Недостаточность аортального клапана - Ваш Медицинский Портал

Гемодинамика. В результате нарушения замыкательной функции аортальных клапанов часть крови из аорты во время диастолы возвращается в левый же­лудочек. Сюда же во время диастолы поступает кровь и из левого предсер­дия. Такое увеличение притока крови приводит к расширению полости ле­вого желудочка и его гипертрофии. Во время систолы из левого желудочка в аорту выбрасывается больший объем крови, чем в норме. Увеличение удар­ного объема левого желудочка ведет к повышению систолического давления в аорте и периферических артериях. Увеличивается и амплитуда колебаний давления в аорте. После резкого подъема его во время систолы, в период диастолы наблюдается его снижение в результате обратного тока крови из аорты в левый желудочек.

Благодаря большим резервным возможностям левого желудочка пе­риод компенсации при аортальной недостаточности может продолжаться длительное время.

При ослаблении силы сокращения мышцы левого желудочка происхо­дит расширение левого предсердия, давление в нем повышается, вследствие чего развивается застой в малом круге кровообращения. В дальнейшем при­соединяются явления недостаточности правых отделов сердца в виде застоя в большом круге кровообращения.

Классификация

Н.В. Орловой и Т.В. Парийской (1979) выделены 3 степени компенсации по­рока:

I ст. компенсаии осуществляется за счет усиленной работы ЛЖ. Жалоб нет, Аускультативно - нежный диастолический шум в 3-4 м.п. слева от грудины. Верхушечный толчок смещен на 1 межреберье вниз, небольшое расширение левой границы сердца.

II ст. - в компенсации принимает участие и левое предсердие. Отмечается одышка, сердцебиение, боли в области сердца. Границы сердца отчетливо смещены влево, верхушечный толчок - вниз. Имеются периферические симптомы (капиллярный пульс, увеличение пульсового давления, быстры и высокий пульс и др.).

III ст. - компенсация осущеатвляется главным образом за счет усиленной работы правого желудочка. Все симптомы резко выражены.

Клиническая картина. Многие дети с недостаточностью аортального клапана (1 ст. порока) длительное время не предъявляют никаких жалоб. Единствен­ным проявлением порока будет протодиастолический шум вдоль левого края грудины, максимально - в 3-4 межреберьях слева, связанный со II тоном.

Больные с выраженной аортальной недостаточностью (II - III ст.) жа­луются на одышку и сердцебиение, перебои, которые возникают вначале только при физической нагрузке, в дальнейшем они появляются и при не­большом физическом напряжении.

Одышка является первым признаком недостаточности левого сердца.

Иногда дети жалуются на боли в области сердца, которые могут быть следствием гипоксии гипертрофированного миокарда в результате ухудше­ния коронарного кровотока. Отмечается головокружения, дети могут отста­вать в физическом развитии (больше по масса тела).

Характерны периферические симптомы:"пляска каротид" (усиленная пульсация артерий шеи), высокий и быстрый пульс, кторый обусловлен мощным выбрасыванием крови левым желудочком во время систолы и ре­гургитацией части крови в диастолу. У ряда больных наблюдается капилляр­ный пульс - патологическая пульсация артериол в виде чередования красных и белых волн на лунке ногтя после легкого надавливания на его свободный край). Симптом Мюссе ( ритмичные покачивания головы), сужение и расши­рение зрачка, пульсация печени, селезенки у детей не наблюдаются.

Характерны изменения АД: максимальное АД нормальное или не­сколько повышено в результате увеличения ударного объема крови, а мини­мальное снижен до 20-40 мм.рт.ст. (в тяжелых случаях - до нуля). Пульсовое давление вследствие этого значительно увеличено.

Над крупными артериями может вслушиваться двойной тон Траубе ("пистолетный выстрел"; при прижатии артерии стетоскопом - двойной шум Дюродье (в N - один тон и один шум).

При осмотре области сердца иногда можно увидеть усиленную пульса­цию в области верхушки; при пальпации усиленный, смещенный вниз (в V межреберье) верхушечный толчок.

Границы относительной сердечной тупости нередко расширены влево и вниз.

При аускультации 1 тон на верхушке ослаблен, что обусловлено отсут­ствием периода замкнутых клапанов, II тон на аорте ослаблен.

Основной симптом аортальной недостаточности - диастолический шум, возникающий в результате регургитации крови через поврежденный аортальный клапан. Шум начинается сразу после II тона, постепенно умень­шается к концу диастолы. Лучше всего выслушивается в 3-4 межреберье слева от грудины. Часто шум бывает нежным, тихим, "льющтмся", что соз­дает трудности для его улавливания. Нередко во II межреберье справа появ­ляется грубый систолический шум относительного стеноза аорты, на вер­хушке - систолический шум относительной недостаточности митрального клапана. Все это иногда становится причиной гипердиагностики комбиниро­ванного или сочетанного порока.

Сердечная недостаточность при недостаточности аортального клапана появляется при выраженной деформации клапанов, преимущественно по ле­вожелудочковому типу.

На ЭКГ имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

На ФКГ регистрируется диастолический шум высокочастотный, ром­бовидной формы, начинающийся сразу за Iiтоном и занимающий 2\3 или всю диастолу. Амплитуды 1 тона на верхушке снижена, часто регистрируются усиленные III и IV тоны.

На R-грамме определяются признаки венозного застоя, аортальная конфигурация сердца, для которой характерногоризонтальное его располо­жение, расширение сердечной тени влево и вниз вследствие гипертрофии ле­вого желудочка, талия становится более выраженной ("сидячая утка").

При эхокардиографии обнаруживаю.тся расхождения аортальных створок в диастолу, дилатация ЛЖ, расширение восходящей аорты.

Дифференциальная диагностика: ОАП, ДМЖП.