Острые осложнения сахарного диабета - Ваш Медицинский Портал

Комы

Гипергликемические:

- кетоацидотическая;

- гиперосмолярная некетоацидотическая;

- лактацидотическая.

Гипогликемическая.

Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома

Основная причина - абсолютная или выраженная относительная инсули-новая недостаточность.

Провоцирующие факторы

Интеркуррентные заболевания:

- острые воспалительные процессы;

- обострения хронических заболеваний;

- инфекционные болезни.

Нарушения режима лечения:

- пропуск или самовольная отмена инсулина пациентами (в том числе, с суицидальными целями);

- ошибки в назначении или введении дозы инсулина;

- введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина;

• неисправность в системах введения инсулина (шприц-ручках).

Недостаточный контроль (и самоконтроль) уровня глюкозы крови.

• Хирургические вмешательства и травмы. Беременность.

• Несвоевременная диагностика сахарного диабета, особенно 1 типа.

•  Неназначение инсулинотерапии по показаниям при длительно теку­щем сахарном диабете 2 типа.

Хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, диуретиками, половыми гормонами и т. д.).

Диагностика

Клиническая картина

• Нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек • Полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия) • Жажда • Слабость, адинамия • Головная боль • Отсутствие аппетита, тошнота, рвота • Сонливость • Запах ацетона в выдыхаемом воздухе • Одышка, впоследствии дыхание Куссмауля   · • В 30-50% случаев — "абдоминальный синдром", т. е. клиника "острого живота" (боли в животе, частая рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, уменьшение перистальтики, возможен лейкоцитоз и повышение активности амилазы)

Общий клиничес­кий анализ крови

• Лейкоцитоз (не всегда указывает на инфекцию)

Общий анализ мочи

• Глюкозурия • Кетонурия • Протеинурия (непостоянно)

Биохимический анализ крови

• Гипергликемия • Гиперкетонемия • Повышение азота мочевины (непостоянно) • Повышение креатинина (непостоянно; возможны артефак­ты вследствие перекрестного реагирования с кетоновыми те­лами при использовании некоторых лабораторных методов) • Уровень Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен • Уровень К+ чаще нормальный, реже снижен, у больных с почечной недостаточностью может быть повышен

КЩС

• Декомпенсированный метаболический ацидоз

Лечение

•  УСТРАНЕНИЕ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

БОРЬБА С ДЕГИДРАТАЦИЕЙ И ГИПОВОЛЕМИЕЙ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И КЩС

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

На догоспитальном этапе или ? приемном отделении:

- анализ глюкозы крови;

- анализ мочи на ацетон;

- инсулин короткого действия 20 ед в/м;

- 0,9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/час.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии

Лабораторный контроль:

- экспресс-анализ глюкозы крови - 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа;

- анализ мочи на ацетон (при возможности — кетоновые тела в сыворотке) 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки;

- общий анализ крови и мочи - исходно, затем 1 раз в 2-3 суток;

- натрий, калий в плазме — 2 раза в сутки;

- креатинин сыворотки - исходно, затем 1 раз в 3 суток;

- газоанализ и рН капиллярной крови -1-2 раза в сутки до нормализации КЩС;

-  почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания.

Регидратация:

- 0,9% раствор хлорида натрия (при уровне Na+ плазмы < 150 мэкв/л);

- 0,45% раствор хлорида натрия (гипотонический) (при уровне Na+ плаз­мы 150 мэкв/л);

- при гликемии ниже 14 ммоль/л - 5-10% раствор глюкозы (предпочтитель­но 10%), возможно вместе с физ. раствором;

-  коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии - систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или центральное венозное давление ниже 4 мм води. ст.).

Скорость регидратации:

1-й час- 1000 мл физ. раствора; 2-й и 3-й час-по 500 мл физ. раствора, пос­ледующие часы - по 300-500 мл физ. раствора*

* Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500-1000мл.

Инсулинотерапия - режим малых доз

В 1-й час: 10-14 ед инсулина короткого действия в/в струйно.

Приготовление раствора инсулина для одномоментного в/в введения "резинку" инфузионной системы):

необходимое количество единиц инсулина короткого действия набрать в инсулиновыи шприц и добрать до 1 мл 0,9% раствором хлорида натрия, вво­дится в течение 1 минуты.

В последующие часы (до снижения гликемии до 14ммоль/л) - инсулин корот­кого действия по 4-8 ед в час (в среднем, 6 ед в час) в/в непрерывно с помощью перфузора (инфузомата) или 1 раз в час в "резинку" инфузионной системы

Приготовление раствора инсулина для перфузора:

50 ед инсулина короткого действия + 2 мл 20% сывороточного альбумина человека, довести общий объем смеси до 50 мл с помощью 0,9% раствора хло­рида натрия.

Приготовление раствора для в/в капельного введения инсулина (менее пред­почтительно, чем использование перфузора или введение "врезинку":

на каждые 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия — 10 ед инсулина коротко­го действия + 2 мл 20% сывороточного альбумина человека (инфузия со ско­ростью 40-80 мл в час, что не совпадает с скоростью инфузии жидкости для ре-гидратации и требует установки отдельной в/в системы).

В отсутствие 20% сывороточного альбумина человека сорбция инсулина на стекле и пластике во флаконе и инфузионных системах составляет от 10% до 50%, что затрудняет контроль и коррекцию введенной дозы. Следовательно, при невозможности использовать 20% альбумин человека введение инсулина лучше осуществлять в "резинку" инфузионной системы, как указано выше.

Если через 2-3 часа после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, вдвое увеличить дозу инсулина в последующий час.

Скорость снижения гликемии - не более 5,5 ммоль/л в час и не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении - опасность синдрома осмотического дисбаланса и отека мозга).

При гликемии ниже 14 ммоль/л — по 3-4 ед инсулина короткого действия в/в в "резинку" на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл 10% или 400 мл 5% раствора глюкозы).

Внутримышечное или подкожное введение инсулина малоэффективно из-за ухудшения всасывания (нарушение микроциркуляции).

Внутримышечное введение инсулина может применяться при невозмож­ности проведения внутривенной инсулинотерапии по следующей схеме:

• начальная доза - 20 ед инсулина короткого действия в/м;

• последующее введение - по 6 ед инсулина короткого действия 1 раз в час;

• после стабилизации уровня гликемии на уровне не выше 10-12 ммоль/л, норма­лизации КЩС, восстановления сознания и стабилизации АД - перевод на подкож­ную дробную терапию инсулином короткого действия (каждые 4-5 часов, дозы в за­висимости от уровня гликемии); в дополнение к инсулину короткого действия, воз­можно введение фонового (пролонгированного инсулина) в дозах 10-12 ед 2 раза в сутки с первого дня после перевода на подкожную инсулинотерапию.

Восстановление электролитных нарушений

Ввиду высокого риска быстрого развития гипокалиемии в/в капельное введение препаратов калия начинают одновременно с началом инсулинотерапии из расчета:

Скорость введения КС1 (граммов в час)

К+ плазмы

(мэкв/л)

при рН <7,1

при рН >7,1

без учета рН, округленно

<3

3

1,8

3

3-3,9

1,8

1,2

2

4-4,9

1,2

1,0

1,5

5-5,9

1,0

0,5

1,0

>6

Препараты калияне вводить

Если уровень К+ плазмы неизвестен, в/в капельное введение препаратов калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.

Коррекция метаболического ацидоза

Этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотичес-кой коме является инсулинотерапия.

Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены:

рН крови менее 7,0 или уровень стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л;

• без определения рН/КЩС рутинное введение бикарбоната противопоказано.

Питание пациента после выведения из кетоацидотической комы

После улучшения состояния пациента, восстановления сознания, спо­собности глотать, при отсутствии тошноты и рвоты показано дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов, умеренным ко­личеством белков (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разве­денные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением инсулина короткого действия в дозе 4-8 ед на прием пищи. Через 1-2 су­ток после начала приема пищи, в отсутствие обострения заболеваний же­лудочно-кишечного тракта, больной может быть переведен на обычное питание.

Гиперсмолярная некетоацидотическая кома

Основные причины

Выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегид­ратация.

Провоцирующие факторы

- Состояния, вызывающие дегидратацию:

- рвота, диарея (особенно часто при инфекционных заболеваниях, о. панк­реатите);

- применение диуретиков;

- нарушение концентрационной функции почек;

- кровотечения;

- ожоги;

- сопутствующий несахарный диабет;

- неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного пот­ребления жидкости при жажде).

- Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность:

- интеркуррентные заболевания;

- хирургические вмешательства и травмы;

-  хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, по­ловыми гормонами и т. д.);

- терапия аналогами соматостатина (октреотид).

- Пожилой возраст

Диагностика

Клиническая картина

• Выраженная сухость кожи и слизистых оболочек • Выраженная полиурия (впоследствии возможна олигу-рия и анурия) • Выраженная жажда • Слабость, адинамия • Сниженный тургор кожи • Мягкость глазных яблок при пальпации • Сонливость • Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует • Дыхание Куссмауля отсутствует • Полиморфная неврологическая симптоматика (рече­вые нарушения, нистагм, парезы, параличи, судороги и т. д.), нередко доминирующая в клинической картине исчезающая после устранения гиперосмолярности. Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения моче­гонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ

Биохимический анализ крови

• Выраженная гипергликемия (как правило, выше 30 ммоль/л) • Отсутствие кетонемии • Нормальные показатели КЩС • Гипернатриемия

Расчет осмолярности плазмы

Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = = 2 x (Na+ мэкв/л + К+ мэкв/л) + глюкоза (ммоль/л) + + мочевина (ммоль/л) + 0,03 x общий белок (г/л)

Показатели мочевины и общего белка можно не учитывать (сокращенная формула)

Норма: 285-300 мсмоль/л

Анализ мочи

• Массивная глюкозурия • Ацетонурии нет

Лечение

БОРЬБА С ДЕГИДРАТАЦИЕЙ

УСТРАНЕНИЕ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛЛАНСА

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии.

Регидратация:

при уровне Na+ >165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказа­но, регидратацию начинают с 2% раствора глюкозы;

• при уровне Na+ 145-165 мэкв/л регидратацию проводят 0,45% (гипотони­ческим) раствором хлорида натрия;

• при снижении уровня Na+ до < 145 мэкв/л регидратацию продолжают 0,9% раствором хлорида натрия.

Скорость регидратации:

1-й час - 1000-1500 мл физ. раствора; 2-й и 3-й час - по 500-1000 мл физ. раствора; последующие часы — по 250-500 мл физ. раствора*

* Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500— 1000мл.

Инсулинотерапия

Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидоти-ческой коме, но с учетом высокой чувствительности к инсулину при данном виде комы, с учетом следующих особенностей.

В начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят или вводят в ма­лых дозах (около 2 ед инсулина короткого действия в час в/в "в резинку" инфу­зионной системы).

Если через 4-5 часов от начала инфузионной терапии, после частичной ре­гидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы.

При одновременном начале регидратации 0,45% (гипотоническим) раство­ром хлорида натрия и ошибочном введении более высоких доз инсулина (6-8 и более единиц в час) возможно катастрофически быстрое снижение ос-молярности и создание обратного осмотического градиента с развитием необ­ратимого отека легких и отека мозга.

Оптимальная скорость снижения осмолярности — не более 10 мосмоль/час. Восстановление дефицита калия

Проводится по тем же принципам, что при диабетической кетоацидотичес-кой коме.

Ввиду возможности сочетанного развития кетоацидотического и гиперос-молярного состояния лабораторный контроль при обоих типах ком проводит­ся одинаково, а расчет осмолярности плазмы осуществляется в каждом случае.

Лактацидотическая кома и лактацидоз

Классификация лактацидоза

Связанный с тка­невой гипоксией

Не связанный с тканевой гипоксией

Тип А

Тип В1

Тип В2

Тип ВЗ

Кардиогенный шок

Резко и длительно декомпенсирован-ный сахарный диабет

Бигуаниды

Гликогеноз 1 типа (болезнь Гирке -дефицит Г6ФДГ)

Эндотоксический, гиповолемический шок, отравление угарным газом

Нарушение функции почек или печени

Парентеральное введение фруктозы, сорбита, ксилита в больших количествах

Метилмалоновая ацидемия

Анемия

Злокачественные новообразования

Салицилаты

Феохромоцитома

Гемобластозы

Метанол Этанол

Эпилепсия

Инфекционные заболевания

Цианиды

Провоцирующие факторы

Повышенное образование лактата (прием бигуанидов, выраженная деком­пенсация сахарного диабета, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза).

Снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени, злоупот­ребление алкоголем).

Одновременное снижение клиренса лактата и бигуанидов (нарушение функции почек, внутривенное введение рентгеноконтрастных средств).

Тканевая гипоксия (хроническая сердечная недостаточность, ИБС, обли-терирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания ор­ганов дыхания, анемии (фолиево-, В12- и железодефицитные).

Сочетанное действие нескольких факторов, ведущих к накоплению лактата (острый стресс, выраженные поздние осложнения диабета, возраст > 65 лет, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных но­вообразований).

Беременность. Диагностика

Клиническая картина

• Стойкие боли в мышцах, не купирующиеся приемом анальгетиков

• Боли в сердце, не купирующиеся приемом антиангинальных препаратов

• Боли в животе

• Слабость, адинамия

• Головная боль

• Тошнота, рвота

• Артериальная гипотония

• Сонливость, переходящая в состояние оглушенности, ступора и комы

• Одышка, впоследствии дыхание Куссмауля

Биохимический анализ крови и КЩС

• Гиперлактатемия

• Декомпенсированный метаболический ацидоз

• "Анионный разрыв": Na+ - (СГ + НСОЗ") > 16 мэкв/л, а НСОЗ" < 18 мэкв/л

Лечение

УМЕНЬШЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ЛАКТАТА

УДАЛЕНИЕ ИЗБЫТКА ЛАКТАТА И БИГУАНИДОВ (если применялись)

БОРЬБА С ШОКОМ, ВОССТАНОВЛЕНИЕ КЩС

УСТРАНЕНИЕ ПРОВОЦИРУЮЩЕГО ФАКТОРА

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии

Уменьшение продукции лактата

Введение инсулина короткого действия по 2-5 ед в час в/в в "резинку" ин-фузионной системы или с помощью перфузора с 5% раствором глюкозы по 100-250 мл в час.

Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись)

Единственное эффективное мероприятие - гемодиализ.

Восстановление КЩС:

• искусственная гипервентиляция (ИВЛ) для устранения избытка СО2;

• введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней осторожностью, в ма­лых дозах (не более 50 мл 8,5% раствора бикарбоната натрия однократно) (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и усиления продукции лактата).

Борьба с шоком и гиповолемией

По общим принципам интенсивной терапии, с использованием коллоид­ных плазмозаменителей и вазопрессоров.

Гипогликемическая кома и гипогликемии

Основная причина

• Избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

Провоцирующие факторы

• Нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недоста­точное содержание в ней углеводов).

•  Передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины, в том числе с суицидальной целью.

• Прием алкоголя.

• Физические нагрузки (незапланированные или без принятия соответству­ющих мер профилактики гипогликемии).

• Нарушение функции печени и почек.

• Отсутствие легкоусвояемых углеводов для незамедлительного купирова­ния легкой гипогликемии.

Диагностика

Клиническая картина

• Адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность • Нейроглюкопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, парестезии, чувство страха, дезориентация; речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги, преходящие в парезы и параличи.

Анализ крови

• Гликемия ниже 2,8 ммоль/л (при коме - как правило, ниже 2,2 ммоль/л)

Лечение

Легкая гипогликемия (без потери сознания и не требующая помощи другого лица)

Прием легкоусвояемых (простых углеводов) в количе­стве 1-2 ХЕ: сахар (4-5 кусков, лучше растворить в воде или в чае), или мед, или варенье (1-1,5 столовых ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада (пепси-колы, фанты), или 4-5 больших таблеток глю­козы (упаковка из 10 таблеток по 3 г в виде "конфе­ты"), или 2-4 шоколадные конфеты.

Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усвояемых углеводов (кусок хлеба, 2 столовые ложки каши и т. д.).

Тяжелая гипогликемия (с потерей сознания или без нее, но потребовавшая помощи другого лица

• До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вли­вать в полость рта сладкие растворы (опасность ас­фиксии!) • В/в струйное введение 40% раствора глюкозы в коли­честве от 20 до 100 мл, до полного восстановления сознания • Альтернатива — п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона (может быть осуществлено родственни­ком больного) • При отсутствии восстановления сознания после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы - начать в/в капельное  введение  5-10%  раствора  глюкозы  и транспортировать больного в стационар • Если гипогликемическая кома вызвана передозиров­кой пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, особенно у больных старческого возраста или при сопутству­ющем нарушении функции почек, в/в капельное введен че 5-10% раствора глюкозы может продол­жаться столько, сколько необходимо для нормализа­ции уровня гликемии