ИНТРА- И ПЕРИАРТИКУЛЯРНОЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ - Ваш Медицинский Портал

Для интра- и периартикулярного введения используют водо-нерастворимые инъекционные препараты глюкокортикоидов, эф­фект которых развивается относительно медленно, но сохраняется длительно. При этом достигается высокая концентрация глюкокор­тикоидов в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости, мак­симальное местное противовоспалительное действие с минимумом риска системных эффектов.

Показания к внутрисуставному введению: ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера, остеоартроз (при наличии выраженных призна­ков воспаления сустава, синовита). Внутрисуставное введение применяют при моно- или олигоартрите у больных ревматоидным артритом, а в случае полиартрита - при наличии выраженного воспаления в одном или нескольких суставах. Эффект от внутрисуставного   введения   глюкокортикоидов   при   остеоартрозах   не­сколько слабое, чем при других заболеваниях.

Длительность эффекта зависит от вида используемого пре­парата. Наиболее продолжительным действием обладает, как пра­вило, триамцинолона гексацетонид, наименее длительным - гидро­кортизона ацетат (табл.1). Следует иметь в виду, что в данной таблице представлены лишь усредненные значения продолжитель­ности действия препаратов. Во многих случаях лечебный эффект может зависеть от индивидуальной реакции пациента и сохранять­ся до нескольких месяцев. У детей с ювенильным ревматоидным артритом после введения в коленный сустав эффект в 40% случа­ев сохраняется в течение 2 лет и более .

Таблица 1

СРЕДНЯЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЭФФЕКТА ПРИ ИНТРААРТИКУЛЯРНОМ ВВЕДЕНИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Препарат

Длительность эффекта

Гидрокортизона ацетат

6 дней

Преднизолона ацетат (предншексал)

8 дней

Мстилпрсднизолона ацетат (метипред, депо-медрол)

8 дней

Бетаметазона ацетат (целестон хронодозе)

9 дней

Бетаметазона фосфат/дипропионат (дипроспан, флостерон)

14 дней

Триамцинолона ацстонид (кеналое 40, трикорт)

14 дней

Триамцинолона гексацстонид (ледерспан)

21 день

Дозы препаратов зависят от размера пораженного сустава (табл.2). Наибольшую дозу вводят в крупные суставы (тазобед­ренный, коленный), в 2 раза меньшую дозу - в средние (плечевой, локтевой, голеностопный), наименьшую - в мелкие'(пястно-фа-ланговые, межфаланговые и другие). Повторные введения при не­обходимости производятся с интервалами от нескольких недель до

 

3-4 месяцев в зависимости от степени и продолжительности лечеб­ного эффекта. Если после 2 инъекций в один и тот же сустав улуч­шения не отмечается, последующие введения в него производить не рекомендуется.

Противопоказания: инфекционный артрит, выраженная дес­трукция сустава, значительный остеопороз, внутрисуставной пере­лом, периартикулярный целлюлит, остеомиелит, бактериальный эндокардит, сепсис, патология свертывания крови.

Таблица 2

ДОЗЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ДЛЯ ИНТРААРТИКУЛЯРНОГО ВВЕДЕНИЯ (мг)

Препарат

крупный

Сустав средний

мелкий

Гидрокортизона ацетат

25-50

10-25

5-10

Прслнизолона ацетат

25-50

10-25

5-10

Метилпреднизолона ацетат

40-80

20-40

5-10

Бетаметазона фосфат/дипроп ионат

7-14

3,5-7

1,75-3,5

Бетаметазона ацетат

3-6

1,5-3

0,75-1,5

Триамцинолоиа ацетонил

40-50

20-25

5

Триамцинолона гсксацстонил

10-30

5-15

2-6

Периартикуляцное введение глюкокортикоидов использует­ся при упорных, не поддающихся лечению другими лекарственны­ми средствами воспалительных заболеваниях околосуставных тка­ней, сопровождающихся болевым синдромом и нарушением функ­ции суставов.

Показания: капсулит, тендовагинит, бурсит, эпикондилит, по­дошвенный фасциит, предплечный туннельный синдром.

Для периартикулярного введения желательно использовать гидрокортизона ацетат (от 5 до 25 мг), поскольку он действует более кратковременно и его отрицательное влияние на метаболизм

 

соединительной ткани (нарушение синтеза белка) менее выраже­но, чем у других препаратов.

Нежелательные реакции:

боль, временное обострение воспалительного процесса;

инфицирование: наиболее серьезными осложнениями явля­ются септический артрит или периартрит (частота - 1 случай на 17-50 тысяч инъекций), которые могут развиваться даже через 12 недель после введения; группа риска - больные ревматоидным артритом, особенно получающие иммуносупрессивную терапию;

-  локальная атрофия и депигментация кожи при периартикулярном введении, чаще при повторных инъекциях и примене­нии мощных глюкокортикоидов с длительным действием;

дегенеративные изменения в суставе;

-  асептический некроз кости;

-  образование свищевых ходов (если по ходу иглы остаются кристаллы препарата);

- разрыв сухожилия (при случайном введении в ахиллово су­хожилие и сухожилие большой головки бицепса);

повреждение нервных стволов (n.medianus - при введении в туннель предплечья, n.ulnaris - при медиальном эпикондилите);

системные эффекты (влияние на обмен веществ, иммуно-супрессия,   угнетение   гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и другие).

Меры профилактики нежелательных реакций

1.  Строгое соблюдение асептики и антисептики. Хорошее зна­ние анатомии, специальные навыки.

2.  Перед введением глюкокортикоидов необходимо удалить и исследовать суставной выпот; при наличии  гнойного экссудата глюкокортикоиды противопоказаны.

3.  Использование тонкой иглы, местных анестетиков (жела­тельно 1% лидокаина).

4.  Сочетание с водорастворимыми эфирами глюкокортикои­дов, при этом общий объем, вводимый в крупный сустав, не дол­жен превышать 2 мл, средний - 1 мл, мелкий - 0,5 мл.

5.  После введения глюкокортикоидов необходимо обеспечить покой для сустава в течение 1-2 суток.

6.  Глюкокортикоиды можно вводить одновременно не более, чем в 3 сустава.

7. Интервалы между инъекциями в один и тот же сустав дол-жены быть как можно более длительными.

8.  Не рекомендуется вводить глюкокортикоиды в суставы, являющиеся основной опорой тела, более 3 раз за год.

9. Нельзя вводить глюкокортикоиды непосредственно в сухо­жилие.