Лекция 14 | Топография таза | Операции на органах малого таза - Ваш Медицинский Портал

Таз (в анатомии) – это часть тела ограниченная тазовыми костями. Таз (в топке) – это малый таз. Граница – верхний край симфиза, пограничная линия, мыс крестца.

Части:

  1. Брюшинная – вход в малый таз и брюшина, выстилающая тазовое дно. Содержит тазовые органы, покрытые брюшиной, мочевой пузырь, прямую кишку, матку, ее придатки, яичники, м.б. петли тонкого кишечника, сальник.
  2. Подбрюшинная – между брюшиной и фасциями, покрывающими мышцы тазового дна. Содержит те же органы, предстательную железу, семенные пузырьки, часть влагалища.
  3. Подкожная – между фасциями, покрывающими мышцы тазового дна и кожей (исхиоректальная ямка), заполнена клетчаткой, здесь расположены а., v. pudenda externa, n. pudendus.

Фасции таза.

  1. F. endoabdominalis в области малого таза называется f. endopelvina. Условно выделяют 2 листка – париетальный (покрывает малый таз и его стенки) и висцеральный (покрывает органы малого таза). Капсула Пирогова-Ретция – покрывает предстательную железу, капсула Амюсса – покрывает прямую кишку.
  2. Брюшно-промежностный апоневроз (Денонвилье) – остаток первичной брюшины соединяющий excavatio recto-uterino с мочеполовой диафрагмой.
  3. Промежностная фасция – покрывает мышцы, имеет поверхностный и глубокий листки.

Клетчаточные пространства таза (среднего этажа).

  1. Пристеночное кпетчаточное пространство – между боковой стенкой таза и брюшиной.
  2. Позадипрямокишечное – прямой кишкой покрытой капсулой Амюсса и крестцовой костью.
  3. Поперечная фасция прикрепляется к переднему краю симфиза. Брюшина покрывает мочевой пузырь. Между брюшиной и мочевым пузырем появляется f. praevesicalis, ограниченная сбоку облитерированными пупочными артериями.

• Предпузырное клетчаточное пространство — между поперечной фасцией и f. praevesicalis.

• Предбрюшинное клетчаточное пространство — между f. praevesicalis и брюшиной.

  1. Параметральное (околоматочное) – книзу переходит в околокишечное.
  2. Параректальное (околопрямокишечное) – замкнутое, отроги фасции образуют перемычки с прямой кишкой, делят на 2 части.
  3. Околопузырное – продолжение с боков предпузырного пространства.

Клетчаточное пространство нижнего этажа таза

  1. Седалищно-прямокишечная ямка.

 

Сосуды и лимфоузлы малого таза: общая подвздошная артерия делится на наружную и внутреннюю.

 

Ветви внутренней подвздошной артерии:

- париетальные:

  1. A. ileolumbalis.
  2. A. sacralis lateralis.
  3. A. obturatorius.
  4. A. glutea superior.
  5. A. glutea inferior.

- висцеральные:

  1. A. umbilicalis (а. vasicalis superior).
  2. A. vesicalis inferior.
  3. A. rectalis media.
  4. A. pudenda interna.
  5. A. uterina (а. ductus deferentis).

Особенности кровоснабжения:

  1. Периодичность кровоснабжения (мочевой пузырь, прямая кишка).
  2. Имеются обширные венозные сплетения. При наличии воспалительного процесса, осложненного тромбозом развивается тромбофлебит, тромбоэмболии.

Группы лимфоузлов:

  1. По ходу наружной и общей подвздошной артерии (от свободной нижней конечности).
  2. По ходу внутренней подвздошной артерии (от органов малого таза).
  3. Позадипрямокишечные (от крестца, копчика).

58).Топография промежности. Промежность – анатомические образования, которые закрывают выход из малого таза.

Урогенитальная диафрагма:

- глубокие мышцы (основа):

  1. M. transversus perinei profundus.
  2. M. sphincter uraetare.

- поверхностные мышцы:

  1. M. ischiocavernosus.
  2. M. bulbospongiosus.
  3. M. transversus perinei superficialis.

Анальная диафрагма:

- глубокая мышца (основа):

M. levator ani.

- поверхностные мышцы:

  1. M. coccygeus.
  2. M. sphincter ani externus.

 

Операции на органах малого таза.

Пункция мочевого пузыря – для удаления содержимого при невозможности катетеризации. Тонкой иглой производят прокол по срединной линии строго перпендикулярно на 1 палец выше симфиза. Наполненный мочевой пузырь располагается выше симфиза, поэтому внутренние органы не травмируются.

 

Цистотомия (вскрытие мочевого пузыря). Самостоятельная операция – удаление инородных тел, камней. Оперативный доступ удаление полипов, аденомы предстательной железы. Перед операцией мочевой пузырь опорожняют, промывают. Рассекают по белой линии живота кожу, п/ж/к, фасцию, апоневроз, раздвигают мышцы, f. endoabdominalis. На мочевой пузырь накладывают 2 держалки, между ними стенку пузыря рассекают. После выполнения основного этапа операции на мочевой пузырь накладывают кетгутовый шов не захватывая слизистой оболочки.

 

Цистостомия доступ тот же, катетер Пеццера (передняя часть утолщена) вводят в мочевой пузырь, стенку сшивают.

 

Аденомэктомия удаление аденомы предстательной железы. Аденома часто встречается после 60 лет. Это доброкачественная опухоль из ткани периуретральных желез, которые постепенно замещают ткань предстательной железы – сдавливается мочеиспускательный канал – гипертрофия мышц мочевого пузыря, цистит, восходящая инфекция. Не путать с простатэктомией.

Доступы:

  1. Чрезпузырный.
  2. Позадилобковый.
  3. Промежностный.
  4. Трансуретральный (часто, более травматичный).

Чрезпузырный м.б. одномоментный и двухмоментный (сначала выполняется цистостома).

Ход операции чрезпузырной аденомэктомии: выполняется цистотомия, находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, вокруг циркулярно рассекается слизистая оболочка на 1 см. Левая рука per rectum подвигает предстательную железу, правой рукой удаляют измененную ткань. Через мочеиспускательный канал вводится трубка, вокруг формируется соединительная ткань.

 

Пункция заднего свода. Проводится с целью диагностики (прерванная внематочная беременность), лечения (введение лекарственных препаратов, удаление гноя). Per vaginum вводится влагалищное зеркало, пулевками подтягивается задняя губа, вводится игла, которая проникает в excavatio recto-uterino. Кольпотомия – если производят рассечение по игле.

 

Блокада n. pudendus. Отступя 1,5–2 см кнутри от седалищного бугра, строго по оси тела вводят иглу на 4–5 см, новокаин попадает в исхиоректальную ямку.

 

Дренирование гнойных затеков:

По Мак-Уортеру-Буяльскому првосходит но эффективности, но более травматичен. Разрез на внутренней поверхности бедра на 4 см от паховой связки. Рассекаются малая приводящая, наружная и внутренняя запирательная мышцы, вводится дренаж.

По Куприянову разрез производят по срединной линии над лобком, дренажную трубку вводят в предпузырное клетчаточное пространство.

 

Операции при водянке яичка. После вирусных инфекций, грамм влагалищная оболочка яичка образует жидкость.

Ход операции: разрезают мошонку, рассекают пес слои до влагалищного отростка брюшины включительно, удаляют жидкость.

• Способ Винкельмана – рассекают влагалищный тросток, выворачивают наизнанку и сшивают.

• Способ Бергмана – отслаивают и удаляют измененный млагилищный отросток. Не должна повреждаться белочная оболочка нички.

• Способ фенестрации – образуют окошечко. Малотравматичен, но м.б. преждевременное закрытие отверстия.

Операции при геморрое.

Способ Гиппократа – перевязывание геморроидальных у том (не применяется).

Способ Меллиган-Моргана – после перерастяжения ануса узлы выпадают, каждый захватывается геморроидальным зажимом, выделяют слизистую оболочку, узлы прошивают, перевязывают, частично утишит слизистую оболочку.

 

Операции при выпадении прямой кишки.

Бывает:

  1. Выпадение только слизистой оболочки.
  2. Выпадение всех слоев.

• Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву. Производят дугообразный разрез между седалищными буграми обходя прямую кишку спереди. Накладывают шов, захватывают m. levator ani, прямую кишку (мышечный слой) и m. levator ani с другой стороны.

• Задняя ретроколонопексия по Зеренину-Кюммелю-Герцену. Производят нижнюю срединную лапаротомию, между крестцом и прямой кишкой накладывают швы, захватывают стенку кишки и надкостницу (lig. longitudinalis anterior). Не д.б. прошита слизистая оболочка прямой кишки.

• Сужение заднего прохода по Тиршу-Пайру. На боковой поверхности бедра иссекают лоскут 8-10 см, с боков от ануса делают туннели, полоску скручивают жгутом, проводят через туннели, завязывают и сшивают.

 

Операции при злокачественных новообразованиях прямой кишки.

Бывают;

  1. Радикальные.
  2. Паллеотивные (одноствольный или двуствольный противоестественный задний проход, сигмостома).

Кроме онкологических критерием большое значение имеем локализация опухоли:

• 0-6 см сохранить наружный сфинктер невозможно, выполняемся брюшнопромежностная экстирпация с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода.

• 6-12 см возможно сохранить наружный сфинктер, выполняемся брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной кишки.

• Более 12 см, выполняется передняя резекция с наложением анастомоза.

 

1. Брюшно-промежностная экстирпация – бывает одноэтапной и двухэтапной.

Брюшной этап (абдоминальный) – производят нижнюю срединную лапаротомию, мобилизуют сигмовидную кишку, перевязывают сосуды брыжейки (сохраняют краевую дугу, которая обеспечивает питание оставшейся части кишки), рассекают кишку и выводят проксимальную часть, производя косой разрез, как при аппендэктомии.

Промежностный этап на анус накладывают кисетный шов, производят 2 окаймляющих разреза, рассекают m. levator ani, весь препарат удаляют.

2. Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки: Брюшной этап (абдоминальный) – производят нижнюю срединную лапаротомию, мобилизуют сигмовидную кишку.

Промежностный этап – производится перерастяжение (дивульсия) ануса, рассекается слизистая оболочка на границе с кожей, слизистая оболочка отпрепаровывается вверх на 4 см, выделяется опухоль и вытягивается через задний проход, стенка кишки подшивается к коже. Остается нетронутым анальный сфинктер, прямая кишка замещается низведенной сигмовидной.