Применение пропофола в нейроанестезиологии - Ваш Медицинский Портал

А. М. ЦЕЙТЛИН, А. Ю. ЛУБНИН.
НИИ нейрохирургии им. акад.Н.Н.Бурденко РАМН, Москва.

Развитие современной анестезиологии во многом определяется прогрессом фармакологии. Синтез новых анестетиков и адъювантных препаратов не только расширяет арсенал анестезиолога, но и позволяет решить некоторые специальные проблемы, ранее вызывавшие значительные затруднения. Сказанное в полной мере справедливо в отношении пропофола нового внутривенного гипнотика ультракороткого действия. Известно, что идеальный анестетик, применяемый в нейроанестезиологии, помимо общих свойств (например, гладкая индукция анестезии без возбуждения, легкая управляемость глубиной анестезии и т.п.) должен оказывать благоприятное влияние на параметры интракраниальной системы: снижать метаболические потребности мозга, мозговой кровоток (МК) и внутричерепное давление (ВЧД), сохранять сопряжение метаболизма мозга и МК, не нарушать регуляторных механизмов мозгового кровообращения. В настоящее время известно, что пропофол в значительной степени удовлетворяет всем этим требованиям и именно поэтому получил широкое распространение в нейроанестезиологии. I . ПРОБЛЕМА ВЫБОРА АНЕСТЕТИКА В НЕЙРОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ Вопрос о выборе анестетика при нейрохирургических операциях имеет практическое значение. Все анестетики оказывают различное влияние на ЦНС. Препараты благоприятно влияющие на ЦНС, снижают риск повреждения мозга и уменьшают частоту послеоперационных неврологических осложнений. Анестетики, которые делают возможным высокоуправляемое выключение и восстановление сознания, позволяют быстро провести после- и даже интраоперационное неврологическое исследование. Кроме того, на выбор препарата влияют сложившиеся традиции иэкономические аспекты. I.1. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Все анестетики, ингаляционные и неингаляционные (за исключением кетамина), в большей или меньшей степени вызывают дозозависимое снижение метаболических потребностей мозга; наиболее выраженное угнетение метаболических потребностей мозга вызывают барбитураты. Ингаляционные анестетики (галотан, энфлюран, изофлюран, десфлюран, севофлюран и закись азота), будучи церебральными вазодилататорами, увеличивают МК и нарушают его ауторегуляцию. Кроме того, они нарушают сопряжение между метаболизмом мозга и МК, при углублении анестезии нарушение сопряжения увеличивается (в нормальных условиях МК и метаболизм всегда сопряжены, т.е. изменяются синхронно и однонаправленно). Наиболее выраженное увеличение МК свойственно галотану (фторотану) самому распространенному ингаляционному анестетику в России. Интересно, что закись азота не инертный анестетик, как считали раньше: она тоже увеличивает МК и нарушает его регуляцию. Из> неингаляционных анестетиков барбитураты, этомидат, пропофол, являясь церебральными вазоконстрикторами, уменьшают МК, сохраняют сопряжение между метаболизмом мозга и МК, не нарушают его ауто- и химическую регуляцию. Бензодиазепины снижают МК и метаболические потребности мозга, но в меньшей степени, чем барбитураты, этомидат и пропофол. Опиаты не оказывают значительного влияния на метаболизм мозга и МК. Кетамин занимает особое место: это единственный в/в анестетик, который повышает метаболические потребности мозга, МК и ВЧД. Влияние анестетика на мозговой кровоток это ключевой момент в нейроанестезиологии. При увеличении МК возрастает внутричерепной объем крови и как следствие повышается ВЧД. Анестетики, расширяющие сосуды головного мозга (церебральные вазодилататоры), увеличивают ВЧД. Анестетики, сужающие сосуды головного мозга (церебральные вазоконстрикторы), уменьшают ВЧД. Следовательно, ингаляционные анестетики увеличивают ВЧД, что у нейрохирургических больных может усугубить внутричерепную гипертензию и вызвать дислокацию мозга.Неингаляционные анестетики (за исключением кетамина) уменьшают ВЧД. I.2. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Ингаляционные и неингаляционные анестетики в дозах, применяемых при больших хирургических вмешательствах, вызывают депрессию кровообращения и дыхания. Эффекты отдельных препаратов отличаются, но в целом группы ингаляционных и неингаляционных анестетиков не имеют каких-либо преимуществ одна перед другой в отношении влияния на кровообращение и дыхание. Что касается системной токсичности, то при использовании отдельных препаратов могут возникать самые разнообразные побочные эффекты. Например, галотан может вызвать поражение печени и сенсибилизацию миокарда к катехоламинам. Этомидат может подавлять синтез кортизола корой надпочечников. Хроническая экспозиция следовых концентраций ингаляционных анестетиков оказывает неблагоприятное влияние на персонал операционной. Чрезвычайно важны вопросы фармакокинетики. Так, все ингаляционные анестетики обеспечивают высокоуправляемую анестезию. Поворотом ручки дозиметра можно углубить анестезию или, наоборот, сделать ее более поверхностной, а при необходимости также быстро вернуться к предшествующему уровню. Быстрое пробуждение больного после прекращения подачи ингаляционных анестетиков это положительный аспект их действия. Что касается анестезии на основе неингаляционных анестетиков, то до недавнего времени они не отличались управляемостью. Низкая управляемость нейролептанестезии обусловлена действием дроперидола: несмотря на быстрое распределение (период полувыведения 10 мин), седативное действие дроперидола длится долго из-за замедленного проникновения через ГЭБ, что, в свою очередь, обусловлено относительно высокой молекулярной массой и высокой степенью связи с белками. Длительное действие (3 24 ч) можно также объяснить стойким связыванием препарата с рецептором. Общая интраоперационная доза дроперидола, при которой опасность замедленного пробуждения невысока, не должна превышать 0,05 мг/кг; применяемые при стандартной НЛА дозы дроперидола на порядок выше. При атаралгезии используют бензодиазепины, которые оказывают длительный седативный эффект и замедляют пробуждение после операции. Замена диазепама на мидазолам несколько укорачивает длительность седативного эффекта, но полностью проблемы не решает. Относительно недавно возникла и получила интенсивное развитие тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) методика, которая подразумевает использование исключительно неингаляционных анестетиков. В настоящее время ее широкая популярность во многом обусловлена появлением пропофола гипнотика ультракороткого действия. Пропофол обладает только гипнотическим эффектом, т.е. угнетает сознание. Его эффект развивается очень быстро, соответствуя времени циркуляции орука-головап, и быстро заканчивается по окончании введения без остаточных явлений. Для проведения анестезии достаточно пропофола, опиата (например, фентанила) и миорелаксанта. По управляемости тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола близка к ингаляционной. Появление ремифентанила нового опиата ультракороткого действия по-видимому, еще более повысит управляемость ТВВА. I.3. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ТРАДИЦИИ За рубежом в большинстве случаев (за исключением операций, проводимых под регионарной анестезией) используют ингаляционную анестезию, потому что ею легко управлять. Вместе с тем, следует отметить, что такая простота и легкость требуют сложных наркозных аппаратов, испарителей и мониторов, дыхательных контуров, систем отвода отработанных газов, современных анестетиков, что влечет за собой значительные затраты. В России традиционно принято использовать методики на основе неингаляцинных анестетиков с добавлением закиси азота, что не требует сложной и дорогостоящей наркозно-дыхательной аппаратуры. Из ингаляционных анестетиков в нашей стране широкое применение получил только галотан, который в большинстве других стран не используется в силу токсичности. Появление пропофола дало импульс ТВВА, для которой из дополнительного оборудования требуются только инфузионные насосы (перфузоры), затраты на которые невелики. I.4. ПРОПОФОЛ АНЕСТЕТИК ВЫБОРА В НЕЙРОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ Вышесказанное можно резюмировать следующим образом.
Ингаляционные анестетики (в том числе закись азота) не являются препаратами выбора в нейроанестезиологии, так как они нарушают регуляцию МК, увеличивают его, внутричерепной объем крови и ВЧД, что повышает риск внутричерпной гипертензии и дислокации мозга. Высокая управляемость ингаляционной анестезии является важным преимуществом, но она не превышает управляемость ТВВА на основе пропофола. Традиции российской анестезиологической школы не подразумевают преимущественного использования ингаляционной анестезии. Затраты, необходимые для обеспечения полноценной ингаляционной анестезии, достаточно высоки.
Неингаляционные анестетики снижают метаболические потребности мозга, не нарушают регуляцию МК, уменьшают МК и внутричерепной объем крови и ВЧД, что оказывает благоприятное влияние на состояние интракраниальной системы. Следовательно, именно неингаляционные анестетики (за искючением кетамина) следует использовать в нейроанестезиологии.
Барбитураты, являясь прекрасным средством для индукции анестезии, не годятся для поддержания, потому что значительно (на многие часы) замедляют пробуждение. То же самое, хотя и в меньшей степени, относится к бензодиазепинам (особенно к диазепаму). Дроперидол, который используют в составе нейролептанестезии, также может служить причиной замедленного пробуждения.
Этомидат может вызывать надпочечниковую недостаточность даже при однократном введении, что значительно ограничивает сферу его применения (тем более при длительных нейрохирургических вмешательствах ввиду необходимости многочасовой инфузии). ПРОПОФОЛ:
входит в число неингаляционных анестетиков, оказывающих благоприятное влияние на ЦНС;
единственный из неингаляционных анестетиков, который можно применять как для индукции, так и для поддержания анестезии. Продолжительность эффекта мидазолама значительно выше, управляемость его действием хуже.
ТВВА на основе пропофола (пропофол + опиат) обеспечивает управляемость эффекта, сравнимую с ингаляционной анестезией. Из вышесказанного неоспоримо вытекает, что в настоящее время пропофол является препаратом выбора в нейроанестезиологии. II. ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА НА НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ II.1. ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА НА МЕТАБОЛИЗМ МОЗГА, МК И ЕГО РЕГУЛЯЦИЮ На основе многочисленных работ, проведенных как у животных, так и, людей с использованием самых современных методических подходов (например, позитронная эмиссионная томография), можно сделать следующие выводы. 1. Пропофол угнетает метаболизм мозга, в качественном отношении его эффект аналогичен действию барбитуратов, в количественном немного слабее. Влияние барбитуратов на метаболизм мозга является эталоном, с которым сравнивают эффекты остальных препаратов. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно мощном действии пропофола и позволяют использовать его для защиты мозга от ишемии. 2. МК под действием пропофола снижается вследствие и параллельно угнетению метаболизма мозга; четко показано, что пропофол снижает МК независимо от уровня АД. 3. Влияние пропофола на метаболизм мозга и МК носит дозозависимый характер. 4. Выраженность угнетения метаболизма мозга и МК при воздействии пропофола анатомически убывает следующим образом: конечный мозг > промежуточный мозг > средний мозг > продолговатый мозг. Влияние пропофола на различные области коры тоже неравномерно, максимальное подавление метаболической активности обнаружено в поясной извилине. 5. По окончании введения пропофола МК, метаболизм мозга и ВЧД быстро возвращаются к исходным значениям, этот процесс не сопровождается эффектом рикошета. 6. Пропофол при использовании в клинических дозах не нарушает сопряжения между метаболизмом мозга и МК, реакции МК на СО2 и его ауторегуляции. II.3. ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА НА ВЧД И ЦПД При индукции анестезии у нейрохирургических больных струйное введение пропофола в дозе от 1,5 до 2,5 мг/кг всегда вызывает снижение ВЧД. ВЧД снижается практически сразу после введения; максимальный эффект наблюдают через 1 3 мин, а через 4 5 мин ВЧД возвращается к исходному уровню. Снижение ВЧД может достигать 46% от исходного. Показано, что пропофол в дозе 2,5 мг/кг и тиопентал в дозе 4 мг/кг одинаково снижают ВЧД при индукции анестезии у нейрохирургических больных. Обнаружено, что чем выше исходное ВЧД, тем значительнее оно может снижаться под действием пропофола. При индукции анестезии у нейрохирургических больных струйное введение пропофола в дозе от 1,5 до 2,5 мг/кг параллельно с уменьшением АД и ВЧД всегда вызывает снижение церебрального перфузионного давления (ЦПД). Пропофол может снижать ЦПД сильнее, чем тиопентал. Выраженное снижение ЦПД ухудшает кровоснабжение мозга и особенно опасно при острой нейрохирургической патологии (черепно-мозговая травма, острый период САК), а также у больных с артериальной гипертонией и нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу. ЦПД, аналогично ВЧД, снижается практически сразу после введения пропофола в дозе 1,5 2,5 мг/кг. Снижение ЦПД регистрируют на протяжении 1 3 мин после введения, иногда ЦПД снижается до опасных значений 45 мм рт. ст. Введение опиатов после пропофола способствует еще большему снижению ЦПД: так, после введения пропофола ср. АД уменьшается на 10%, а при добавлении фентанила еще на 14%. Этот неблагоприятный эффект можно преодолеть с помощью так называемой миниинфузии, когда пропофол вводят медленно до утраты роговичного рефлекса в течение 2 мин; другой способ так называемая нагрузочная инфузия пропофола в течение 10 мин, в этом случае ЦПД не снижается ниже 65 мм. рт. ст. Подъем ВЧД при ларингоскопии и интубации трахеи непродолжителен (1 мин), но может быть выраженным и на 40 50% превышать исходные значения. Сочетание пропофола (струйное введение, немедленно сменяющееся инфузией) с фентанилом, лидокаином и недеполяризующим миорелаксантом не блокирует подъем ВЧД. Повышение ВЧД часто бывает достаточно высоким, чтобы угрожать вклинением при выраженной внутричерепной гипертензии, поэтому его кратковременность не может служить утешением для врача. По нашим данным, лучшие результаты дает включение в схему индукции анестезии пиритрамида (дипидолора) в дозе 0,4 мг/кг. II.4. ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА НА БИОЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ МОЗГА Пропофол оказывает дозозависимое влияние на ЭЭГ: низкие дозы препарата вызывают преходящую активацию ЭЭГ, высокие депрессию. При индукции анестезии через 15 30 секунд после начала введения увеличиваются число и амплитуда (-колебаний. Затем (-активность уменьшается и появляются медленные (- и (-волны. После этого периодически возникают билатеральные диффузные острые волны и пароксизмальные генерализованные разряды в (- и (-диапазонах, их количество и амплитуда нарастают. По достижении пика концентрации пропофола в крови количество и амплитуда острых потенциалов снижаются, вспышки острых потенциалов перемежаются периодами подавления активности. В настоящее время не существует никаких доказательств того, что пропофол вызывает судорожную активность у больных без эпилепсии в анамнезе. Спонтанные движения при индукции анестезии пропофолом носят дистонический характер и имеют подкорковое происхождение (они обусловлены исчезновением ингибирующих влияний коры). При эпилепсии индукция анестезии высокими дозами пропофола (2 мг/кг) не вызывает эпилептиформной активности и судорог у больных с эпилепсией. Эпилептиформная активность и судороги могут возникнуть при струйном введении низких доз пропофола (0,7 1 мг/кг), особенно в сочетании с фентанилом (0,1 0,15 мг). При медленной индукции анестезии дробными дозами по 0,5 мг/кг проконвульсантное действие пропофола проявляется только при введении малых доз, носит кратковременный характер (несколько секунд) и полностью исчезает при введении полной дозы препарата (>1,5 мг/кг). Нами было установлено, что индукция анестезии пропофолом в дозе 2,85 мг/кг не вызывает выраженных изменений интериктальной эпилептиформной активности у нейрохирургических больных с эпилепсией и не индуцирует клинически значимых эпилептиформных проявлений на ЭЭГ у больных без эпилепсии. Отметим, что мы проводили индукцию анестезии в отсутствие противосудорожной премедикации бензодиазепинами, в связи с чем достоверность результатов представляется достаточно высокой. III. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОПОФОЛА В НЕЙРОХИРУРГИИ Пропофол можно использовать для анестезии при любых видах нейрохирургических вмешательств у взрослых и детей старше 3 лет. В Великобритании разрешено применение препарата у детей старше 1 месяца. III.1. ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ У нейрохирургических больных доза пропофола для индукции анестезии соответствует рекомендованной и составляет 2 2,85 мг/кг. У детей до 8 лет доза может быть выше 3 4 мг/кг. У стариков и тяжелобольных дозу снижают в 1,5 2 раза. Рекомендованная скорость введения пропофола составляет 4 мл (40 мг) за 10 секунд. У стариков и тяжелобольных пропофол следует вводить медленно, с меньшей скоростью. Пропофол значительно уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление, сократимость миокарда и преднагрузку, что чревато значительным снижением АД. Соответственно, пропофол следует вводить только после устранения гиповолемии и артериальной гипотонии. При ларингоскопии и интубации трахеи пропофол не блокирует подъема АД (прессорная реакция) и ВЧД. Для этого пропофол необходимо комбинировать с опиатами. Так, по нашим данным, целесобразно использовать сочетание пропофола (2,85 мг/кг) с дипидолором (0,4 мг/кг): эта схема блокирует прессорную реакцию, подъем ВЧД и ЦПД на ларингоскопию и интубацию трахеи. Сочетанное применение пропофола (2,85 мг/кг) и фентанила (2,85 мкг/кг) позволяет блокировать прессорную ракцию только у 2/3 больных. Эта схема не блокирует подъем ВЧД на ларингоскопию и интубацию трахеи. Использование пропофола (2,85 мг/кг) для индукции анестезии у нейрохирургических больных как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (фентанил 2,85 мкг/кг и дипидолор 0,4 мг/кг) не вызывает снижения ЦПД ниже опасного уровня 50 мм рт.ст., что является важным фактором в отношении безопасности применения пропофола при повышенном риске ишемии мозга. В соответствии с полученными данными мы рекомендуем изменить схему индукцию анестезии у больных повышенного риска (аневризмы, внутричерепная гипертензия, ишемия мозга): пропофол следует вводить в дозе ~ 2 мг/кг (а не 2,85 мг/кг), причем скорость введения должна быть снижена. Дозу фентанила, наоборот, следует увеличивать до 3,5 5 мкг/кг. Такая методика позволяет надежно защитить организм от ноцицептивных стимулов при ларингоскопии и интубации трахеи, не повышая в то же время риск ишемии мозга. И, наконец, необходимо, чтобы интубация была проведена на пике эффекта пропофола, т.е. не позже чем через 2 3 мин после его введения. III.2. ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ Существует ряд методик поддержания анестезии на основе пропофола. Так, пропофол сочетают с закисью азота, калипсолом, опиатами и др. После приобретения некоторого опыта работы мы отказались от сочетания пропофола с закисью азота и дроперидолом. Закись азота увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление, утяжеляет пневмоцефалию, значительно увеличивает риск воздушной эмболии при операциях в положении сидя, ведет к хронической экспозиции персонала операционной. Дроперидол может непредсказуемо удлинить время пробуждения. Мы считаем, что наиболее адекватной для применения в нейроанестезиологии является классическая методика ТВВА, сочетающая инфузию пропофола с введением фентанила либо струйно, либо также инфузионно. При этом через наркозный аппарат проводят ИВЛ кислородно-воздушной смесью. По нашим данным, при вмешательствах на головном мозге доза пропофола у взрослых сотавила 4 5 мг/кг/ч, у детей 7 8 мг/кг/ч. Интересно, что рекомендованные фирмой-производителем дозы для общей хирургии выше (4 12 мг/кг/ч у взрослых, 9 15 мг/кг/ч у детей). По-видимому, это связано с относительно низкой ноцицептивностью интракраниальных вмешательств. В то же время при операциях на позвоночнике и спинном мозге доза пропофола была выше и соответствовала рекомендованной. Фентанил, как правило, вводили болюсами по 50 100 мкг в средней дозе 150 мкг/ч; последнюю дозу фентанила старались вводить не позже чем за 0,5 1 ч до завершения операции. Следут отметить, что дозу пропофола и фентанила следует увеличивать на особо травматичных этапах. К ним относятся наложение скобы Мейнфилда, разрез кожи, трепанация черепа, разрез, такция и ушивание твердой мозговой оболочки, послойное ушивание операционной раны. Пропофол в указанных дозах не дестабилизировал гемодинамику: колебания АД и ЧСС, обусловленные пропофолом, не превышали 20 25% от исходных значений. Таким образом, избранная нами методика проста для применения, позволяет легко регулировать глубину анестезии в зависимости от интраоперационной ситуации, а также селективно управлять анальгетическим и гипнотическим компонентом анестезиологического пособия. Ее применение не вызвало отрицательных гемодинамических эффектов у всех категорий нейрохирургических больных в возрасте от 3 до 70 лет. III.3. ПРОБУЖДЕНИЕ (ВОССТАНОВЛЕНИЕ СОЗНАНИЯ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ) Быстрое пробуждение после операции на головном мозге позволяет провести адекватное неврологическое обследование и своевременно распознать осложнение. Появление компьютерной томографии ни в коей степени не снизило необходимость клинической оценки результата нейрохирургической операции. Наиболее популярная ранее методика анестезии нейролептаналгезия в сочетании с ингаляцией закиси азота в ряде случаев может на непредсказуемый срок (до нескольких часов) замедлить пробуждение, что обусловлено главным образом длительным действием дроперидола. Было показано, что ТВВА пропофол+фентанил позволяет быстро пробудить больного по окончании операции. Например, оказалось, что после ТВВА пропофол+фентанил больные просыпаются быстрее, чем после изофлюрановой анестезии. По нашим данным, в 80% случаев ТВВА пропофол-фентанил позволяет быстро пробудить больного после нейрохирургической операции для неврологического обследования. Случаи замедленного пробуждения ни в одном наблюдении не были обусловлены использованной методикой ТВВА. Следует отметить, что замедленное пробуждение больного после завершения ТВВА (т.е. более 25 30 мин) в отсутствие очевидных причин (например, передозировка или позднее введение наркотического анальгетика, исходное тяжелое состояние кома) должно ориентировать врача на поиск возможных осложнений (гематома, пневмоцефалия), что является преимуществом избранной методики анестезии. III.4. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ Пропофол позволяет проводить анестезию при любой нейрохирургической операции, но особый интерес представляют следующие клинические ситуации. III.4.1. СОЧЕТАНИЕ ПРОПОФОЛА С ЛОКОРЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ ПРИ КРАНИОТОМИИ С СОХРАНЕННЫМ СОЗНАНИЕМ Интраоперационное картирование коры мозга у бодрствующего больного позволяет значительно снизить риск п/о неврологического дефицита при локализации опухоли вблизи функционально важных зон мозга. Это особенно актуально для объемных поражений, расположенных вблизи речевых зон. Используя картирование коры, хирург может провести резекцию тех участков мозга, которые считаются неоперабельными по классическим представлениям о локализации речевых функций в коре мозга. Дополнительные затруднения связаны с тем, что у 50% больных локализация речевых зон не совпадает с классическим расположением, а у пациентов-полиглотов таких зон может быть несколько. Анестезиологическое пособие при этих вмешательствах весьма скудно описано в литературе. По данным литературы и нашим результатам, использование пропофола представляет в этом случае значительные преимущества по сравнению с другими анестетиками. Мы располагаем опытом проведения анестезии при краниотомии с сохраненным сознанием у 33 больных. Все анестезии проводили на фоне самостоятельного дыхания без интубации трахеи. Вначале (первые 6 больных) мы комбинировали локорегиональную анестезию и пропофол с препаратами для НЛА, но позже отказались от последних, так как дроперидол может значительно затруднять интраоперационное пробуждение, а в одном случае он вызвал выраженную депрессию дыхания, потребовавшую интубации трахеи. В результате клинической отработки методики мы пришли к следующей схеме: в/в струйно медленно вводят пропофол в дозе 1 мг/кг до утраты контакта, после чего переходят на инфузию в дозе ~ 4 мг/кг/ч. Проводят локорегиональную анестезию скальпа в месте выхода ветвей тройничного нерва, а также по периметру кожного лоскута смесью растворов 2% лидокаина с адреналином и 0,5% бупивакаина. При этом на фоне полноценной анестезии сохраняется адекватное самостоятельное дыхание без признаков гиперкапнии (РаСО2 40 45 мм рт.ст.). В болезненные моменты по показаниям добавляются небольшие дозы фентанила (не более 50 мкг в/в); необходимость в этом возникла у 6 из 33 больных. Анестезию по такой методике мы провели у 27 больных. Анестезия была достаточно глубокой, но вместе с тем не вызывала существенной депрессии дыхания. Интраоперационное восстановление сознания достигалось в течение 5 мин после прекращения инфузии препарата. Период картирования в среднем длился около 30 40 мин. Для индукции амнезии после окончания картирования вводили в малых дозах бензодиазепины диазепам (2 4 мг) или мидазолам (3 5 мг). Во всех случаях была достигнута частичная или полная амнезия интраоперационных событий. Как показал ретроспективный опрос, проведенный перед выпиской, больные не испытывали дискомфорта при воспоминании об операции. Таким образом, сочетание пропофола с локорегиональной анестезией при краниотомии в сознании позволяет добиться поставленных целей: адекватной анестезии без риска депрессии дыхания, быстрого интраоперационного пробуждения, четкого картирования в отсутствие остаточного действия препаратов. Также возможно, что пропофол в некоторых случаях потенциирует амнезию, вызываемую бензодиазепинами. III.4.2. ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА НА ИНТРАОПЕРАЦИОННУЮ ЭКоГ И ЭЭГ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЭПИЛЕПСИИ Эпилепсия представляет собой часто встречающееся заболевание. По мнению большинства экспертов, распространенность эпилепсии составляет 0,5 2% в общей популяции, причем у 25 30% из них судорожные припадки возникают не реже одного раза в месяц. В США приблизительно 1,5 млн человек страдают эпилепсией, для 20% от этого количества (300 000) не удается подобрать адекватное медикаментозное лечение. Около 13% больных с неконтролируемой консервативными средствами эпилепсией соответствуют критериям для оперативного вмешательства и 1% оперируется. В большинстве случаев при опухолях височной доли необходимо удалить не только опухоль, но и прилегающие участки коры источники патологической эпиактивности. Анестезиологическое обеспечение этих операций имеет ряд особенностей, подробное описание которых выходит за рамки настоящей работы. Здесь хотелось бы остановиться на требованиях, которые предъявляются к общей анестезии при электроэнцефалографическом (ЭЭГ) и электрокортикографическом (ЭКоГ) мониторинге во время резекции очага эпиактивности или прерывании путей проведения эпилептического импульса. Препараты для поддержания анестезии, с одной стороны, не должны подавлять эпилептических очагов на ЭЭГ и ЭКоГ, а с другой не вызывать новых, не выявлявшихся до операции фокусов эпиактивности. Для поддержания анестезии с этой целью обычно применяется сочетание закиси азота с одним из наркотических анальгетиков. Ингаляционная анестезия не рекомендуется, потому что и галотан, и изофлюран значительно изменяют картину ЭЭГ и ЭКоГ, что препятствует точной идентификации фокусов эпиактивности. В своей работе при хирургическом лечении эпилепсии мы использовали ТВВА пропофол+ фентанил. Были получены следующие результаты: средняя доза пропофола составила 4,9 мг/кг/ч (от 2,7 до 7,5 мг/кг/ч), доза фентанила около 150 мкг/ч. Анестезия поддерживалась на стадии (-колебаний. При этом эпилептические знаки как на ЭКоГ, так и на ЭЭГ сохранялись. Кроме того, пропофол не индуцировал новых, не выявлявшихся до операции фокусов эпиактивности. Только у 2 больных из 20 во время стимуляции на ЭКоГ наблюдалась генерализованная эпиактивность, которая исчезла после прекращения стимуляции и увеличения вводимой дозы пропофола. Интраоперационная регистрация ЭЭГ и ЭКоГ показала, что пропофол не подавляет имеющиеся и не индуцирует новые очаги эпиактивности. Это позволяет адекватно удалить опухоль и эпилептогенную зону. По данным некоторых авторов, седация пропофолом может вызвать выраженное угнетение интериктальной активности в эпифокусах или иным способом нарушает ЭКоГ-картину при хирургическом лечении эпилепсии. Возможно, что в этих клинических наблюдениях были использованы слишком высокие дозы препарата. Мы использовали высокие дозы (7 8 мг/кг/ч) только у детей, у которых потребности в пропофоле значительно выше. У взрослых доза пропофола не превышала 5 6 мг/кг/ч. Второе возможное объяснение: мы проводили общую анестезию, с тотальной миорелаксацией и ИВЛ, что позволяло нам вводить фентанил в адекватных дозах, не боясь депрессии дыхания. Известно, что влияние пропофола и фентанила на биоэлектрическую активность мозга во многом противоположно: например, добавление фентанила, морфина и меперидина устраняет в определенной степени противосудорожный эффект пропофола. Вероятно, что в нашем исследовании пропофол и фентанил взаимодействовали таким образом, что взаимопоглощение их эффектов привело к ЭЭГ-картине, адекватно отражающей биоэлектрическую активность мозга. Следовательно, пропофол в дозе 4,9 мг/кг/ч в сочетании с фентанилом в дозе 150 мкг/кг обеспечивает поддержание адекватной анестезии на стадии (- колебаний. Постоянный уровень пропофоловой анестезии удобен для длительного интраоперационного ЭЭГ и ЭКоГ-мониторинга. Пропофол не подавляет эпилептических знаков и не вызывает новых фокусов эпиактивности, что позволяет рассматривать анестезию на основе пропофола и фентанила в качестве метода выбора при хирургическом лечении эпилепсии. III.4.3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОПОФОЛА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКЕ Воздушная эмболия возникает, если давление в поврежденной и зияющей вене ниже атмосферного. Это осложнение может развиться при любом положении больного, но только в том случае, когда операционная рана расположена выше уровня сердца. При нейрохирургических операциях в положении сидя воздушная эмболия возникает в 20 40% случаев. Сниженное ЦВД и плохая хирургическая техника способствуют воздушной эмболии. Последствия воздушной эмболии зависят от объема и скорости поступления воздуха, а также от проходимости овального отверстия межпредсердной перегородки (что встречается в 10 25% случаев). При проходимом овальном отверстии воздух может попасть в артериальное русло и вызвать парадоксальную воздушную эмболию. Пузырьки воздуха с венозной кровью попадают в сосуды легких, где диффундируют в альвеолы. При небольшом размере пузырьков большинство больных переносит эмболию без последствий, но если количество воздуха велико и превышает компенсаторные возможности легких, то давление в легочной артерии начинает возрастать. В результате, вследствие повышения постнагрузки на правый желудочек, снижается сердечный выброс. Закись азота, обладая способностью увеличивать объем воздушного эмбола, может значительно ухудшить положение даже при небольшом объеме воздуха. Растворимость закиси азота в крови в 35 раз выше, чем у азота. Таким образом, закись азота диффундирует в воздухсодержащие полости быстрее, чем азот поступает в кровоток. Например, при ингаляции закиси азота во время воздушной эмболии газовый состав воздушного эмбола имеет тенденцию к уравновешиванию с газовым составом крови. Допустим, что концентрация закиси азота во вдыхаемой смеси равна 75% (т.е. соотношение О2: N2О=1:3, что соответствует общепринятой практике), а объем воздушного эмбола 10 мл. Так как закись азота поступает в полость воздушного эмбола быстрее, чем воздух (главным образом азот) диффундирует в кровь, то его объем будет увеличиваться до тех пор, пока не достигнет 40 мл (10 мл воздуха + 30 мл закиси азота). Естественно, что тяжесть клинических проявлений воздушной эмболии прямо пропорциональна объему эмбола. В эксперименте на животных при анестезии с закисью азота смертельную воздушную эмболию вызывал в 2 3 раза меньший объем воздуха, чем в контрольной группе. Многие анестезиологи отказались от применения закиси азота при операциях в положении сидя, другие продолжают его использовать в концентрации 50% (вместо 70%) и отключают при обнаружении воздушной эмболии. Таким образом, закись азота значительно увеличивает риск тяжелой воздушной эмболии. Единственным препаратом, который позволяет в настоящее время полностью отказаться от закиси азота, не ухудшая качество анестезии, является пропофол. Следовательно, пропофоловая анестезия, позволяя полностью отказаться от закиси азота, уменьшает тяжесть воздушной эмболии при операциях на задней черепной ямке, выполняемых в положении сидя. III.4.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОПОФОЛА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ АНЕВРИЗМ При операциях по поводу внутричерепных аневризм получило широкое распространение временное клипирование питающего аневризму сосуда. Для этого накладывают временный клипс, после чего выделяют аневризму, не опасаясь ее повреждения и разрыва. После наложения постоянного клипса на шейку аневризмы временный клипс снимают. Наложение временного клипса связано с риском ишемии мозга в бассейне пережатой артерии. Стратегия защиты от ишемии состоит в снижении метаболических потребностей мозга. Снизить метаболические потребности мозга можно с помощью гипотермии и анестетиков. Пропофол (наряду с барбитуратами, этомидатом и изофлюраном) угнетает биоэлектрическую активность мозга, но не влияет на базальные метаболические потребности мозга: это значит, что при увеличении дозы препарата после появления изолинии потребности больше не снижаются. Критерием наступления антиишемического эффекта препаратов является появление на ЭЭГ паттерна овспышка подавлениеп (burst supression), когда периоды биоэлектрического молчания (изолиния) перемежаются вспышками активности. Доза пропофола, необходимая для появления этого паттерна, составляет, по разным, данным от 15 до 30 мг/кг. Во избежание депрессии кровообращения на период введения таких высоких доз пропофола подключают инфузию вазопрессоров. Таким образом, использование пропофола для обеспечения паттерна овспышка подавлениеп уменьшает риск ишемии мозга при временном клипировании во время операций по поводу внутричерепных аневризм. III.4.5. СЕДАЦИЯ ПРИ МАЛОТРАВМАТИЧНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ С развитием малоинвазивой хирургии (дренирование хронических субдуральных гематом, стереотаксическая биопсия, интракраниальная эндоскопическая хирургия) возникла необходимость в анестезии, сочетающей в себе адекватную анальгезию и амнезию с возможностью быстрого пробуждения. Мы использовали седацию пропофолом в низких дозах (3 5 мг/кг) в сочетании с местной анестезией скальпа у взрослых при малоинвазивных вмешательствах (дренирование хронических субдуральных гематом, эндоскопическая перфорация дна III желудочка, биопсия костей черепа) при сохраненном самостоятельном дыхании. Все больные хорошо перенесли манипуляцию, признаков неадекватности анестезии и гиповентиляции не было. Пробуждение наблюдалось через 2 3 мин после прекращения в/в инфузии пропофола. Мы проводили седацию пропофолом у детей в возрасте до 12 лет при стеротаксической биопсии опухолей задней черепной ямки. Сохранность самостоятельного дыхания являлась показателем интактности структур дыхательного центра во время манипуляции. Сочетание пропофола с местной анестезией скальпа позволило провести легко управляемую адекватную анестезию на фоне самостоятельного дыхания. Пробуждение, так же как и у взрослых, наблюдалось сразу после отключения пропофола. Двое детей получали курс лучевой терапии по поводу злокачественных опухолей ствола мозга. В этих наблюдениях в ходе лечения развилась тахифилаксия к калипсолу, который обычно используют у детей для обеспечения сохранения неподвижности в ходе этой процедуры. Применение пропофола (1 1,5 мг/кг в/в струйно очень медленно до утраты контакта, затем поддерживающая инфузия 3-4 мг/кг/ч) позволило добиться абсолютной неподвижности при сохраненном самостоятельном дыхании. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Уникальное сочетание благоприятного влияния на ЦНС и ультракороткого действия делает пропофол анестетиком выбора в нейроанестезиологии. Очевидно, что, ТВВА пропофол+фентанил является важной вехой и, возможно, новым стандартом при проведении анестезии у нейрохирургических больных. Появление пропофола сделало возможными нереальные или трудно осуществимые ранее вмешательства. Появление новых, более совершенных приспособлений для инфузии, снабженнных программой эмуляции концентрации пропофола, и использование мониторов биспектрального индекса обеспечит в будушем качественно новый уровень ТВВА на основе пропофола. ЛИТЕРАТУРА
Цейтлин А. М.. Применение пропофола в нейрохирургии. Дисс. к.м.н. Москва.1998 г. 125 с.
Цейтлин А.М., Лубнин А.Ю., Баранов О.А. и др. Применение пропофола для индукции анестезии у нейрохирургических больных. I. Прессорная реакция на ларингоскопию и интубацию трахеи. // Анест. и реан. 1996. 2 с. 46-49.
Цейтлин А.М., Архипова Н.А., Лубнин А.Ю. Анестезия при хирургическом лечении эпилепсии у детей: влияние пропофола на интраоперационную ЭКоГ и ЭЭГ. // Мат. Конф. по детской челюстной-лицевой хирургии и нейрохирургии. Москва, 1998 г. с. 114.
Цейтлин А.М., Лубнин А.Ю., Баранов О.А. и др. Применение пропофола для индукции анестезии у нейрохирургических больных. II. Влияние на внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузионное давление (ЦПД).// Анест. и реан. 1998 4 с. 42-47.
Alkire M. T., Haier R. J., Barker S. J. et al. Cerebral metabolism during propofol anesthesia in humans studied with positron emission tomography. // Anesthesiology. 1995. V.82 p. 393-403.
Borgeat A.; Dessibourg C.; Popovic V. et al. Propofol and spontaneous movements: an EEG study.// Anesthesiology. 1991. V.74 p. 24-27.
Cottrell J. E., Smith D. S., (eds): Anesthesia and neurosurgery. 3rd ed. St. Louis: Mosby-1994.P.495-520.
Diprivan. Technical monograph. Zeneca, 1994. 200 р.
Drummond J.C.; Iragui-Madoz V.J.; Alksne J.F. et al. Masking of epileptiform activity by propofol during seizure surgery.// Anesthesiology.1992. V.76 p. 652-654.
Hans P., Lamy M.M., Brichant J.F., et al. Emergence from target-controlled anesthesia with propofol and sufentanil in patients undergoing intracranial surgery.// Acta Anesthesiol. Belg. 1998. V. 49 p.13-19.
Hodkinson B. P, Frith R. W., Mee E. W.: Proprofol and the electroencephalogram. // Lancet.1987. V.26 p.1518.
Huggins N.J. Diprifusor for neurosurgical procedures.//Anaesthesia.1998.V.53 Suppl. p.53-55.
Johnson K.B., Egan T.D. Remifentanil and propofol combination for awake craniotomy: case report with pharmacokinetic simulations.// J. Neurosurg
Anesth. 1998. V.10. p.25-29. Pinaud M., Lelausque J. N., Chetanneau A. at al.: Effects of propofol on cerebral hemodynamics and metabolism in patients with brain trauma. // Anesthesiology. 1990. V.73, p. 404-409.
Ramani R., Todd M. M., and Warner D. S.: A dose-response study of influence of propofol on cerebral blood flow, metabolism and the electroencephalogramm in the rabbit. // J. Neurosurg. Anesth. 1992. V.4, p. 110-119.
Ravussin P., Guinard J. P., Ralley F. et. al.: Effect of propofol on cerebro-spinal fluid pressure and cerebral perfusion pressure in patients undergoing craniotomy.// Anaesthesia. 1988. V.43 (Suppl). p. 37-41.
Ravussin P., Tempelhoff R., Modica P. A. et al.: Propofol vs. Thiopental-Isoflurane for Neurosurgical Anesthesia: comparison of Hemodynamics, CSF Pressure, and Recovery. // J. Neurosurg. Anesthesiol. 1991. V.3, p. 85-95.
Silbergeld D.L.; Mueller W.M.; Colley P.S. at al.: Use of propofol (Diprivan) for awake craniotomies: technical note. // Surg-Neurol. 1992. 38. p. 271-2
Smith I, White P. F., Nathanson M., et. al: Propofol. An update on its clinical use. // Anesthesiology. 1994. V.81. p. 1005-1043.
Stephan H., Sonntag H., Schenk H. D., et al.: Effects of Disoprivan on cerebral blood flow, cerebral oxygen consumption, and cerebral vascular reactivity. // Anaesthesist. 1987. 36. p. 60-65.
Van Hemelrijk J., Fitch W., Mattheussen M., et al.: Effect of propofol on cerebral circulation and autoregulation in the baboon. // Anesth Analg. 1990. V.71, p. 49-54.
Vandesteene A., Trempont V., Engelman E., et al.: Effect of propofol on cerebral blood flow and metabolism in man. // Anaesthesia. 1988. V.43. (Suppl). p. 42-43.
Wang B., Qin Bai, Xiping Jiao, at al.: Effect of sedative and hypnotic doses of propofol on the EEG activity of patients with or without a history of seizures disorders. // J. Neurosurg. Anesth. 1997. V.9, p. 335-340.