Фармакодинамика сердечных гликозидов - Ваш Медицинский Портал

Для СГ характерны - кардиальные, экстракардиальные и нейрогуморальные эффекты.

КАРДИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Кардиальные эффекты СГ подразделяются на прямые и непрямые.

Прямое действие

Специфическим рецептором для СГ является фермент Na,K-АТФ-аза, находящийся в мембранах клеток миокарда Ингибируя АТФ-азу, СГ нарушают перенос ионов К и Na через мембраны, в результате чего в клетках увеличивается содержание ионов Na и уменьшается концентрация ионов К. Вслед за этим усиливается обмен ионов Na на ионы Са, повышается проницаемость мембран для ионов Са, активируется мобилизация Са из внутриклеточных депо. В результате повышения уровня свободного кальция в цитоплазме кардиомиоцитов увеличивается сила и скорость сокращений миокарда - положительный инотропный эффект. Возрастает скорость выброса крови из желудочков, повышается ударный и минутный объем, уменьшаются размеры сердца.

Под влиянием СГ увеличивается возбудимость и автоматизм сердца, особенно в желудочках и волокнах Пуркинье - положительный батмотропный эффект (следствие повышения концентрации кальция и натрия и снижения концентрации калия). Он может быть причиной появления эктопических очагов возбуждения и развития аритмий, чаще желудочковых.

Непрямое действие

СГ повышают тонус блуждающего нерва (за счет рефлекторного механизма, реализуемого через барорецепторы каротидного синуса), что сопровождается следующими эффектами:

а) снижение автоматизма синусного узла с замедлением ЧСС - отрицательный
хронотропный эффект;

б) ускорение   проведения   импульсов   в   предсердиях   (поэтому  СГ   способны
переводить трепетание предсердий в мерцание);

в) замедление    атриовентрикулярной    (АВ)    проводимости - отрицательный дромотропный эффект, благодаря которому СГ предохраняют желудочки от
избыточной импульсации при наджелудочковых аритмиях.

Изменения ЭКГ под действием СГ

Укорочение интервала QT отражает повышение сократимости миокарда. Удлинение интервала PQ - замедление АВ проводимости. Кроме того, снижается амплитуда зубца Т, который может стать двухфазным, отрицательным или исчезнуть. Сегмент ST может сместиться ниже изоэлектрической линии, приобретая типичную «корытообразную форму». Следует подчеркнуть, что изменение конечной части желудочкового комплекса (сегмент ST, зубец Т) не является достоверным критерием ни терапевтического ни токсического действия СГ (при отсутствии других признаков интоксикации).

Таблица 1

КАРДИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

Прямые

Непрямые (вагусные)

↑ сократимости миокарда

↑ автоматизма и возбудимости желудочков и волокон Пуркинье

↓ автоматизма синусного узла

↓ АВ проводимости

↑ скорости проведения возбуждения по предсердиям

 

ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Наиболее существенным из экстракардиальных эффектов СГ является их влияние на системную гемодинамику. Благоприятный гемодинамический эффект СГ обусловлен увеличением ударного и минутного объема, незначительным повышением АД, ускорением кровотока, увеличением диуреза, снижением ОЦК и венозного давления.

СГ могут оказывать прямое констрикторное действие на периферические сосуды и повышать   ОПС.   Однако   при   ХСН   прямое   сосудистое   действие   СГ   минимально, преобладает непрямая вазодилатация. которая развивается в ответ на повышение сердечного выброса и рефлекторное снижение симпатического тонуса. В то же время, в ряде случаев (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) прямое действие СГ на периферические сосуды может иметь неблагоприятные последствия.

СГ обладают умеренным прямым диуретическим действием за счет торможения канальцевой реабсорбции натрия и способны вызывать усиление перистальтики кишечника.

Таблица 2

ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ НА СИСТЕМНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ

Увеличивают

Уменьшают

- сердечный выброс

- АД

- скорость кровотока

- венозный возврат

- венозное давление

- объем венозной крови в печени

- ОЦК

- конечное диастолическое давление

НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Лечебный эффект СГ зависит, с одной стороны, от сложного взаимодействия между их прямым и опосредованным (через вегетативную нервную систему) влиянием на деятельность сердечно-сосудистой системы, с другой, - от дозы препаратов. В терапевтических дозах проявляется положительное инотропное и отрицательное хронотропное действие СГ, повышается тонус парасимпатической системы и снижается активность симпатико-адреналовой системы (САС). Уменьшая активность САС, СГ ослабляют ее влияние на тонус артериол и вен, а также секрецию ренина. В итоге происходит не только уменьшение концентрации норадреналина в сыворотке крови, но и снижение активности ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Кроме этого отмечена тенденция к увеличению концентрации предсердного натрииуритического фактора.

Перечисленные благоприятные нейрогуморальные сдвиги наблюдаются при длительном применении дигоксина в малых дозах (0,125-0,25 мг/сут), исчезают по мере увеличения дозы (до 0,5 мг/сут и выше) и не зависят от гемодинамических изменений. В токсических дозах СГ повышают активность САС и РАС, усиливая выработку норадреналина, ангиотензина II и альдостерона.