Сахарный диабет типа 2 - Ваш Медицинский Портал

Нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинре-зистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинрезистент-ностью или без нее.

Терапевтические цели при СД 2 (риск развития микро- и макрососудистых осложнений)

Показатели углеводного обмена (European Diabetes Policy Group 1998-1999)

Показатель

Низкий риск ангиопатии

Риск макро-ангиопатии

Риск микро-ангиопатии

HbAlc (%)

<6,5

>6,5

>7,5

Гликемия натощак ммоль/л (мг%) • в плазме венозной крови • капиллярная кровь (самоконтроль)

<6,0(<110) <5,5 (<100)

>6,0(>110) >5,5 (>100)

> 7,0 (>125) >6,0(>110)

Постпрандиальная гликемия (2 часа после еды) (ммоль/л)  в плазме венозной крови и в капиллярной крови (самоконтроль)

<7,5 (>135)

>7,5 (>135)

>9,0 (>160)

Низкий риск ангиопатии

Умеренный риск Высокий риск ангиопатии          ангиопатии

Уровень АД (мм рт. ст.)

< 130/80

130-140/80-85        > 140/85

Показатели контроля артериального давления

Показатели липидного обмена

(European Diabetes Policy Group 1998-1999)

Показатель

Низкий риск

Умеренный риск

Высокий риск

в сыворотке крови

ангиопатии

ангиопатии

ангиопатии

Общ. холестерин

• ммоль/л

<4,8

4,8-6,0

>6,0

• мг%

<185

185-230

>230

Хол. ЛНП

• ммоль/л

<3,0

3,0-4,0

>4,0

• мг%

<115

115-155

>155

Хол. ЛВП

• ммоль/л

>1,2

1,0-1,2

<1,0

• мг%

>46

39-46

<39

Триглицериды

• ммоль/л

<1>7

1,7-2,2

>2,2

• мг%

<150

150-200

>200

ДИЕТОТЕРАПИЯ

ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ

ПЕРОРАЛЬНЫЕ САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Алгоритм лечения больных СД 2 типа

(схема № 1)

Рекомендации по диетотерапии

При избыточной массе тела - низкокалорийная диета (< 1800 ккал).

Ограничить легкоусвояемые углеводы (сладости, мед, сладкие напитки).

Рекомендуемый состав пищи по количеству калорий (в %):

• сложные углеводы 50-60%;

Лечение сахарного диабета 2 типа

• насыщенные жиры < 10%;

• полиненасыщенные жиры < 10%;

• белки < 15%.

Продукты, богатые клетчаткой.

Алкоголь (не более 20 г/день с учетом калорийности).

Умеренное употребление сахарозаменителей.

Ограничение употребления соли до 3 г/сутки при артериальной ги­пертонии.

Соблюдение диеты является необходимой составной частью лечения больного СД 2 типа вне зависимости от варианта сахароснижающей те­рапии!!!

Основные источники сложных углеводородов

• хлеб грубого помола

• макаронные изделия

• крупы

• картофель

• овощи, фрукты

Основные источники животного белка

• рыба

• птица

• мясо

• молоко

• кефир

• яйца

• творог

• сыр

Основные источники жиров

Насыщенных

молоко

• сыр

• животный жир

Ненасыщенных

маргарин

• растительное масло

Рекомендации по физической нагрузке

Физические нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом воз­раста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

•  Рекомендовать прогулки пешком вместо езды на машине, подъем по лестнице пешком вместо лифта.

Физические нагрузки должны быть регулярными, например:

- ежедневные прогулки по 30 минут;

- плавание по 1 часу 3 раза в неделю.

•  Необходимо помнить, что интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние. Поэтому режим нагрузок необходимо отрабатывать под самоконтролем гликемии; при необходимости - коррекция дозы инсулина или секретагенов перед нагрузкой.

•  При гликемии выше 13-15 ммоль/л физические нагрузки не рекомен­дуются.

Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)

Препараты сульфонилмочевины (СМ):

- гликлазид (Диабетон, Диабетон MB);

- гликвидон (Глюренорм);

- глибенкламид (Манинил 5, Манинил 3,5, Манинил 1,75);

- глипизид (Глибенез-ретард);

- глимепирид (Амарил).

Меглитиниды и производные фенилаланина:

- репаглинид (Новонорм);

- натеглинид (Старликс).

Бигуаниды:

- метформин (Сиофор, Метформин BMS).

Тиазолидиндионы:

- пиоглитазон (Актос);

- розиглитазон (Авандиа).

Ингибиторы -глюкозидазы:

- глюкобай (Акарбоза).

Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов

Группы препаратов

Механизм действия

• Препараты сульфонилмочевины

• Стимуляция секреции инсулина

• Меглитиниды и производные фенилаланина

• Стимуляция секреции инсулина

• Бигуаниды

• Снижение продукции глюкозы печенью

• Снижение инсулинрезистентности мышечной и жировой тканей

• Тиазолидиндионы (глитазоны)

• Снижение нсулинрезистентности мышечной и жировой тканей

• Снижение продукции глюкозы печенью

• Ингибиторы глюкозидазы

• Снижение всасывания глюкозы в кишечнике

Характеристика доз и приема пероральных сахароснижающих препаратов

Прерарат

Суточная

доза

(мг)

Кратность

приема

(раз/день)

Длительность

действия

(часы)

Сульфонилмочевина

- глибенкламид

5-20

1-2

12-24

- глибенкламид

микронизированный

1,75-12

1-2

12-24

- гликлазид

80-320

1-2

10-20

- гликлазид MB

30-120

1

24

- глипизид

5-20

1-2

12-24

- глипизид GiTS

5-20

1

24

- глимепирид

1-8

1

16-24

- гликвидон

30-120

1-3

6-8

Меглитиниды

- репаглинид

0,5-16

3-4

4-6

- натеглинид

60-240

3-4

3-4

Бигу аниды

- метформин

500-850

2-3

8-12

Глитазоны

- пиоглитазон

15-45

1

16-24

- розиглитазон

2-8

1-2

12-24

Ингибиторы ?-гликозиадазы

- акарбоза

150-300

3

6-8

Препараты сульфонилмочевины

При патологии почек разрешено применение гликвидона, гликлазида

Меглитиниды (Новонорм, Старликс)

При патологии почек разрешено применение репаглинида

Бигуаниды (метформин)

Тиазолидиндионы (Актос, Авандиа)

Показания

Противопоказания

СД 2 типа при неэффективности ди­еты и физич. нагрузок с преоблада­нием недостаточной секреции инсулина (без ожирения)

• СД 1 типа • кетоацидоз • беременность и лактация • патология печени и почек

Показания

Противопоказания

СД 2 типа при неэффективности диеты и фи-зич. нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина (без ожирения) и выра­женной гипергликемией после еды

• СД 1 типа • кетоацидоз • беременность и лактация • патология печени и почек

Показания

Противопоказания

СД 2 типа при неэффективности диеты и физич. нагрузок с преобла­данием инсулинрезистентности (с ожирением) и гипергликемией натощак

• СД 1 типа • кетоацидоз • беременность и лактация • патология печени и почек • сердечная недостаточность • анемия • алкоголизм • пожилой возраст

Показания

Противопоказания

СД 2 типа при неэф­фективности диеты и физич. нагрузок с преобладанием инсу-линрезистентности

СД 1 типа • кетоацидоз • беременность и лактация • патология печени (повышение АЛТ > 2,5 раза) • тяжелая сердечная недостаточность

Ингибиторы а-глюкозидазы (Акарбоза)

Сравнительная характеристика эффективности и переносимости пероральных сахароснижающих препаратов

Группы               препаратов

? HBAlc  при мото­терапии

Масса тела

Переноси-     мость

Побочные эффекты

Сульфомочевина

1,5-2%

??

+++

Гипогликемия

Меглитиниды

1,5-2%

??

+++

Гипогликемия

Бигуаниды

1,8%

?

++

Лактацидоз, Жел.киш. дискомфорт

Тиазолидиндионы

0,7-1,9%

?

+++

Гепатотоксич-ность

Ингибиторы        ?-глюкозидаз

0,5-0,7%

0

++

Жел.-киш. дискомфорт

?? - выраженная прибавка массы тела;

? - умеренное повышение массы тела;

?- снижение массы тела;

О - отсутствие динамики массы тела;

+++ - хорошая переносимость;

++ -удовлетворительная переносимость.

Показания

Противопоказания

СД 2 типа при неэффек­тивности диеты и физич. наг­рузок с преобладанием гипер­гликемии после еды

• СД 1 типа • кетоацидоз • беременность и лактация • заболевания желудочно-кишечного тракта

Рекомендованные комбинации препаратов:

Сулъфонилмочевина + бигуаниды

Супьфонилмочевина + тиазолидиндионы

Сулъфонилмочевина + акарбоза

Меглитиниды + бигуаниды

Меглитиниды + тиазолидиндионы

Бигуаниды + тиазолидиндионы

Недопустимые комбинации препаратов:

Комбинация различных препаратов сульфонилмочевины

Сульфонилмочевина + Меглитиниды

Инсулинотерапия СД 2 типа

Показания

Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахаросни-жающих препаратов (ПСП):

• HbAlc >7,5%;

• гликемия натощак > 8 ммоль/л;

• кетоацидоз.

• Оперативное вмешательство (возможен временный перевод на инсулино-терапию).

Цель инсулинотерапии

Гликемия натощак <6,5 ммоль/л.

• Гликемия через 2 часа после еды <9 ммоль/л.

Перед переводом больного СД 2 типа на инсулинотерапию необходимо:

• обучить пациента методам самоконтроля;

• предупредить о возможности гипогликемии и методах ее устранения;

• пересмотреть принципы диетотерапии.

Возможны 2 варианта перехода к инсулинотерапии

• Вариант 1 (комбинированная терапия):

• добавление инсулина к ПСП.

• Вариант 2 (монотерапия):

• моноинсулинотерапия с отменой ПСП.

Комбинация инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов (ориентировочные дозы)

Этап

Вид инсулина

Стартовая доза

Время введения

Коррекция дозы

1

Инсулин средней продолжительности действия

8-12 ед

перед сном

коррекция дозы инсулина (+2 + 4 ед) каждые 2-3 дня до достижения цели: • гликемия натощак <6,5 ммоль/л) 2 часа после еды <9 ммоль/л

2

Инсулин средней продолжительности действия

8-12 ед

перед завтраком и пред сном

3

Отмена ПСП и назначение смешанных инсулинов (30/70)

12 ед 8ед

перед завтраком перед ужином

Переход от 1 этапа к последующим - в случае недостижения цели!

Монотерапия инсулином на фоне отмены ПСП (ориентировочные дозы)

Схема

Вид инсулина

Стартовая доза

Время введения

Коррекция дозы

1

Смешанный инсулин 30/70

12 ед

перед завтраком

коррекция дозы инсулина (+2 + 4 ед) каждые 2-3 дня до достижения цели: • гликемия натощак <6,5 ммоль/п) 2 часа после еды <9 ммоль/л

8ед

перед ужином

2

Инсулин средней продолжительности действия

8ед

перед завтраком и пред сном

Инсулин короткого действия

бед

перед основными приемами пищи

Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению у больных сахарным диабетом 2 типа


Инсулины

Перечень препаратов

Начало действия

Пик действия, ч.

Длительность действия, ч.

Ультракорот­кого действия (аналоги инсулина

человека)

Хумалог (ЛизПро) Новорапид

(Аспарт)

через 15 мин.

через 0,5-2

3-4

Короткого действия

Актрапид НМ Хумулин R Инсуман рапид

через 30 мин.

через 1-3

6-8

Средней

продолжи­тельности

действия

Монотард НМ

через 2,5 ч.

через 7-9

18-20

Протафан

через 1,5 ч.

через 4-6

12-14

Хумулин ?

через 1 ч.

через 4-8

18-20

Инсуман базал

через 1 ч.

через 3-4

18-20

Длительного

действия*

Ультратард НМ

через 4 ч.

через 10-16

28

Гларгин (Лантус)

через 1 ч.

нет пиков

24

Смешанные в различных пропорциях

Микстард НМ (10-20-30-40-50) Инсуман Комб (15-25-50)

Фармакокинетика зависит от пропорции смешиваемых инсулинов

В настоящее время в стадии клиниеских испытаний находится новый аналог человеческого инсулина длительного действия— Детемир.

7.3. Скрининг больных сахарным диабетом 2 типа без осложнений

При появлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении со­путствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о часто­те обследований решается индивидуально.

Показатель

Частота обследования

Самоконтроль гликемии

В дебюте заболевания и при декомпенсации - ежедневно!

Гликированный гемоглобин НвА1с

1 раз в 3 месяца

Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na, Ca)

1 раз в год (при отсутствии изменений)

Общий анализ крови

1 раз в год

Общий анализ мочи

1 раз в год

Микроальбуминурия

Ежегодно 2 раза в год с момента диагностики диабета

Контроль АД

При каждом посещении врача

ЭКГ

1 раз в год

Консультация кардиолога

1 раз в год

Осмотр ног

При каждом посещении врача

Консультация офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком)

Ежегодно 1 раз в год с момента диагностики диабета; по показаниям - чаще

Консультация невролога

Ежегодно 1 раз в год с момента диагностики диабета

Показания к госпитализации больных СД 2 типа

Выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулинотерапию.

Прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая).

Прогрессирование сосудистых осложнений.

Обучение больного в "школе сахарного диабета" - госпитализация в днев­ной стационар.