Антибактериальная терапия менингита - Ваш Медицинский Портал

Основные возбудители

Заболеваемость бактериальным менингитом составляет в среднем около 3 случаев на 100 тыс. населения. В более чем 80% случаев бактериальные менингиты вызываются N.meningitidis, S.pneumoniae и H.influenzae.

В России N.meningitidis является причиной около 60% случаев бактериальных менингитов, S.pneumoniae - 30% и H.influenzae - 10%. Необходимо отметить, что в развитых странах после внедрения широкомасштабной вакцинации против H.influenzae типа B, заболеваемость бактериальным менингитом данной этиологии снизилась более чем на 90%.

Кроме того, бактериальный менингит может вызываться другими микроорганизмами (листериями, стрептококками группы B, энтеробактериями, S.aureus, и др.).

Возбудителями бактериального менингита могут быть спирохеты: при болезни Лайма у 10-15% пациентов в первые 2 нед после инфицирования имеется менингеальный синдром. В целом этиология во многом определяется возрастом и преморбидным фоном пациентов (табл. 2).

Таблица 1. Зависимость этиологии бактериального менингита от возраста пациентов и преморбидного фона

Предрасполагающий фактор

Вероятные возбудители

Возраст

0-4 нед

S.agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, K. pneumoniae,
Enterococcus spp., Salmonella spp.

4-12 нед

E.coli, L.monocytogenes, H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis

3 мес-5 лет

H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis

5-50 лет

S.pneumoniae, N.meningitidis

> 50 лет

S.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes, Enterobacteriaceae

Иммуносупрессия

S.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes, Enterobacteriaceae,
P.aeruginosa

Перелом основания черепа

S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes

Травмы головы, нейрохирургические операции и краниотомия

S.aureus, S.epidermidis, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa

Цереброспинальное шунтирование

S.epidermidis, S.aureus, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, P.acnes

Сепсис

S.aureus, Enterocococcus spp., Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, S.pneumoniae

Бактериальный менингит может возникать в стационаре после нейрохирургических или оториноларингологических операций, в этом случае в этиологии важную роль играет грамотрицательная (до 40%) и грамположительная флора (до 30%). Нозокомиальная флора, как правило, характеризуется высокой резистентностью и летальность при такой этиологии достигает 23-28%.

Выбор антимикробных препаратов

Успех лечения острого бактериального менингита зависит от целого ряда факторов и, в первую очередь, от своевременности и правильности назначения АМП. При выборе антибиотиков нужно помнить, что не все они хорошо проникают через ГЭБ (табл. 2).

Таблица 2. Прохождение антимикробных препаратов через ГЭБ

Хорошо

Хорошо только при воспалении

Плохо даже при воспалении

Не проходят

Изониазид

Азтреонам

Гентамицин

Клиндамицин

Ко-тримоксазол

Азлоциллин

Карбенициллин

Линкомицин

Пефлоксацин

Амикацин

Ломефлоксацин

 

Рифампицин

Амоксициллин

Макролиды

 

Хлорамфеникол

Ампициллин

Норфлоксацин

 

 

Ванкомицин

Стрептомицин

 

 

Меропенем

 

 

 

Офлоксацин

 

 

 

Бензилпенициллин

 

 

 

Цефалоспорины III-IV
поколения
*

 

 

 

Цефуроксим

 

 

 

Ципрофлоксацин

 

 

* За исключением цефоперазона.

Антимикробная терапия должна быть начата немедленно после постановки предварительного диагноза. Важно, чтобы люмбальная пункция и забор материала (СМЖ, кровь) для микробиологического исследования выполнялись до введения антибиотиков.

Выбор АМП проводится по результатам обследования, в том числе предварительной идентификации возбудителя после окраски мазков СМЖ по Граму и серологических экспресс-тестов.

Если быстрые методы диагностики не позволяют предварительно идентифицировать возбудителя, или по каким-либо причинам происходит задержка с выполнением люмбальной пункции, то антибактериальная терапия назначается эмпирически. Выбор АМП в данной ситуации диктуется необходимостью перекрыть весь спектр наиболее вероятных возбудителей (табл. 3).

Таблица 3. Эмпирическая антимикробная терапия бактериального менингита

Предрасполагающий фактор

Препарат

Возраст

0-4 нед

Ампициллин + цефотаксим, ампициллин + гентамицин

4-12 нед

Ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон

3 мес-5 лет

Цефотаксим или цефтриаксон + ампициллин + хлорамфеникол

5-50 лет

Цефотаксим или цефтриаксон (+ ампициллин при подозрении на
листерии), бензилпенициллин, хлорамфеникол

Старше 50 лет

Ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон

Иммуносупрессия

Ванкомицин + ампициллин + цефтазидим

Перелом основания черепа

Цефотаксим или цефтриаксон

Травмы головы, состояния после нейрохирургических операций

Оксациллин + цефтазидим, ванкомицин + цефтазидим

Цереброспинальное шунтирование

Оксациллин + цефтазидим, ванкомицин + цефтазидим

Антимикробная терапия может быть изменена при выделении возбудителя и получении результатов чувствительности (табл. 4).

Таблица 4. Антимикробная терапия бактериальных менингитов установленной этиологии

Возбудитель

Препараты выбора

Альтернативные препараты

H.influenzae
β-лактамаза (-) β-лактамаза (+)

Ампициллин Цефотаксим или цефтриаксон

Цефотаксим, цефтриаксон, цефепим,
хлорамфеникол
Цефепим, хлорамфеникол, азтреонам,
фторхинолоны

N.meningitidis
МПК пенициллина < 0,1 мг/л
МПК пенициллина 0,1-1,0 мг/л

Бензилпенициллин или ампициллин
Цефотаксим или цефтриаксон

Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол
Хлорамфеникол, фторхинолоны

S.pneumoniae
МПК пенициллина < 0,1 мг/л МПК пенициллина 0,1-1,0 мг/л
МПК пенициллина > 2,0 мг/л

Бензилпенициллин или ампициллин Цефотаксим или цефтриаксон
Ванкомицин + цефотаксим или цефтриаксон (+ рифампицин)

Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол, ванкомицин
Меропенем, ванкомицин (+ рифампицин)
Меропенем

Enterobacteriaceae

Цефотаксим или цефтриаксон

Азтреонам, фторхинолоны, ко-тримоксазол, меропенем

P.aeruginosa

Цефтазидим (+ амикацин)

Меропенем, ципрофлоксацин, азтреонам (+ аминогликозиды)

L.monocytogenes

Ампициллин или бензилпенициллин (+ гентамицин)

Ко-тримоксазол

S.agalactiae

Ампициллин или бензилпенициллин (+ аминогликозиды)

Цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин

S.aureus
MSSA
MRSA

Оксациллин
Ванкомицин

Ванкомицин
Рифампицин, ко-тримоксазол

S.epidermidis

Ванкомицин (+ рифампицин)

 

Спирохеты
T.pallidum
B.burgdorferi

Бензилпенициллин
Цефтриаксон или цефотаксим

Цефтриаксон, доксициклин
Бензилпенициллин, доксициклин

При лечении используются максимальные дозы антибиотиков, что особенно важно при применении АМП, плохо проникающих через ГЭБ, поэтому необходимо строго придерживаться принятых рекомендаций (табл. 5). Особое внимание необходимо при назначении антибиотиков детям (табл. 6).

Таблица 5. Дозы антимикробных препаратов для лечения инфекций ЦНС у взрослых

Препарат

Суточная доза, в/в

Интервалы между введениями, ч

Азтреонам

6-8 г

6-8

Амикацин

15-20 мг/кг

12

Ампициллин

12 г

4

Бензилпенициллин

18-24 млн ЕД

4

Ванкомицин

2 г

6-12

Гентамицин

5 мг/кг

8

Ко-тримоксазол

10-20 мг/кг (по триметоприму)

6-12

Меропенем

6 г

8

Метронидазол

1,5-2 г

8

Оксациллин

9-12 г

4

Рифампицин

0,6 г

24

Тобрамицин

5 мг/кг

8

Хлорамфеникол

4 г

6

Цефотаксим

12 г

6

Цефтазидим

6 г

8

Цефтриаксон

4 г

12-24

Ципрофлоксацин

1,2 г

12

Таблица 6. Дозы антимикробных препаратов для лечения острого бактериального менингита у детей*

Препарат

Суточная доза (интервал между введениями, ч)

Новорожденные
(0-7 дней)

Новорожденные
(8-28 дней)

Дети

Амикацин

15-20 мг/кг (12)

20-30 мг/кг (8)

20-30 мг/кг (8)

Ампициллин

100-150 мг/кг (8-12)

150-200 мг/кг (6-8)

200-300 мг/кг (6)

Бензилпенициллин

100-150 тыс. ЕД/кг (8-12)

200 тыс. ЕД/кг (6-8)

250-300 тыс. ЕД/кг (4-6)

Ванкомицин

20 мг/кг (12)

30-40 мг/кг (8)

50-60 мг/кг (6)

Гентамицин

5 мг/кг (12)

7,5 мг/кг (8)

7,5 мг/кг (8)

Ко-тримоксазол

 

 

10-20 мг/кг (6-12)

Тобрамицин

5 мг/кг (12)

7,5 мг/кг (8)

7,5 мг/кг (8)

Хлорамфеникол

25 мг/кг (24)

50 мг/кг (12-24)

75-100 мг/кг (6)

Цефепим

 

 

50 мг/кг (8)

Цефотаксим

100 мг/кг (12)

150-200 мг/кг (6-8)

100 мг/кг (6-8)

Цефтазидим

60 мг/кг (12)

90 мг/кг (8)

125-150 мг/кг (8)

Цефтриаксон

 

 

80-100 мг/кг (12-24)

* A.R. Tunkel, W.M. Scheld. Acute meningitis. In: Principles and practice of infectious diseases, 5th Edition. Edited by: G.L. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin. Churchill Livingstone, 2000; p. 980

Основным путем введения АМП является в/в. По показаниям (вторичный бактериальный менингит на фоне сепсиса, особенно полимикробного, гнойные осложнения черепно-мозговых травм и операций и др.) можно сочетать в/в и эндолюмбальное введение (табл. 7). Эндолюмбально вводятся только АМП, плохо проникающие в СМЖ (аминогликозиды, ванкомицин). Препараты могут быть использваны в виде моно- или комбинированной терапии. Показанием для смены АМП является отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики состояния пациента или появление признаков нежелательного действия препарата.

Таблица 7. Дозы антимикробных препаратов для эндолюмбального введения

Препарат

Доза

Гентамицин

4-8 мг 1 раз в сутки

Тобрамицин

4-8 мг 1 раз в сутки

Амикацин

4-20мг 1 раз в сутки

Ванкомицин

4-10 мг 1 раз в сутки

Помимо соблюдения разовых и суточных доз АМП, при бактериальном менингите важна длительность их назначения.

Для лечения менингита, вызыванного спирохетами, используются препараты, имеющие соответствующий спектр активности (табл. 4).

МЕНИНГИТ КАК СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОГО ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

В ряде инфекций, характеризующихся хроническим течением, возможно распространение процесса на оболочки мозга. В этом случае может возникать менингеальный синдром и изменяется состав СМЖ.

С точки зрения осложнений хронических инфекций наибольшую опасность представляет туберкулезный менингит. Несвоевременно начатое лечение этого менингита часто приводит к неблагоприятному исходу. Появление диагностических систем на основе ПЦР существенно сократило продолжительность обследования и значительно повысило эффективность лечения.

Поражение мозговых оболочек может наблюдаться и при других инфекциях: бруцеллезе, цистицеркозе, сифилисе, боррелиозе, кокцидиоидозе, гистоплазмозе, криптококкозе и др.

Выбор антимикробных препаратов

Лечение этого менингита определяется основным заболеванием. Очень часто выяснить этиологию процесса представляется практически невозможным. В этом случае наряду с продолжением поиска возбудителя используют так называемое пробное эмпирическое лечение. Так, например, при подозрении на туберкулезный менингит назначаются противотуберкулезные препараты и при появлении клинического улучшения курс терапии доводят до конца. При подозрении на кандидозную природу используется пробное лечение флюконазолом.