабжения стенки кишки с развитием гангрены - производится резекция  кишки. При малейшем сомнении в адекватности кровоснабжения участка кишки  производится резекция стенки кишки. Операция заканчивается дренированием малого таза.

В послеоперационном периоде может развиться выраженный парез желудочно-кишечного тракта, особенно при значительных гематомах брыжейки.

Повреждения  ободочной кишки

Чаще всего встречаются открытые повреждения ободочной кишки. Закрытые повреждения встречаются реже. Разрыву толстой кишки способствует переполнение её каловыми массами и газом. Чаще при закрытых повреждениях повреждается брыжейка толстой кишки.

Классификация: общая для всех полых органов. (Смотри выше). Кроме этого все  травмы ободочной кишки делятся на 3 группы: 1.Повреждения внутрибрюшинных отелов ободочной кишки. 2.Повреждения внебрюшинных отделов. 3.Повреждение внутрибрюшинных и внебрюшинных отделов.

Клиника. При полном разрыве стенки толстой кишки развивается  клиника перитонита со всеми его признаками.

При разрыве серозно-мышечной оболочки клиника очень скудная. Может быть только боль в месте повреждения, небольшое напряжение мышц брюшной стенки.

При повреждении брыжейки толстой кишки развивается клиника внутреннего кровотечения и признаки гемоперитонеума.

При  открытых повреждениях толстой кишки показанием к операции является  проникающий характер раны. Если больной поступает через 6 и более часов с момента травмы, то на фоне раны  брюшной стенки развивается клинка перитонита. При одновременном повреждении кишки и брыжейки  имеет место сочетание клиники перитонита и внутреннего кровотечения.

Диагностика. 1.Клиника. 2.Обзорная рентгенография (скопия) брюшной полости: выявляется газ под куполом диафрагмы. 3.Лапароцентез: получаем кровь или кишечное содержимое с колибациллярным запахом. 4.Лапароскопия. 5.Колоноскопия. 6.Ирригоскопия. 7.Первичная хирургическая обработка раны.

Большие трудности составляет диагностика повреждений  внебрюшинных отделов ободочной кишки, возникающих при ранениях  поясничной и боковых областей живота. При п.х.о. очень трудно выявить не только рану задней стенки ободочной кишки, но и проследить весь ход раневого канала.

Диагностика ранений внебрюшинного отдела ободочной кишки.  При глубоких ранах поясничной области  первичная хирургическая обработка проводится  под наркозом, с широким рассечением  раны и ревизией забрюшинного пространства. При невозможности проследить весь ход раневого канала производится лапароцентез с шарящим катетером. Если имеется сквозное ранение стенки кишки  получаем кровь. При лапароскопии  можно осмотреть участок ободочной кишки в проекции раны и выявить место повреждения. Самым простым и точным методом является  вульнерография: при повреждении стенки ободочной кишки она контрастируется. Ирригоскопия: определяется затёк бария в забрюшинной клетчатке и выделение бария через рану брюшной стенки. При осмотре диагноз можно поставить только при выделении газов и каловых масс из раны  брюшной стенки.

Лечение

Всем больным с повреждениями ободочной кишки выполняется лапаротомия из срединного доступа под  эндотрахеальным наркозом.

Особенности ревизии толстой кишки: осмотр ободочной кишки начинаем   с илеоцекального угла. Осматриваем последовательно все отделы ободочной кишки, вплоть до прямой. Для осмотра забрюшинного отдела толстой кишки  рассекаем париетальную брюшину бокового канала по наружному  краю ободочной кишки на протяжении 15-20 см. При  подозрении на повреждение изгибов ободочной  кишки, производится мобилизация этих отделов и тщательный их осмотр. При наличии гематом стенки кишки следует ревизовать  ее для исключения повреждения. При затруднении в обнаружении отверстия толстой кишки следует сдавить кишку выше и ниже места предполагаемого повреждения, и следить за отхождением  газов и кишечного содержимого. Все гематомы брыжеечного края кишки подлежат ревизии. При мобилизации брыжеечного края не следует широко мобилизовать стенку толстой кишки. Необходимо щадить даже самые  мелкие сосуды брыжейки. Не следует перевязывать  и отсекать жировые подвески. Несоблюдение этих правил приводит к нарушению питания стенки кишки и несостоятельности швов.

Оперативная тактика.

1.Все свежие раны ободочной кишки, после экономного иссечения, ушиваются двухрядными швами. При ушивании любого отдела ободочной кишки следует адекватно оценить кровоснабжение этого сегмента кишки. При малейшем сомнении в нормальном кровоснабжении  кишки, производится резекция  изменённого участка. Особое внимание следует уделить ранам брыжеечного края кишки. Не следует широко мобилизовать стенку кишки вокруг раны. Необходимо выделить на брыжеечном крае участок достаточный  для наложения двухрядных  швов.  При ушивании раны следует не захватить в шов кровеносные сосуды брыжейки. Недостаточная мобилизация стенки приводит к сшиванию неоднородных тканей, что может привести к несостоятельности швов.

2.Раны толстой кишки со сроком давности более 12часов с явлениями перитонита.

После иссечения раны ушиваются двухрядными швами. Учитывая наличие перитонита и высокую вероятность несостоятельности швов, следует  обезопасить больного от развития осложнений. Ушитый участок кишки  экстраперитонизируется (помещается внебрюшинно). Через контрапертурный  разрез в боковой области живота. к стенке кишки подводится сигарный дренаж. Этот способ применим при травме нисходящей, восходящей  и сигмовидной кишки. При ранах поперечно-ободочной  кишки - ушитый участок выводится под кожу, с подведением к нему дренажа. При невозможности выполнить данный вид операции, ушитая рана ободочной кишки выводится  на брюшную стенку. Если не удается вывести ушитую рану кишки на брюшную стенку, накладывается проксимальная  колостома. Для декомпрессии толстой кишки может быть  использован любой отдел толстой кишки, кроме слепой. Мы категорически выступаем против цекостомы. Вследствие анатомического расположения слепой кишки, цекостома не разгружает толстую кишку. Основная часть кишечного содержимого поступает в дистальные отделы, минуя цекостому. При необходимой мобилизации, любой отдел ободочной кишки может быть выведен  на переднюю брюшную стенку. Хорошая разгрузка достигается при двуствольной колостоме с полным разобщением кишки ,или хорошей шпоре.

3.При повреждении толстой кишки с  давностью несколько суток и клиникой разлитого перитонита.

В этой ситуации ушитая рана ободочной кишки выводится на переднюю брюшную стенку  или накладывается проксимальная колостома. После санации, брюшная полость дренируется по правилам перитонита. При выполнении резекции ободочной кишки в этих условиях: оба конца выводятся на брюшную стенку в виде двуствольной колостомы, или выполняется операция типа Гартмана.

Показания к резекции ободочной кишки.

1.Огнестрельные раны ободочной кишки с выраженным разрушением стенки кишки.

2.Множественные дробовые раны на ограниченном участке кишки.

3.Повреждение брыжейки ободочной кишки с нарушением питания стенки кишки. 4.Отрыв  кишки от брыжейки.

В отличии от тонкой кишки ,дефект брыжейки толстой кишки более 4см. может вызвать нарушение питания кишечной стенки,споследующей гангреной кишки.

Особенности резекции толстой кишки при травме.

1.Неподготовленность толстой кишки. Необходимо удалить каловые массы из проксимальных отделов кишки  в резецируемый участок.

2.Разрывы и гематомы брыжейки ведут к трудности при определении границ резекции и определении способа завершения операции.

Способы завершения операции после резекции ободочной кишки

1.Первичный межкишечный анастомоз. Для выполнения первичного толстотолстокишечного анастомоза необходимы ряд условий: а)выполнение операции в первые часы с момента травмы при отсутствии перитонита. б)отсутствие большого количества содержимого в просвете кишки. в)отсутствие гематом брыжейки толстой кишки. г)хорошее кровоснабжение анастомозируемых участков кишки. д)состояние больного не должно быть очень тяжёлым или критическим. е)владение хирургом техники операций на толстой кишке.

Анастомоз формируют двухрядными узловыми швами. Для профилактики осложнений анастомоз экстраперитонизируют. Через отдельный разрез внебрюшинно к нему подводят сигарный дренаж. При возникновении несостоятельности образуется трубчатый толстокишечный свищ. который хорошо закрывается самостоятельно. Чаще накладывают анастомоз конец в конец. Может быть сформирован анастомоз бок в бок или конец в бок.

2.Формирование первичного анастомоза с проксимальной колостомой.

3.Формирование У-образного анастомоза с одноствольной колостомой. Накладывается анастомоз конец в бок, отступя на 10-15 см. от проксимального конца кишки.Проксимальный конец кишки выводится на брюшную стенку в виде одноствольной колостомы. Колостома может быть легко закрыта через 3 недели после операции.

4. Операция типа Гартмана: дистальный конец ушивается наглухо и оставляется в брюшной полости, а проксимальный выводится на брюшную стенку в виде  одноствольной колостомы.

5.Оба конца ободочной кишки выводятся на брюшную стенку в виде двух  одноствольных колостом.

Повреждение забрюшинной части ободочной кишки

В некоторых случаях при ранах  поясничной области повреждается задняя стенка восходящей или нисходящей ободочной кишки. Диагностика этих повреждений затруднена. Со стороны брюшной полости симптоматика отсутствует. При первичной хирургической обработке раны, проследить её ход до конца не представляется возможным. При больших дефектах кишки

из раны может выделяться кал и газы. Подробно диагностика данных повреждений описана выше. Если врач пропустил ранение задней стенки ободочной кишки, то через  сутки развивается  клиника забрюшинной флегмоны. Повышается температура тела выше 38.появюляется симптомы интоксикации и местные  признаки флегмоны. При разведении раны из неё выделяется кал.

Лечебная тактика.

1. При обнаружении раны ободочной кишки в первые часы с момента травмы.

Выполняется срединная лапаротомия. Мобилизация задней стенки ободочной кишки, ушивание раны кишки. Обязательно дренируется забрюшинная клетчатка.

2. Рана задней стенки ободочной кишки, осложненная  забрюшинной флегмоной.

Рана поясничной области полностью разводится, широко рассекается. Вскрывается забрюшинная флегмона и все её затёки, иссекаются мертвые ткани, удаляются инородные тела  и частицы кала.

Забрюшинная клетчатка хорошо дренируется. Проводится интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. При правильной терапии формируется трубчатый свищ, который закрывается самостоятельно.

При запущенной флегмоне с затёками обязательным является отключение толстой кишки  из пассажа пищи. Проксимальнее места повреждения накладывается двуствольная колостома (из небольшого доступа).

Послеоперационная терапия.

Проводится инфузионная, антибактериальная терапия, стимуляция кишечника, анальгетики.

Питание: голод в течение 3 дней .На 4 сутки назначается 1а стол, с 7суток -1стол.

При наличии колостомы: просвет выведенной кишки вскрывается на 4 сутки.

Колостома может быть закрыта уже через 1 месяц после операции.

Осложнения.

1.Перитонит. 2.Несостоятельность швов. 3.Абсцессы брюшной полости. 4.Кишечные свищи.

5.Осложнения со стороны колостомы: параколостомическая грыжа, некроз выведенного  участка кишки, нагноение подкожной клетчатки.

Повреждения прямой кишки.

Причинами повреждения прямой кишки являются : огнестрельные и  ножевые раны  промежности и ягодичных областей, перелом костей таза, ятрогенные повреждения, повреждения инородными телами.

 

Классификация.

Мы применяем видоизмененную классификацию А.М. Аминева (1965г.)

I. По характеру повреждения.

1.Открытые. 2. Закрытые.

II. По этиологии: 1.Повреждения прямой кишки при ранениях промежности и ягодичной областей, брюшной стенки.

2.Повредения прямой кишки ,нанесенное острым твердым предметом -по типу "падения на кол"

3.Повреждения при медицинских манипуляциях (очистительные клизмы. ректороманоскопия, термометрия, удаление полипов.)

4.Повредения при переломах костей таза.

5.Повредения при операциях на соседних органах.

6Разрывы прямой кишки от воздействия сжатым воздухом.

7Разрыв прямой кишки при половых сношениях.

8Повреждения прямой кишки инородными телами.

9.Спонтанные разрывы прямой кишки.

10.Разрывы  прямой кишки во время родов.

III. По отношению к брюшине.

1.Внутрибрюшинные.а)простые. б) с повреждением соседних органов.

2.Внебрюшинные.а)простые. б) с повреждением окружающих органов. в) с повреждением сфинктерного аппарата.

IV. По глубине повреждения.

1.Повреждения слизистой оболочки прямой кишки  с подслизистой гематомой.2.Повреждение всех слоев прямой кишки.

Клиника.

Зависит от локализации повреждения. При повреждении  внутрибрюшного отдела прямой кишки быстро развивается клиника перитонита. При  полных внебрюшинных разрывах  прямой кишки  развивается клиника  тазовой флегмоны. При повреждениях прямой кишки, вследствие   перелома костей таза,  преобладает клиника травматического шока, которая затушевывает признаки разрыва кишки.

Основные  признаки  повреждения прямой кишки:

1.Боль. Может локализоваться  в  низу живота, заднем проходе, промежности, крестце.

2.Ведущим признаком является выделение крови из заднего прохода. Кровотечения  из прямой кишки всегда очень обильные, особенно при повреждениях внебрюшинного отдела.

3.Имеются постоянные позывы на дефекацию.

4.Выделение кала и газов из ран промежности и ягодичной области.

5.При повреждении сфинктера - имеется недержание кала и газов

Диагностика.

1.Выяснение обстоятельств травмы.

2.Клиника.

3.Пальцевое исследование прямой кишки. Определяется рана или дефект стенки кишки, кровь в просвете кишки, инородные тела, величина тонуса сфинктера. Выявляются инфильтраты и нависания  кармана  Дугласа, болезненность брюшины.

4.Ректороманоскопия. Но при этом следует очень осторожно нагнетать воздух  в просвет кишки.

5.Рентгеноскопия или графия брюшной полости, костей таза. Определяется  газ под куполом диафрагмы. Контрастное исследование прямой кишки.

6Лапароцентез.

7. Лапароскопия..

8. Первичная хирургическая обработка раны. По показаниям -вульнерография.

Лечение

1.Внутрибрюшные повреждения.

Все раны и разрывы прямой кишки ушиваются двухрядными швами. Обязательное условие-выключение прямой кишки из пассажа. Для этой цели накладывается  двуствольная сигмостома с хорошей шпорой. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

При огнестрельных ранениях ,размозжении стенки кишки -производится резекция кишки. Дистальный конец ушивается наглухо, а проксимальный выводится на брюшную стенку в виде  одноствольной колостомы.( операция типа Гартмана).

2.Повреждения внебрюшинной части прямой кишки.

А. Повреждения  с сроком давности  не более суток.(без гнойных осложнений)

Производится ушивание раны прямой кишки. Ушивать рану  прямой кишки удобнее со стороны её просвета. Операция производится под  интубационным наркозом  в положении для геморроидэктомии. С помощью ректального зеркала делается хорошая дивульсия ануса. При хорошем расслаблении можно ушить рану прямой кишки  на расстоянии до 12см от края ануса.

Достаточно ушить рану однорядными  узловыми швами через все слои. Этим достигается и гемостатический эффект, учитывая обильное  кровотечение из ран прямой кишки. Из просвета прямой кишки удаляется вся кровь.

Важный этап операции - дренирование тазовой клетчатки. Делается полуовальный разрез  в перианальной области на стороне повреждения. Вскрывается ишиоректальная  клетчатка и к поврежденной стенке подводится сигарный дренаж. При повреждении прямой кишки выше  диафрагмы таза- тупо расслаивается  m. levator ani , и дренируется  тазово-прямокишечная  клетчатка на стороне повреждения. При повреждении задней стенки кишки -рассекается прямокишечно-копчиковая связка и вскрывается позадипрямокишечное пространство.

Операция завершается формированием двуствольной  сигмостомы из мини доступа.

Повреждения прямой кишки с давностью более 1 суток:

В этой ситуации развиваются гнойные осложнения в виде тазовых флегмон и парапроктитов.

а) выключается прямая кишка из пассажа- двуствольная сигмостома.

б) вскрываются и дренируются абсцессы и флегмоны  параректальной клетчатки

в) по возможности ушивается стенка прямой кишки. Если стенку ушить не удается - операция заключается только в дренировании клетчатки. Из не ушитой раны кишки  в последующем возникают тяжёлые эрозивные кровотечения.Поэтому  желательно наложить хотя бы  гемостатические швы.

Повреждения слизистой прямой кишки.

Производится ушивание слизистой оболочки прямой кишки или анального канала кетгутом. Ушивать следует очень тщательно, учитывая выраженную кровоточивость слизистой. После операции необходима задержка стула на 2-3 дня.

Повреждения анального канала

Все раны и разрывы анального канала  в течение первых суток с момента травмы ушиваются  кетгутовыми швами. Прямая кишка не выключается из пассажа пищи. Производится дренирование параректальной клетчатки.

При повреждении сфинктерного аппарата производится первичная сфинктеропластика или сфинктеролеваторопластика. Если хирург не владеет методиками пластик сфинктера они выполняются в плановом порядке после заживления раны.

При  выраженном разрушении  анального канала(огнестрельные ранения, перелом костей таза)-показано выключение прямой кишки из пассажа пищи. Накладывается двуствольная сигмостома.

При повреждении анального канала с давностью более суток :ушивание раны не рекомендуется. Накладываются только гемостатические швы. После туалета раны, дренируется параректальная клетчатка. В дальнейшем рана ведётся по правилам гнойной хирургии. Прямая кишка из пассажа не выключается.

Повреждения печени

Классификация (по В.С.Шапкину и Ж.А.Гриненко 1977г.)

А. Закрытые  повреждения печени.

1. По механизму травмы: непосредственный удар, падение с высоты, сдавление между двумя предметами, дорожная травма, разрывы при напряжении брюшного пресса, разрывы патологически измененной ткани печени, разрывы новорождённых.

По виду повреждения: 1.разрывы печени с повреждением капсулы(чрезкапсульные разрывы печени).2.субкапсулярные гематомы.3. центральные разрывы и гематомы печени. 4. повреждение внепеченочных желчных протоков и сосудов печени.

По степени повреждения:1. Поверхностные  трещины и разрывы глубиной до 2 см. 2.разрывы глубиной от 2-3 см до половины толщи органа.3.Разрывы более половины толщи органа и сквозные разрывы.4.Размозжение печени или расчленение на отдельные фрагменты.

По локализации повреждения: указывается доля и сегмент  печени.

По характеру повреждения желчных внутрипеченочных протоков и сосудов.

Б. Открытые повреждения печени  (ранения печени)

Колото-резанные.

Огнестрельные пулевые, дробовые, осколочные

В. Сочетание тупой травмы с ранениями печени.

Клиника.

Зависит от тяжести травмы величины и вида разрыва печени, степени шока и кровопотери, наличии сопутствующих повреждений.

1.Боль в правом подреберье и эпигастральной области в покое и при напряжении.

Симптом Хедри: при надавливании на нижнюю часть грудины появляется боль в области левой рёберной дуги. Симптом Дмитрука: болезненность после толчкообразного сдавления  нижних отделов грудной клетки. Симптом Куленкампфа: болезненность при пальпации при отсутствии мышечного напряжения.

2.Напряжение мышц брюшной стенки.

3.Симптомы внутрибрюшного кровотечения и гемоперитонеума.

4.Френикус-симптом.

5.Ссадины и гематомы брюшной стенки и нижней половины грудной клетки.

Клиника подкапсульного разрыва печени.

Состояние удовлетворительное. Имеется боль в месте повреждения. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации  в правом подреберье. Пульс и артериальное давление не изменены. Порыв гематомы в брюшную полость происходит  чаще на 3-14 сутки после травмы. В момент разрыва появляются сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины, признаки внутреннего кровотечения.

Клиника центральных гематом  и разрывов печени

Самые коварные по клиническим проявлениям. Клиника появляется только через 3-4 дня после травмы: усиливаются боли в проекции печени. Печень увеличивается в размерах, болезненна при пальпации. Повышается температура тела до 38.Развивается клиника анемии.

Основной симптом центральных разрывов печени-гемобилия. Она проявляется триадой симптомов: боль желтуха ,мелена.

Клинические группы больных с повреждением печени

1.Тяжелые повреждения с большой кровопотерей.

2.Повреждения средней степени тяжести.

3.Лёгкие повреждения с удовлетворительным течением.

4.Сочетанные и комбинированные повреждения.

При тяжёлых повреждениях на первый план выступает клиника шока и кровопотери. Местная симптоматика  затушевана  тяжёлым состоянием. У больных с повреждениями средней тяжести симптоматика выражена на фоне общего удовлетворительного состояния больного.

При лёгких повреждениях  клиника не выражена, симптоматика сглажена.

Диагностика

1.Выяснение обстоятельств травмы. 2.Клиника. 3.Лабораторная диагностика: снижение гемоглобина и эритроцитов крови, повышение лейкоцитоза, повышение билирубина, трансаминаз. 4.УЗИ брюшной полости :выявляется свободная жидкость  в отлогих местах и непосредственно повреждение печени. 5.Лапароцентез с шарящим катетером: получаем кровь или желчь из брюшной полости. 6.Компьютерная томография  печени: определяет характер повреждения, глубину раны печени, повреждения внутрипечёночных желчных протоков и сосудов.7.Лапароскопия. 8.Холангиография: выявляет повреждение желчных протоков. 9.Немая зона радиоактивности на сканограмме при разрывах и гематомах печени.10 Ангиография.

Лечение.

Этапы хирургического лечения:

1.Адекватный доступ. 2.Оптимальная экспозиция. 3.Полный гемостаз. 4.Удаление нежизнеспособных тканей. 5.Устранение желчеистечения. 6.Адекватное дренирование.

Доступы: операция производится  у большей части больных из срединного доступа. Производится верхнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева.

При повреждении дорсальных отделов правой доли печени, массивном разрушении правой доли, повреждении полой и печеночных вен, прибегают к торакофренолапаротомии (разрез Куино и Петровского-Почечуева.)

 

Оперативная тактика

1.При небольших, некровоточащих ранах печени глубиной до 1-2 см., поверхностных трещинах надрывах - обработка и ушивание не производится. Из брюшной полости удаляется жидкая кровь, сгустки. На  рану печени укладывается гемостатическая губка или прядь сальника. Сальник фиксируется  к диафрагме, связкам печени, париетальной  брюшине. В подпеченочное пространство вводится силиконовая дренажная трубка диаметром 1-1,5см.

2.Неглубокие раны и разрывы печени ,не проецирующиеся на сегментарные  желчные ходы и сосуды и без повреждения их.

Производится ушивание ран блоковидными,п-образными,8-образными швами. При необходимости ушивание раны дополняется пластикой сальником Швы накладываются из не рассасывающегося материала на круглой игле. Шов печени необходимо накладывать  таким образом, чтобы он захватывал всю глубину раны, не оставляя свободного пространства. Если рану печени полностью ушить не удается, на дно укладывают прядь сальника. Если рана расположена рядом с круглой или серповидной связкой, связки мобилизуют и покрывают ими рану.

3.Глубокие раны и разрывы печени  без повреждения магистральных сосудов и желчных протоков.

Основная задача хирурга при ушивании  глубоких ран печени не прошить долевые или сегментарные сосуды и желчные  протоки. В этом случае рану ушивают не  на всю глубину. Самый простой способ тампонировать раневой канал прядью сальника и сблизить рану печени поверхностными швами глубиной до 3-4см.Если это не удаётся то к дну раны подводят дренажную трубку. Дренаж удаляют на 5-6 сутки при отсутствии поступления желчи.    4.Глубокие раны и разрывы печени с повреждением  сегментарных сосудов и желчных протоков с целью временной остановки кровотечения  и обнаружения повреждённых сосудов в глубине раны, производят пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки. Время пережатия связки не более 20 минут. Если сдавление связки не приводит к остановке кровотечения, - это означает, что повреждены печеночные вены или позадипечёночный отдел нижней полой вены. С целью выявления поврежденных желчных протоков, пунктируют гепатохоледох и вводят в него метиленовый синий. Для доступа к дну раны  необходимо её расширить. Паренхима печени  разъединяется по ходу портальных щелей. Из раны удаляют сгустки крови , нежизнеспособные ткани      ,инородные тела. При выявлении повреждения кровеносных сосудов  и желчных протоков производится их перевязка. После достижения гемостаза и ликвидации желчеистечения  производится ушивание раны печени. На дно раны укладывается сальник  и производится сближение краев швами (гепатизация). Такая рана может быть ушита на дренаже. Рана печени  может оставаться открытой, но с обязательным подведением  к ней  дренажа. При  полноценной обработке раны и хорошем гемостазе  не следует опасаться открытой раны  печени.

При  разрывах с  повреждением ткани печени, огнестрельных ранения производится резекция - обработка печени  по Шапкину. При этом удаляются все нежизнеспособные участки печени  и инородные тела. Удаление частично отелившегося  фрагмента печени  начинается из глубины разрыва. Мостик тканей, соединяющий его с  органом  ликвидируем тупо, выделяя и перевязывая  кровеносные сосуды и желчные протоки. Образовавшаяся рана закрывается по вышеперечисленным правилам. При сомнении в жизнеспособности  поврежденного участка печени, следует его удалить.

5.Повреждение труднодоступных отделов печени (задняя и дорсальная часть правой доли).

Если разрыв локализуется на диафрагмальной поверхности с переходом на заднюю, но не доходит до  нижнего края выполняется  верхняя гепатопексия по Киари-Алферову. Печень придавливают к диафрагме. Узловыми швами подшивают передний край печени к париетальной брюшине на всём протяжении, начиная  от круглой и серповидной связки  до правой треугольной связки. Цель гепатопексии - создать замкнутое, изолированное поддиафрагмальное пространство. В это пространство подводится дренажная трубка и укладывается на задний скат печени.

При разрывах ,расположенных на задненижней поверхности печени, задних сквозных разрывах выполняется нижняя гепатопексия по Шапкину. Принцип вмешательства сводится к тому, что рану или разрыв в дорсальной части нижней поверхности печени прикрывают листком париетальной брюшины, который подшивают к заднему краю печени. Раневая поверхность изолируется от всей брюшной полости. В   изолированную полость, к ране вводится дренажная трубка.

6.Размозжение печени, разрывы, с образованием отдельных фрагментов, рвано-ушибленные раны с большой зоной повреждения, травма долевых и сегментарных сосудов показания к резекции печени. Чаще всего выполняются атипичные резекции печени. Объём резекции зависит от размеров повреждения. Это может быть удаление фрагментов печени, сегмента, нескольких сегментов, целой доли.

После удаления нежизнеспособных тканей  раневую поверхность печени укрывают сальником. К месту резекции подводится сигарный дренаж и  силиконовая трубка. Операция завешается  холецистостомией или дренированием холедоха.

7.Повреждение патологически измененной ткани печени. (Повреждение печени у больных, страдающих  гепатитом, циррозом печени)

Ушить дефект патологически измененной ткани печени очень трудно, а часто  практически невозможно. Ткань печени прорезается даже при использовании атравматической нити.

Если рана печени небольшая и не сильно кровоточит: коагуляция раны, подведение гемостатической губки, тампонада сальником.

Если рана больших размеров и кровоточит: производится тампонада печени. В рану или разрыв укладывается гемостатическая губка и производится тугое тампонирование раны. Марлевый тампон смачивают  раствором перекиси водорода или  горячим раствором. Тампон выводится через контрапертурный разрез в боковой области живота.  Удаляется тампон на 11 сутки после операции. Кроме тампонады можно использовать клей и клеящие пленки. Из пленок лучше всего тахокомб.

Главная ошибка хирурга при  повреждении  измененной ткани печени--пытаться любым путём ушивать рану, несмотря на постоянное прорезывание швов. Это приводит к ещё большей травме печени и усилению кровотечения. Для профилактики прорезывания швов печени  можно использовать связки, кусок сальника. Но если  не удается прошить  рану печени любыми способами, остаётся только её тампонировать.

Показания к дренированию внепеченочных желчных путей

1.Глубокие разрывы и резанные раны печени.

2.Огнестрельные  раны печени.

3.После резекции печени или резекции - обработке.

4.Внутрипеченочная гематома.

5Массивное разрушение ткани печени.

Самый простой способ дренирования - холецистостомия. Если холецистостомия не удается ,выполняется дренирование холедоха.

Повреждения печеночных вен.

Это  самый тяжелый вид повреждений. Встречается редко.

Диагностика основана на: 1.Повреждение заднедорсальных отделов печени (1,8 сегменты). 2.Массивное кровотечение  на фоне пережатой  печеночно-двенадцатиперстной связки. Диагностика  всегда затруднена из-за труднодоступности данных отделов печени.

Тактика: 1.Ассистент должен тампоном или пальцем прижать место крровотечения.2.Срединный разрез продлевается через рёберную дугу и превращается в торакофренолапаротомию. Печень хорошо мобилизуется, путем рассечения связок.3.Выключение печени из кровотока: а)пережать печеночно-двенадцатиперстная связка. б) пережимается нижняя полая вена  под печенью.      в) вскрывается перикард   и пережимается  над диафрагмой нижняя полая вена.

После выключения печени из кровотока хирург должен успеть  за 15-20 минут  выявить кровоточащий сосуд и наложить сосудистый шов. или произвести лобэктомию. Как крайняя мера может быть применена перевязка  вены с последующей лобэктомией. В большинстве случаев повреждение  печеночных вен заканчивается  смертью на операционном столе или во время транспортировки.

Повреждение подпеченочной части нижней полой вены.

Основной признак - громадная гематома  в забрюшинной клетчатке позади печени. Не следует торопиться вскрывать гематому. Необходимо выделить вену  под печенью и пережать её. Затем рассечь правую треугольную и венечную связки и сместить печень влево. Выделяем и пережимаем вену  под диафрагмой, дистальнее впадения печеночных вен. Выделяется место повреждения и накладывается сосудистый шов.

Повреждение желчного пузыря

Классификация: 1.Разрывы и  ранения  желчного пузыря. а) неполные б) полные. 2.Отрыв желчного пузыря от печени а)с сохранением его целостности. б) с повреждением  желчного  пузыря.

Диагностика  проводится во время операции. Затрудненной является диагностика  разрывов задней стенки пузыря.

Лечение: 1.При неполных разрывах производится ушивание  дефекта серозно-мышечного слоя.

2.При полных разрывах: а) ушивание раны  с последующей холецистостомией. б) холецистэктомия.

3.При отрывах  желчного пузыря выполняется холецистэктомия.

Операция завершается дренированием подпеченочного пространства.

Повреждение внепечёночных желчных путей.

Встречается, как при открытой , так и при закрытой травме. Чаще всего встречается при повреждениях головки поджелудочной железы ,печени, 12 перстной кишки. Изолированные повреждения желчных путей крайне редки.

Диагностика. Повреждения выявляются только интраоперационно.

Признаки повреждения  внепеченочных желчных протоков: 1.Гематома  и желчное пропитывание  печеночно- 12-перстной связки.2.Желчное пропитывание и гематома ворот печени. 3.Выделение желчи в свободную брюшную полость.4.Гематома  с примесью желчи в забрюшинной клетчатке в области головки поджелудочной железы.

Главная задача хирурга не пропустить небольшие повреждения холедоха, которые очень трудно обнаружить в гематоме связки. Вовремя недиагносцированные повреждения холедоха  ведут к развитию желчного перитонита. Резко ухудшается состояние больного, появляется желтуха, признаки интоксикации, клиника перитонита. Если больной оперирован, то по дренажу отделяется значительное количество желчи.

Необходимо во время операции тщательно ревизовать все гематомы печеночно-двенадцатиперстной связки, ворот печени, забрюшинной клетчатки. Для диагностики повреждения дистальных  отделов холедоха следует мобилизовать 12 перстную кишку по Кохеру, головку поджелудочной железы сместить влево. При малейшем подозрении на повреждение  внепеченочных желчных протоков  производится интраоперационная холангиография.

Лечение. Обнаруженный разрыв ушивается на т образном дренаже.

При полном пересечении холедоха выполняют холедохохоледохоанастомоз  на т образном дренаже. Если анастомоз наложить не удается производится  холедохоеюностомия (гепатикоеюностомия)с выключенной по Ру петлей тощей кишки.

При повреждении печёночных протоков производится  их ушивание  на дренаже.

Операция завершается дренированием подпеченочного пространства.

Повреждение воротной вены

Встречается редко. Причина: колото - резанные и огнестрельные раны живота.

Диагностика. До операции: 1.Рана в эпигастральной области, правом подреберье.2.Очень тяжёлое состояние больного, клиника геморрагического шока. Во время операции:1. Большое количество крови в брюшной полости.2 обширная гематома печеночно-двенадцатиперстной связки.3 массивное венозное кровотечение  в области ворот печени и малой кривизны желудка. 4 обширная гематома забрюшинной клетчатки  вокруг  головки поджелудочной железы.

При повреждении начальных отделов воротной вены при впадении в неё верхней брыжеечной вены, имеется гематома корня брыжейки тонкой кишки, и ретропанкреатической клетчатки.

Особенности ревизии воротной вены. Перед выделением вены необходимо подвести под печеночно-двенадцатиперстную связку  резиновую трубку или пережать связку. Только после этого можно вскрывать гематому. Выделяется  вена и,  идя  вдоль стенки, выходим к месту повреждения. После этого вена пережимается выше  и ниже места повреждения. Затем на рану вены накладывается сосудистый шов.

Особые трудности возникают при повреждении начальной и позади панкреатической частей воротной вены.

Доступы к этим отделам вены:

1.через сальниковую сумку. Вскрывается сальниковая сумка, рассекается париетальная брюшина по нижнему краю поджелудочной железы. В забрюшинной клетчатке выделяется воротная вена.

2.Мобилизуется 12перстная кишка вплоть до конца нижнегоризонтального отдела. Ободочная кишка отводится вниз , а головка поджелудочной железы -влево.

Повреждения  поджелудочной железы.

Механизм повреждения:1.прямой сильный удар в эпигастральную область. 2.сдавление живота в переднезаднем направлении. 3.Падение с высоты.4.Ранения колото резанные и огнестрельные.

Классификация (видоизменённая Ю.М.Лубенского)

По глубине и тяжести повреждения: 1.Ушиб поджелудочной железы.  2.Поверхностные раны и разрывы железы. 3.Глубокие раны и разрывы железы без повреждения панкреатического протока. 4.Глубокие раны и разрывы с повреждением панкреатического протока. 5Полный поперечный разрыв или полное пересечение железы с диастазом фрагментов.6.Размозжение железы.

По локализации: головка, перешеек, тело, хвост.

Американские хирурги используют 4 степени повреждений поджелудочной железы (классификация  Booth F.V. ,Flint L.M. 1990г)

1.           Ушиб железы.

2.           Разрыв до 50% диаметра железы, без повреждения панкреатического протока.

3.           Повреждения панкреатического протока.

4.           Обширные повреждения с размозжением ткани железы и повреждением панкреатического протока.

Патоморфология.

Повреждение поджелудочной железы сопровождается кровоизлиянием в ткань железы и забрюшинную клетчатку, сформированием забрюшинной гематомы. Разрушение целостности панкреатических протоков ведет к поступлению ферментов панкреатического сока в окружающие ткани, забрюшинную клетчатку , свободную брюшную полость. В ткани железы развиваются участки некроза с  выраженным тромбозом сосудов. Воздействие активированных протеолитических  ферментов ведет к  возникновению обширных участков геморрагического инфаркта. Через несколько дней образуется широкий лейкоцитарный вал, ограничивающий участок некроза. В последующем формируется ложная киста. Присоединившееся воспаление приводит к расплавлению  паренхимы и забрюшинной клетчатки с образованием секвестров.

Клиника.

Основной клинический симптом-боль, локализующаяся в эпигастральной области. Интенсивность боли бывает резкая, в зависимости от  тяжести повреждения. Боль иррадиирует в спину и носит опоясывающий характер. Болевой синдром часто носит двухфазный характер. Сильные боли возникают сразу после травмы. Через некоторое время они уменьшаются или полностью исчезают. Затем боли вновь возобновляются через 5-6 часов. Это связано с развитием посттравматического панкреатита. Появляется тошнота, рвота. Положение больного вынужденное, кожные покровы - бледные, имеется тахикардия, артериальное давление снижено. Язык - суховат, обложен белым налетом. живот в акте дыхания не участвует, при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области. Если с момента травмы прошло 6 и более часов -возникает парез желудочно-кишечного тракта, за счет выделения панкреатического сока и скопления крови. Определяется резко раздутая поперечно-ободочная кишка. Положительный симптом Воскресенского. При ушибах железы в первые часы с момента травмы живот может быть мягким. При разрывах железы сразу после травмы имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины появляются не сразу, а при присоединении панкреонекроза и ферментативного перитонита.( через 6-8 часов). Притупление в отлогих местах живота как правило  отсутствует. Оно определяется при скоплении большого количества  выпота.

Лабораторная диагностика.

1.Общий анализ крови. Красная кровь не страдает, имеется лейкоцитоз со  сдвигом формулы влево.

2. Повышается диастаза мочи.

3. Биохимия.  Повышается  количество амилазы крови.

УЗИ брюшной полости.

Определяются изменения в ткани поджелудочной железы, гематома забрюшинной клетчатки, выпот в брюшной полости.

Лапароцентез с шарящим катетером

Даже в первые часы с момента травмы получаем  геморрагический выпот или кровь. При оставлении пролонгированного катетера -выделяется  геморрагический выпот. При анализе  этого выпота определяется высокое содержание амилазы.

Лапароскопия.

Виден выпот в брюшной полости ,забрюшинная гематома, очаги жирового некроза на сальнике, париетальной брюшине. Выполняется оментобурсоскопия: производится осмотр железы ,места травмы, выявляется характер повреждения .

Компьютерная томография.

Один из самых точных методов  в диагностике  повреждений поджелудочной железы. Определяется характер и степень повреждения железы, под капсульные разрывы, повреждения других органов.

Лечение

При наличие картины перитонита проводится предоперационная подготовка в течение 2 часов.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: срединная лапаротомия.

При ревизии брюшной полости выявляется геморрагический выпот или кровь со сгустками. Если операция начата через 6-8 часов с момента травмы , то обнаруживаются очаги стеатонекроза. Это патогномоничный признак повреждения поджелудочной железы. Часто выявляется гематома в брыжейке поперечно-ободочной кишки, желудочно-ободочной связке, малом сальнике.

Для осмотра поджелудочной железы рассекается желудочно-ободочная связка и вскрывается сальниковая сумка. Осматривается поджелудочная железа и выявляется место повреждения.

Главная задача хирурга при повреждении поджелудочной железы: 1.Остановить кровотечение из ткани железы. 2.Адекватно дренировать сальниковую сумку, брюшную полость, забрюшинную клетчатку.

Оперативная тактика определяется характером повреждения железы, состоянием больного.

При ушибах поджелудочной железы и подкапсульных гематомах производится: рассечение капсулы железы, ревизия гематомы, перевязка или прошивание кровоточащего сосуда. Под капсулу вводится раствор новокаина. Операция завершается дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. Дренирование сальниковой сумки осуществляется путем подведения  сигарного дренажа или силиконовой трубки к месту повреждения железы через оментобурсостому (марсупиализация). Производится  контрапертурный разрез в левом подреберье длинной до 5-6см. Окно сальниковой сумки подшивается к краям этого разреза. Через образовавшийся канал в сальниковую сумку вводятся дренажи. Можно ввести двухпросветную трубку для постоянного промывания сумки и гипотермии. Основная цель  данного дренажа формирование широкого прямого канала, через который будут отходить секвестры и панкреатический сок. Через этот канал производятся оментобурсоскопии  с санацией сальниковой сумки и удалением секвестров и некротических тканей.

В первые 4-7 дней по дренажам отходит геморрагический выпот и панкреатический сок. Сигарный дренаж подтягиваем  через 4 дня и убираем через 8 дней. К этому времени уже формируется прямой канал .по которому  с 10-12 суток начинают отходить секвестры.

Разрывы и раны поджелудочной железы.

Осуществляется прошивание и перевязка кровоточащего участка железы. Если раны и разрывы  не кровоточат ,они  не ушиваются ,так как это приводит к нанесению ещё большей травмы железе. Любое проведение нитей через поджелудочную железу приводит к образованию дополнительных очагов деструкции. Из сальниковой сумки удаляется выпот ,сгустки крови ,мертвые ткани. Производится оментобурсостомия с дренированием сальниковой сумки. Холецистостома  накладывается при повреждении головки и тела железы.

Операция завершается санацией и дренированием брюшной полости : силиконовые трубки вводятся в малый таз и поддиафрагмальные пространства.

Показания к дренированию забрюшинной клетчатки: 1. позднее поступление больного с наличием  парапанкреатита и забрюшинной флегмоны. 2 выраженная гематома забрюшинной клетчатки.

Методы дренирования забрюшинной клетчатки:

1.Люмботомия по Фёдорову. 2 Доступ Бергмана-Израэля справа или слева в зависимости от локализации процесса. 3.Через оментобурсостому: рассекается брюшина по нижнему краю железы и обнажается клетчатка.

Раны и  разрывы поджелудочной железы с повреждением панкреатического протока.

Осуществляется гемостаз и дренирование сальниковой сумки. Сам проток чаще всего не удается даже увидеть во время операции в гематоме железы. Ушивание протока на дренаже вызывает ещё большую травматизацию железы с развитием тяжелого панкреонекроза. Первичная пластика протока и панкреатодигестивные анастомозы не дают желаемого результата. Это удел плановой хирургии поджелудочной железы. Если имеется рана или разрыв в поперечном направлении  с пересечением более2/3 железы-показана резекция поджелудочной железы. Дистальный конец протока  перевязывается(если он виден).К поврежденному протоку подводится сигарный дренаж и силиконовая трубка. В последующем формируется панкреатический свищ, который закрывается консервативно.

Показания к резекции поджелудочной железы: 1.размозжение участка железы. 2.полный поперечный разрыв железы. 3 повреждение железы более чем на 2\3 диаметра. По данным зарубежных авторов, резекция производится при повреждении более половины диаметра поджелудочной железы.

Виды резекций: 1.резекция хвоста поджелудочной железы. 2.резекция хвоста и тела. 3.субтотальная резекция железы. Операция завершается спленэктомией с имплантацией части селезенки в забрюшинную клетчатку. В последнее время упор делается на возможности сохранения селезенки при резекции поджелудочной железы.

Повреждения головки поджелудочной железы

Это самые тяжелые из всех повреждений железы. Тактика должна быть индивидуальна.

1.Тщательный гемостаз места повреждения  железы с перевязкой и прошиванием  сосудов.

2Дренирование сальниковой сумки через бурсооментостому.

3.Дренирование забрюшинной клетчатки через контрапертурный разрез в провой боковой области живота.

4.Холецистостома или дренаж холедоха.

5.Дренирование брюшной полости.

При повреждении головки поджелудочной железы  с одновременным повреждением холедоха и вирсунгова протока следует воздерживаться от выполнения  панкреатодуоденальных резекций.

Эта операция не должна применяться при травмах.

Травма головки поджелудочной железы с одновременным повреждением  12 перстной кишки, холедоха,

1.Достижение гемостаза: прошиваются кровоточащие участки железы.

2.Ушивание или резекция 12 перстной кишки, с отключением её из пассажа пищи.

3.Дренирование холедоха или ушивание раны холедоха на дренаже.

4.Дренирование забрюшинной клетчатки.

5. Дренирование сальниковой сумки, через бурсооментостому.

6.Дренирование брюшной полости.

7.Энтенральное питание  через назоинтестинальный зонд.

Огнестрельные раны поджелудочной железы.

Тактика  определяется степенью разрушения поджелудочной железы.

А. При сквозных, небольших ранах:

1.гемостаз раны железы: прошивание и перевязка кровоточащих сосудов.

2 Удаление мертвых тканей, инородных тел и оторванных фрагментов железы.

3.Бурсооментостома с дренированием сальниковой сумки.

4 Дренирование забрюшинной клетчатки.

5 Холецистостома. или дренаж холедоха.

6.дренирование брюшной полости.

Б. Размозжение железы и разрывы её на отдельные фрагменты.

1.резекция  участка поджелудочной железы.

2.Бурсооментостома с дренированием сальниковой сумки.

3.Дренирование забрюшинной клетчатки.

4.Дренирвание брюшной полости.

5холецистостома или дренаж холедоха

Послеоперационное  ведение.

1.Инфузионная терапия: переливание белков ,плазмы.

2 Антибактериальная терапия.

3.Ингибиторы протеаз: контрикал, гордокс,трасилол.

4.Цитостатики.

5.Н2 блокаторы: кваматель.

6Анальгетики.

7Спазмолитики.

8.Препараты, улучшающие микроциркуляцию: гепарин, трентал. реополиглюкин.

9.Новокаиновые блокады.

10Детоксикация: плазмоферез, лимфосорбция.

Осложнения.

Ранние.

1.Перитонит. Производится релапаротомия, санация брюшной полости. В последующем больной ведется по всем правилам перитонита.

2.Абсцессы брюшной полости. Чаще всего встречаются поддиафрагмальные абсцессы, абсцессы сальниковой сумки, малого таза. Производится вскрытие абсцесса ,дренирование.

3.Кровотечение из сосудов поджелудочной железы и селезеночной артерии. Показана срочная релапаротомия и прошивание сосудов.

4.Преждевременное  закрытие  контрапертурного разреза в области дренажа. Кожная рана очень быстро рубцуется до окончания отхождения секвестров. Показано расширение контрапртурного разреза и удаление секвестров.

5.Нагноение раны. Производится разведение швов и дренирование раны.

6.Спаечная кишечная непроходимость. Производится релапаротомия, рассечение спаек.

Поздние осложнения.

1.Панкреатически свищи. Проводится консервативная терапия. При неэффективности терапии производится операция.

Виды операций: а) резекция свищевого хода вместе с частью поджелудочной железы. б)вшивание свища в отключенную по Ру петлю тонкой кишки.

2.Ложные кисты поджелудочной железы. Показано оперативное лечение: цистоэнтероанастомоз или цистогастроанастомоз. Возможна резекция поджелудочной железы вместе с кистой.

3.Хронический панкреатит. Показано консервативное лечение.

 

Повреждение крупных сосудов забрюшинного пространства

Чаще всего в нашей практике встречаются повреждения аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов.

Клиника.   Складывается из сочетания признаков  острой кровопотери, забрюшинной гематомы, внутрибрюшного кровотечения. Она зависит от величины раны, интенсивности кровотечения, времени с момента травмы.

При повреждении крупных сосудов на первый план выступает клиника тяжелого геморрагического шока: низкое артериальное давление, тахикардия, холодный пот, коллапс.

При нарушении целостности париетальной брюшины и прорыве гематомы в брюшную полость развивается клиника внутрибрюшного кровотечения (описана в разделе "повреждения печени").

Если париетальный листок брюшины не поврежден - развивается клиника забрюшинной гематомы. Определяется симптом Джойса: перкуторно определяется притупление перкуторного звука, не изменяющего своих границ при перемене положения тела. Большая гематома определяется пальпаторно.

Диагностика.

1.Клиника.

2.Наличие проникающего характера  раны служит показанием к операции.

3.Лапароцентез с шарящим катетером: получение крови или геморрагического выпота.

4.Лапароскопия.

5.УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.

Непосредственная диагностика производится во время операции.

Основная задача хирурга во время операции: 1. Быстро диагностировать повреждение. 2.Своевременно остановить кровотечение. 3.Восполнение кровопотери. Какая-либо предоперационная подготовка недопустима. Реанимационные мероприятия выполняются одновременно.

Доступ: полная срединная лапаротомия.

Интраоперационная диагностика: определяется обширная забрюшинная гематома по левому или правому боковым каналам или в корне брыжейки. Гематома напряженная распространяется до малого таза. Наличие подобной гематомы позволяет заподозрить повреждение крупного сосуда.

Если  при вскрытии брюшной полости имеется массивное кровотечение, производится временный гемостаз путем пережатия сосуда пальцем или наложение сосудистого зажима.

При отсутствии активного кровотечения за счет сдавления раны сосуда гематомой,  необходима четкая последовательность в действиях хирурга. Ни в коем случае нельзя сразу вскрывать забрюшинную гематому. При малейшем подозрении на повреждение  крупного сосуда  необходимо выделить сосуд на протяжении выше или ниже места гематомы. Сосуд берется на турникет или пережимается  сосудистым зажимом. Затем, идя вдоль стенки сосуда, подходим к месту  повреждения или к центру гематомы. Даже, если  не окажется повреждения сосуда тактика будет оправдана. Если же  сразу вскрыть гематому без пережатия сосуда. То произойдет сильное кровотечение, вследствие чего остановка кровотечения и ревизия места  повреждения  будут затруднены. В этой ситуации необходимо  ассистенту прижать рукой зону кровотечения ,а хирургу выделять сосуд на протяжении и пережимать.

Доступы к аорте: 1.По Buscaglia.-рассекается париетальная брюшина на  всём протяжении левого бокового канала, мобилизуется и отводится вправо вся левая половина ободочной кишки, часть поджелудочной железы и селезенка. При повреждении задней стенки аорты, особенно в супраренальном отделе выделяется почка  с сосудами и мобилизуется медиально. При повреждении супраренального отдела аорты показана торакофренолапаротомия.

2.Рассечение брюшины по правому боковому  флангу и отведение ободочной кишки медиально.

3.Через  сальниковую сумку. Вскрывается сальниковая сумка, рассекается брюшина по нижнему краю поджелудочной железы и выделяется аорта ниже места отхождения  верхней брыжеечной артерии.

4.Через корень брыжейки.

Доступы к нижней полой вене:  вскрывается париетальная брюшина по левому боковому флангу, мобилизуется   и отводится медиально ободочная кишка. При выявлении повреждения сосуда производится его боковое отжатие зажимом Сатинского. При отсутствии его  необходимо наложить  сосудистые зажимы. Выше и ниже места повреждения. При повреждении вены позади печени - показана торакофренолапаротомия.

После выделения сосуда и остановки кровотечения  на рану накладывается сосудистый шов атравматической иглой. При  обширном размозжении сосуда, особенно подвздошных или места бифуркации показано протезирование сосуда.

Операция завершается дренированием брюшной полости и забрюшинной клетчатки.

Повреждения селезенки

Причина: прямой удар в область левого подреберья, реберной дуги, уровня 8-12 рёбер слева, падение с высоты, сдавление между предметами. Реже раны в левом подреберье.

Предрасполагающие факторы: патологические процессы в селезенке, спленомегалия, полнокровие органа в момент травмы .В последнее время особенно много повреждений селезенки у наркоманов, вследствие выраженной спленомегалии.

Классификация. (С.И Банайтис  и И.А.Криворотов)

А. Открытые повреждения  селезенки.

Б. Закрытые повреждения.

Ушиб селезенки без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы.

Ушиб селезенки  без повреждения капсулы, с наличием подкапсульной гематомы, выступающей на поверхность органа.

Ушибы и сотрясения селезенки с центральной гематомой и повреждении паренхимы без повреждения капсулы.

Разрыв капсулы с одиночной поверхностной трещиной паренхимы.

Единичные и множественные  глубокие разрывы селезенки.

Размозжение селезенки и отрыв её от сосудистой ножки.

Кроме того различают: 1.Одномоментные разрывы селезенки. 2.Двухмоментный разрыв селезенки. Вначале образуется подкапсульная гематома. В дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость. 3.Ложный двухмоментный разрыв. Одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем ,при повышении артериального давления, сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов ,до нескольких суток.

Диагностика.

Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов, выраженность которых зависит от характера травмы.

1.Боль. Она локализуется в эпигастрии ,левом подреберье ,иррадиирует в левое плечо .лопатку.

2.Признаки острой кровопотери. Имеется общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, низкое артериальное давление. Иногда возникает коллапс.

3.Признаки внутрибрюшного кровотечения. а) вынужденное положение больного, как правило сидя. Имеется симптом  «Ваньки-встаньки» - попытка лечь вызывает усиление болей . б)брюшная стенка не участвует в акте дыхания, определяется напряжение мышц. в.)пальпаторно определяется болезненность в левом подреберье. г) положительный симптом Куленкампфа: несоответствие между сильными болями при пальпации в левом подреберье и  незначительным напряжением мышц. д) перкуторно определяется  притупление в отлогих местах брюшной полости. е) вздутие живота ,за счет пареза  кишечника.(появляется через несколько часов после травмы).

По клиническому течению  выделяют несколько групп(по И.З.Горшкову)

1.Тяжелые повреждения, с быстро наступающим кровотечением. Возникают при отрыве ножки селезенки ,размозжении, разрывах ворот органа. Превалирует клиника тяжелого геморрагического шока.

2.Повреждения средней степени тяжести, с менее интенсивным кровотечением в брюшную полость. В клинике превалируют боли в животе и умеренные признаки кровопотери.

3.Двухмоментный разрыв. В момент травмы возникают боли в левом подреберье. Признаки кровопотери отсутствуют. Светлый промежуток может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Прорыв гематомы в брюшную полость сопровождается бурной клинической симптоматикой: боль, коллапс, напряжение мышц живота, признаки гемоперитонеума.

Возможные исходы субкапсулярной гематомы: 1.Разрыв капсулы и вторичное кровотечение.2.Разрыв капсулы в отдаленные сроки после травмы, когда зона повреждения ограничена большим сальником. Образуется перилиенальная гематома, которая может опорожниться в свободную брюшную полость. Это - трёхмоментный разрыв селезенки. 3.Организация гематомы с последующим фиброзом. 4.Образование  субкапсулярной кисты селезенки. 5.Вторичное инфицирование с образованием абсцесса селезенки. 6.Нагноение перилиенальной гематомы с формированием  левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

Диагностика.

При открытых повреждениях - показанием к операции является проникающий характер ранения. При закрытой травме диагностика включает в себя:

1.Выяснение обстоятельств травмы.

2.Наличие переломов  7-11 рёбер слева.

3.Клиника.

4Лабораторная диагностика: общий анализ крови (анемия и лейкоцитоз), мочи, биохимия.

5.УЗИ брюшной полости: выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы, разрывы паренхимы органа.

6.Лапароцентез с шарящим катетером: обнаружение крови или патологической жидкости.

7.Компьютерная томография: позволяет выявить прямые и косвенные признаки повреждения селезенки(гематомы, разрывы и размозжения органа, гемоперитонеум).

8.Ультрасонография.

Главная задача хирурга -распознать синдром внутрибрюшинного кровотечения. Топическая диагностика имеет менее важное значение.

Тактические и лечебно-диагностические алгоритмы  при повреждении селезенки.

1.Пострадавшие  в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога. Грубой ошибкой является задержка больных для обследования в приемном покое и длительная предоперационная подготовка. Операция является  частью реанимационного пособия.

2.Пострадавшие с среднетяжёлым состоянием и диагностированным внутрибрюшным кровотечением направляется в операционную. Допускается минимальный объём обследований.

3.Пострадавшие в удовлетворительном состоянии госпитализируются в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При малейших признаках внутрибрюшного кровотечения - показана операция.

Лечение.

Доступ - срединная лапаротомия. Это универсальный доступ при травмах органов брюшной полости: 1.Одинаково хорошая экспозиция при вмешательствах на верхнем и нижнем этажах брюшной полости, забрюшинного пространства.

2.Создание условий адекватной ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

3.Возможность расширения доступа одним из известных вариантов.

4.Простота выполнения форсированного доступа при критическом состоянии пациента.

Приемы, улучшающие экспозицию: 1.Опороржнение желудка зондом. 2.Боковой поворот операционного стола. 3.Применение крючков  сигала.

Собираем кровь на реинфузию. После этого приступаем к ревизии органов брюшной полости. Характерным признаком повреждения селезенки является наличие большого  сгустка крови в левом поддиафрагмальном пространстве.

Для проведения полноценной ревизии селезенки ассистент оттягивает  крючком брюшную стенку влево Хирург аккуратно  укладывает кисть руки за селезенку, после чего выводит орган кпереди и вправо. Поддиафрагмальное пространство освобождается от крови и сгустков и тампонируется салфеткой. Пальпаторно удается определить разрывы селезенки. Окончательная диагностика производится под контролем глаза хирурга. После удаления всех сгустков крови. Если селезенку невозможно вывести из-за спаечного процесса-производится рассечение спаек и мобилизация селезенки с пересечением  диафрагмально-ободочной и диафрагмально-селезеночной связок.

При массивном кровотечении из селезеночной артерии вначале необходимо пережать ворота селезенки, а уже затем производить ревизию.

Виды операций при травме селезенки.

1.Тампонирование разрывов капсулы.

2Ушивание раны селезенки.

3.Резекция селезенки.

4.Спленэктомия с экстраперитонеальной аутоспленотрансплантацией.

Тампонирование показано при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхимы селезенки, при остановившемся к моменту операции кровотечению(если удаление сгустков не привело к возобновлению кровотечения.)Используется марелево-перчаточный тампон.

Ушивание раны и разрыва селезенки.

Показания: 1.одиночные разрывы  паренхимы органа на диафрагмальной поверхности и в области полюсов.2.колото-резанные раны  без повреждения магистральных сосудов. Повреждение патологически измененной селезенки не ушиваются.

Для укрепления шва селезенки и профилактики прорезывания используется  оментопластика. Для оментопластики используется прядь сальника на ножке или  изолированная прядь сальника. Также при  ушивании селезенки можно использовать листок париетальной брюшины левого бокового канала.

Резекция селезенки

Показания к резекции: 1.Глубокие разрывы паренхимы, когда спленорафия  невозможна или неэффективна. 2.Повреждения, распространяющиеся на ворота селезенки с активным кровотечением. 3.Двухэтапные разрывы селезенки с вторичным паренхиматозным кровотечением.

Резекция селезенки включает в себя несколько этапов: мобилизация органа, перевязка сосудов удаляемой части, иссечение фрагмента селезенки, остановка кровотечения со среза органа.

Применяют несколько видов резекций селезенки:

1.Резекция полюса с тампонадой сальником на ножке.

2.Оставление участка селезенки на коротких артериях желудка, при этом перевязывается ножка селезенки, удаляется основная часть органа.

3.Удаление половины органа ,с перевязкой сосудов ножки селезенки. Оставшаяся часть органа питается за счет сосудов связок. Она погружается в карман париетальной брюшины

Спленэктомия

Показания: 1.Отрыв селезенки от сосудистой ножки. 2.Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию.  3.Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты. 4.Повреждение патологически измененного органа. 5.Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике. 6.Травма селезенки в сочетании с другими  тяжелыми повреждениями органов живота.

Спленэктомия производится с раздельной перевязкой селезеночной артерии и вены, коротких артерий желудка. При перевязке сосудов селезенки следует проявлять осторожность, чтобы не повредить хвост поджелудочной железы. При массивной гематоме в области ворот селезенки следует осмотреть хвост поджелудочной железы ,чтобы не пропустить его повреждение.

После удаления селезенки  её кусочки следует вшить в карман большого сальника.

Операция при повреждении селезенки завершается дренированием  левого поддиафрагмального пространства. При ушибе хвоста поджелудочной железы - к нему подводится сигарный дренаж.

Осложнения.

1.Вторичные кровотечения. Показана релапаротомия, спленэктомия.

2.Поддиафрагмальный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса из внебрюшинного доступа.

3.Панкреонекроз хвоста поджелудочной железы.

4.Некроз дна желудка.

5.Тромбоцитоз.

 

VII.           Ситуационная задача.

Больной М., 31 год, доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение. Жалобы: на умеренные боли в области раны правого подреберья. Больной в алкогольном опьянении. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Пульс – 98 ударов в 1 минуту, слабого напряжения и наполнения. Артериальное давление – 70/40 мм рт. ст. При обследовании: Эр. – 2,8 х 1012/л, Нв – 105 г/л. УЗИ брюшной полости – имеется свободная жидкость в брюшной полости. При осмотре живота имеется линейная рана в области правого подреберья по срединно-ключичной линии, размеры раны – 1,5 х 0,5 см. Отмечается незначительное подтекание крови из раны.

Вопросы:

Поставьте диагноз. Оцените степень тяжести больного. Какова дальнейшая тактика лечения пострадавшего?

Эталон ответа:

Проникающее ножевое ранение живота. Имеются признаки внутреннего кровотечения. Состояние больного тяжелое. Больному показана срочная операция.