Алгоритмы лечения больных с сердечной недостаточностью - Ваш Медицинский Портал

В.Ю.Мареев
НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ

Сокращения, принятые в тексте:
АРА II - антагонисты рецепторов ангиотензина II
БАБ - бета-адреноблокаторы
ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ОСН - острая сердечная недостаточность
ФВЛЖ - фракции выброса левого желудочка
ФК - функциональный класс
ХСН- хроническая сердечная недостаточность
Во всех примерах лечение ХСН разделено на четыре уровня, подразумевающие сравнительную ценность и необходимость применения разных классов лекарств. I уровень. К первому уровню относятся основные, необходимые, обязательные для всех больных препараты. II уровень. Ко второму - также основные средства лечения ХСН, показанные большинству пациентов. III уровень. К третьему дополнительные средства лечения ХСН, использующиеся лишь при наличии специальных показаний, возникающих у меньшей части пациентов. IV уровень. К четвертому - вспомогательные средства лечения ХСН, применение которых диктуется лишь определенными клиническими ситуациями, в том числе и развитием ОСН. Терапия четвертого уровня назначается при строгой оценке возможных противопоказаний и осложнений, возникающих при использовании этих лекарств и их сочетаниях с основными препаратами для лечения ХСН. На рисунке 1 представлен алгоритм лечения больного с умеренной степенью ХСН (I-II ФК) и синусовым ритмом. Как видно, на I уровне терапии необходимо назначение ИАПФ (каптоприла, периндоприла , фозиноприла, эналаприла и других), являющихся основными средствами терапии ХСН. При плохой переносимости ИАПФ и развитии серьезных побочных реакций (кашель, азотемия, гиперкалиемия, гипотония) ИАПФ могут быть заменены на АРА II (лосартан). На II уровне к монотерапии могут быть добавлены еще два препарата, относящиеся к основным средствам лечения ХСН. При развитии застойных явлений - это диуретики, начиная с тиазидных препаратов в невысоких дозах. При синусовой тахикардии и наклонности к нарушениям сердечного ритма добавляются БАБ, осторожно, начиная с малых доз и медленным их повышением. Лишь на III уровне терапии, при низкой ФВ ЛЖ, гипотонии и отсутствии выраженного клинического улучшения от проводимого лечения, может добавляться четвертое основное средство лечения ХСН - дигоксин. Дозы должны колебаться от 0,125 до 0,25 мг при строгом контроле за ритмом сердца. Здесь же, на третьем уровне лечения, при наличии упорных застойных явлений и гипокалиемии к терапии может добавляться спиронолактон (для длительного лечения в дозах 25 - 50 мг/сут). А упорные желудочковые нарушения сердечного ритма могут потребовать использования антиаритмиков (амиодарона или соталола). И, наконец, IV уровень подразумевает применение дополнительных препаратов, диктующееся определенными клиническими ситуациями. Эти возможности суммированы в таблице, в которой имеет место наличие показаний к применению, возможные плюсы и минусы дополнительных средств лечения ХСН. Следует помнить, что назначение этих препаратов должно быть строго обосновано, так как комбинированная терапия на первых трех основных уровнях лечения уже может включать до 6 препаратов. На рисунке 2 представлен алгоритм лечения больного с умеренной ХСН и мерцательной аритмией. I уровень. Как видно, к средствам первого выбора относятся ИАПФ или АРА II в комбинации с сердечными гликозидами, переместившимися с третьего уровня терапии на первый. II уровень не отличается от такового у пациентов с синусовым ритмом. Это диуретики при появлении застойных явлений и БАБ при упорной тахикардии, сохраняющейся после применения дигоксина. На III уровне - спиронолактон и антиаритмики, также как и при синусовом ритме. Кроме того, повышенная опасность тромбоэмболических осложнений может потребовать дополнительного назначения оральных антикоагулянтов (или аспирина). Таким образом, трем основным уровням лечения ХСН может соответствовать до 7 препаратов. Поэтому, как уже говорилось выше, переход на четвертый уровень лечения должен быть строго обоснован и эта необходимость не должна подвергаться сомнениям. На рисунке 3 показан алгоритм лечения пациента с тяжелой ХСН (III - IV ФК) и с синусовым ритмом. В этом случае все пациенты обязаны получать ИАПФ (за исключением случаев плохой переносимости, когда они могут быть заменены АРА II) плюс активные диуретики (нередко их сочетание). На II уровне добавляется спиронолактон, при упорных отеках, жажде и гипокалиемии, причем иногда он становится даже на первый уровень, как составная часть диуретической терапии. В таком случае доза спиронолактона составляет не 25 - 50 мг/сут, а 200 - 250 мг/сут. На втором же уровне при упорной тахикардии и низкой ФВ могут быть добавлены БАБ и/или сердечные гликозиды. Порядок назначения этих двух классов лекарств зависит от исходной ФВ и уровня АД. Чем ниже эти показатели, тем опаснее назначать БАБ без "прикрытия" гликозидов. На III уровне может потребоваться проведение специальных мероприятий в связи с рефрактерными отеками: включение в комплекс терапии ацетазоламида, альбумина, пункции брюшной, плевральной или перикардиальной полостей и, наконец, изолированная ультрафильтрация. У очень тяжелых и гипергидратированных больных эти процедуры могут перемещаться на второй и даже на первый уровень лечения. Кроме того, на третьем уровне при опасных желудочковых аритмиях целесообразно применение антиаритмиков, а у пожилых больных с наличием внутрисердечного тромбоза и особенно при наличии тромбоэмболий (ТЭ) в анамнезе - антикоагулянтов. Терапия IV уровня, как и на предыдущих схемах, представлена в таблице. Наконец, наиболее неблагоприятная группа пациентов с тяжелой ХСН и мерцательной аритмией. Алгоритм лечения таких пациентов представлен на рисунке 4. На I уровне три препарата - ИАПФ (или АРА II при плохой переносимости ИАПФ) плюс диуретики плюс сердечные гликозиды. На II уровне при упорном отечном синдроме добавляется спиронолактон, а при недостаточной эффективности на третьем уровне - ацетазоламид, альбумин, стероиды или механическое или экстракорпоральное удаление жидкости. В особо тяжелых случаях декомпенсации все эти процедуры могут составлять первый, обязательный уровень лечения ХСН. На втором уровне при упорной тахикардии добавляются БАБ, начиная с очень малых доз, при систолическом АД не менее 85 мм.рт.ст. На III уровне при опасных для жизни аритмиях может потребоваться назначение амиодарона, а при повышенном риске тромбоэмболий - антикоагулянтов. Схема назначения, показания и возможные противопоказания к препаратам IV уровня представлены в таблице. Мы надеемся, что эти четыре алгоритма помогут разобраться в стадийности лечения различных форм ХСН, так как далеко не у всех врачей присутствует четкое представление о принципах рационального лечения сердечной декомпенсации.
Индекс лекарственных препаратов Бисопролол: КОНКОР (Мерк КГаА) Периндоприл: ПРЕСТАРИУМ (Сервье) Спиронолактон: АЛЬДАКТОН (Серл)