Диабетические микроангиопатии - Ваш Медицинский Портал

К диабетическим микроангиопатиям относятся:

диабетическая ретинопатия;

диабетическая нефропатия.

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия (ДР) - микроангиопатия сосудов сетчатки при сахарном диабете, в терминальной стадии приводящее к полной потере зрения.

Классификация ДР (формулировка диагноза)

Осложнения пролиферативной стадии ДР:

Тракционная отслойка сетчатки

Рубеоз радужки

Вторичная глаукома

Группы риска развития ДР

• Больные СД 1 ( в возрасте > 18 лет) при длительности диабета > 3-х лет

• Больные СД 1 дети ( в возрасте < 18 лет) вне зависимости от длительности заболевания

• Больные СД 2 вне зависимости от длительности заболевания

Стадия ДР

Характеристика изменений сосудов сетчатки

Непролиферативная

(ДР1)

Микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудаты. Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная)

Препролиферативная

(ДР2)

Мягкие экссудативные очаги, неравномерный ка­либр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии

Пролиферативная

(ДРЗ)

Неоваскуляризация области диска зрительного нерва и на периферии сетчатки, кровоизлияния в стекло­видное тело, преретинальные кровоизлияния

Диагностика ДР

Офтальмологические методы диагностики ДР

Скрининг ДР

Мероприятия

Кто выполняет

Выявление групп риска

Эндокринолог-диабетолог

Обязательные методы исследования

Офтальмолог

Определение клинической формы ретинопатии

Офтальмолог

Выбор специфического метода лечения

Офтальмолог

Обязательные

Дополнительные

• Определение остроты зрения

• Фотографирование сосудов глаз­ного дна

• Измерение внутриглазного давления

• Флюоресцентная ангиография

• Прямая или обратная офтальмоско­пия при расширенном зрачке

• УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике

• Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы

• Электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зри­тельного нерва и сетчатки

Частота осмотра офтальмологом в зависимости от стадии ДР

Стадия ДР

Частота осмотра

ДР нет

1 раз в год

Непролиферативная ДР, без макулопатии

2 раза в год

Непролиферативная ДР с макулопатией

3 раза в год

Препролиферативная ДР

3-4 раза в год

Пролиферативная ДР

Немедленно при выявлении, затем 3-4 раза в год

ДР любой стадии во время беременности

1 раз в триместр

Лечение ДР

КОМПЕНСАЦИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (НЬ A1c < 7,0%)

• ЛАЗЕРНАЯ ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ (локальная, фокальная, панретинальная)

КРИОКОАГУЛЯЦИЯ (трансконъюнктивальная или транссклеральная)

• ВИТРЭКТОМИЯ

Показания к лазерной фотокоагуляции (определяет офтальмолог)

Стадия ДР

Изменения на глазном дне

Методика

Сроки проведения от момента диаг­ностики ДР

Непролифе-ративная

Расширение капилляров, вы­раженная извитость мелких сосудов в парамакулярной области. Наличие твердых экссудатов, отек сетчатки. Макулопатия

Локальная и/или фокальная

Не позднее 2 ме­сяцев. При маку-лопатии — срочно или в течение нес­кольких недель

Препролифе-ративная

Множество ретинальных ге­моррагии, множество микро­аневризм в парамакулярной области, микроаневризмы в других участках. Извитость сосудов, неравномерное рас­ширение вен с перетяжками. Мягкие экссудаты

Фокальная и/или панрети-нальная

Немедленно или в течение нескольких

недель

Пролифера-тивная

Рост новообразованных сосу­дов в плоскости сетчатки. На­чальный фиброз без тракции сетчатки. Ретинальные, прере-тинальные кровоизлияния

Панрети-нальная

Немедленно или в течение нескольких недель

Противопоказания к лазерной фотокоагуляции (определяет офтальмолог):

• помутнение преломляющих сред (катаракта, кровоизлияние в стекловид­ное тело, помутнение роговицы);

• тракционная отслойка сетчатки, ретиношизис, отслойка сетчатки;

• выраженный фиброз;

• ригидный зрачок (не расширяющийся при воздействии мидриатических средств);

• относительные противопоказания: артериальная гипертензия, болезни крови.

Показания к криокоагуляции (определяет офтальмолог):

интравитреальное шватрообразование;

• отслойка сетчатки;

• рецидивирующий увеит;

• гемофтальм.

Показания к витрэктомии (определяет офтальмолог):

частые кровоизлияния - преретинальные и в стекловидное тело;

•  прогрессирование роста новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в плоскости сетчатки, прорастание их в стекловидное тело после панре-тинальной коагуляции;

•  грубые пролиферативные изменения с витреоретинальными тяжами и обширным ростом новообразованных сосудов;

• помутнение преломляющих сред, ригидный зрачок, рубеоз радужки, по­вышение внутриглазного давления;

• обширная экссудативная отслойка сетчатки.

Обучение больных методам самоконтроля гликемии - обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений сахарного диабета!

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (ДН) - специфическое поражение сосудов по­чек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характе­ризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Классификация ДН (формулировка диагноза)

Стадия микроальбуминурии

Стадия протеинурии, с сохранной азотовыделительной функцией почек

Стадия хронической почечной недостаточности

Диагностика ДН (обязательные методы исследования):

• Исследование микроальбуминурии (МАУ)*

• Исследование протеинурии (в общеклиническом анализе мочи и в моче, собранной за сутки)

• Исследование осадка мочи (эритроциты, лейкоциты)

• Исследование креатинина и мочевины сыворотки крови

• Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ)*

Методы исследования микроальбуминурии

Тест-полоски "Микраль-тест" (Хоффман ля Рош)

• Иммунохимические методы (Хоффман ля Рош, Коне и др.)

• Прибор DCA-2000+ (Байер)

Методы исследования скорости клубочковой фильтрации

Проба Реберга-Тареева (по клиренсу эндогенного креатинина за сутки): норма 80-120 мл/мин.

• Расчетный метод по формуле Кокрофта - Голта:

для мужчин (норма 100-150 мл/мин):

Диагностические показатели альбуминурии

Альбуминурия

Концентрация

Соотношение альбумин/ креатинин мочи (мг/ммоль)

В утренней порции (мкг/мин)

За сутки

(мг)

альбумина в моче (мг/л)

Нормоаль-буминурия

<20

<30

<20

<2,5 (мужчины) <3,5 (женщины)

Микроаль­буминурия

20-200

30-300

20-200

2,5-25,0 (мужчины) 3,5 - 25,0 женщины)

Протеинурия

>200

>300

>200

>25

Группы риска развития ДН (нуждающиеся в проведении ежегодного скрининга на наличие МАУ)

Категории больных

Начало скринирования

Больные СД 1, заболевшие в постпубертатном возрасте

Через 5 лет от дебюта диабета

Больные СД 1, заболевшие в раннем детском возрасте

Через 5 лет от дебюта диабета

Больные СД 1, заболевшие в пубертатном возрасте

Сразу при постановке диагноза

Больные СД 2

Сразу при постановке диагноза

Скрининг ДН

Последовательность скрининга ДН

Мероприятия

Кто выполняет

Выявление групп риска

Эндокринолог- диабетолог

Обязательные методы исследования

Эндокринолог-диабетолог

Определение клинической формы нефропатии

Эндокринолог-диабетолог

Выбор специфического метода лечения: - стадия микроальбуминурии - стадия протеинурии • Стадия ХПН: - консервативная - терминальная

Эндокринолог-диабетолог Эндокринолог-диабетолог

Эндокринолог + нефролог Нефролог

Необходимые исследования у больных СД в зависимости от стадии диабетической нефропатии

Стадия

Мониторирование

Частота исследований

нефропатии

Микро­альбуминурия

HbAlc

раз в 3 месяца

Альбуминурия

раз в год

Уровень АД

раз в месяц (при нормальном значении)

Креатин и мочевина сыворотки

раз в год

Липиды сыворотки

раз в год (при нормальном значении)

ЭКГ (+нагруз. тесты — при, необходимости)

раз в год

Глазное дно

рекомендации окулиста

Протеинурия

HbAlc

раз в 3 месяца

Уровень АД

регулярно

Протеинурия

раз в 6 месяцев

О. белок/альбумин сыворотки

раз в 6 месяцев

Креатин и мочевина сыворотки крови

раз в 3-6 месяцев

СКФ

раз в 6-12 месяцев

Липиды сыворотки

раз в 6 месяцев

ЭКГ, ЭХОКГ

реком. кардиолога

Глазное дно

реком. окулиста

Исслед. автономной и сенсорной нейропатии

реком. невролога

ХНП

HbAlc

раз в 3 месяца

Уровень АД

ежедневно

Протеинурия

раз в месяц

СКФ

раз в месяц

Креатин и мочевина сыворотки крови

раз в месяц

Калий сыворотки

раз в месяц

Липиды сыворотки

раз в 3 месяца

ЭКГ

реком. кардиолога

Общий НЬ

раз в месяц

Глазное дно

рекомендации окулиста

Лечение ДН

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению у больных с диабе­тической нефропатией на стадии протеинурии и начальной стадией ХПН (креати-нин сыворотки крови до 250 мкмоль/л)

• Гликвидон (Глюренорм)

• Гликлазид (Диабетон, Диабетон МБ)

• Репаглинид (Новонорм)

• Инсулины

Стадия ДН

Принципы лечения

Стадия микроальбу­минурии

• Оптимальная компенсация углеводного обмена (HbAlc < 7,0 %) • Применение ингибиторов АПФ в субпрессорных дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах - при по­вышении АД >130/85 мм рт. ст. • Коррекция дислипидемии (если есть) •   Диета   с   умеренным   ограничением   животного   белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела) • Сулодексид (Вессел Дуэ Ф) - курсами

Стадия протеинурии

• Оптимальная компенсация углеводного обмена (HbAlc <7,0 %) • Поддержание АД на уровне 120-130/75-80 мм рт. ст.; препа­рат первого ряда выбора - ингибиторы АПФ • Коррекция дислипидемии (если есть) • Низкобелковая диета (не более 0,8 г белка/кг МТ) • Сулодексид (Вессел Дуэ Ф) - курсами

Стадии ХПН консерватив­ная стадия

• Компенсация углеводного обмена (HbAlc < 7,0 %) • Поддержание АД на уровне 120-130/75-80 мм рт. ст.; препараты первого ряда выбора - ингибиторы АПФ (при уровне креати-нина крови более 300 мкмоль/л - осторожно). Рекомендуется комбинированная антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ + петлевые диуретики + антагонисты кальция + селектив­ные ?-блокаторы -1-препараты центрального действия) • Ограничение животного белка до 0,6 г/кг МТ • Лечение почечной анемии (эритропоэтин) • Коррекция гиперкалиемии • Коррекция фосфорно-кальциевого обмена • Энтеросорбция

терминаль­ная стадия

• Гемодиализ • Перитонеальный диализ • Трансплантация почки

Показания к проведению диализа при сахарном диабете

СКФ менее 15 мл/мин

• Уровень креатинина в сыворотке крови > 600 мкмоль/л

Хронический гемодиализ

Перитонеальный диализ

Преимущества

Недостатки

• Аппаратный метод очищения крови, производимый 3 раза в неделю (не ежедневно)

• Сложность в обеспечении сосудистого доступа (вследствие хрупкости поврежденных сосудов)

• Регулярность наблюдения медперсоналом (3 раза в неделю)

• Усугубление гемодинамических нарушений

• Сложность в управлении системным артериальным давлением

• Доступен для больных, потерявших зрение (не способных к самостоятельному обслуживанию)

• Быстрое прогрессирование сердечно-сосудистой патологии

• Прогрессирование ретинопатии

• Постоянная прикрепленность к стационару

Преимущества

Недостатки

• Не требует стационарного лечения (приспособлен к домашним условиям)

• Ежедневность процедур (4-5 раз в сутки)

• Невозможность самостоятельного выполнения процедур при потере зрения

• Обеспечивает более стабильные показатели системной и почечной гемодинамики

• Опасность развития рецидивирующего перитонита прогрессирование ретинопатии

• Обеспечивает высокий клиренс токсических средних молекул

• Позволяет вводить инсулин интраперитонеально (что обеспечивает лучший метаболический контроль)

• Не требует обеспечения сосудистого доступа

• В 2-3 раза дешевле гемодиализа

Трансплантация почки

Обучение больных методам самоконтроля гликемии - обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений сахарного диабета'.

К диабетическим макроангиопатиям относятся:

ишемическая болезнь сердца;

цереброваскулярные заболевания;

периферические ангиопатии.

Преимущества

Недостатки

• Полное излечение от почечной недостаточности на период функционирования трансплантата

• Стабилизация ретинопатии

• Обратное развития полинейропатии • Лучшая реабилитация, лучшая выживаемость

• Необходимость оперативного вмешательства

• Риск отторжения трансплантата

• Трудность обеспечения метаболического контроля при приеме стероидных препаратов

• Высокий риск инфекционных осложнений вследствие приема цитостатиков повторное развитие диабетического гломерулосклероза в трансплантированной почке