Диабетические макроангиопатии - Ваш Медицинский Портал

Ишемическая болезнь сердца

Нарушение кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных сосудов

Клиническая классификация ИБС

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

Стенокардия:

- стенокардия напряжения I, II, III, IV функциональный класс;

- спонтанная стенокардия (вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала).

Инфаркт миокарда:

- крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда;

- мелкоочаговый инфаркт миокарда (нетрансмуральный инфаркт, возмож­ный инфаркт, инфаркт без зубца Q, субэндокардиальный инфаркт).

Постинфарктный кардиосклероз.

Нарушения сердечного ритма.

Сердечная недостаточность.

Факторы риска развития ИБС у больных сахарным диабетом

Диагностика ИБС

Обязательные методы обследования

Электрокардиография (ЭКГ) в покое и после физической нагрузки.

• Рентгеноскопия грудной клетки (размеры сердца).

Дополнительные методы (в условиях кардиологического или оснащенного необходимым оборудованием стационара)

Холтеровское мониторирование ЭКГ.

• Велоэргометрическая проба.

• Эхокардиография.

• Стресс-эхокардиография.

• Рентгеноангиографические методы исследования:

• коронарная ангиография;

• левожелудочковая ангиография (вентрикулография).

Общее для всей популяции

Специфические для диабета

• Артериальная гипертония

• Ожирение

• Гиперлипидемия

• Гиперкоагуляция

• Гипертрофия левого желудочка

• Курение

• Злоупотребление алкоголем

• Менопауза

• Малоподвижный образ жизни

• Наследственная отягощенность по ИБС

• Гипергликемия

• Гиперинсулинемия

• Инсулинрезистентность

• Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)

Радионуклидные методы исследования:

- сцинтиграфия миокарда с 201Tl;

- радионуклидная вентрикулография;

- сцинтиграфия миокарда 99MТс-пирофосфатом.

Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом

Одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин.

Высокая частота безболевых ("немых") форм ИБС и инфаркта миокарда.

Высокий риск "внезапной смерти".

Высокая частота развития постинфарктных осложнений:

- кардиогенного шока;

- застойной сердечной недостаточности;

- нарушений сердечного ритма.

Скрининг ИБС у больных СД

Мероприятия

Кто выполняет

Выявление групп риска

Эндокринолог- диабетолог

Обязательные методы исследования

По назначению эндокринолога-диабетолога/кардиолога

Дополнительные методы исследования

По назначению кардиолога

Определение клинической формы ИБС

Кардиолог

Коррекция факторов риска:

- артериальной гипертонии

Эндокринолог-диабетолог/кардиолог

- гиперлипидемии

Эндокринолог-диабетолог/кардиолог

- ожирения

Эндокринолог-диабетолог

Специфическое лечение ИБС (Нитропрепараты, тромболитики и др.)

Кардиолог

Профилактика ИБС

Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом осуществляет эндокринолог-диабетолог!

Профилактика заключается в устранении факторов риска.

Рекомендации по ведению здорового образа жизни:

• прекращение курения;

• оптимальный режим физических нагрузок.

• Коррекция АД (цель < 130/80 мм рт. ст.).

• Коррекция дислипидемии.

• Снижение веса.

Лечение ИБС

Антиангинальные препараты:

нитраты и нитроподобные средства;

• адреноблокаторы;

• АПФ-ингибиторы;

• антагонисты кальция.

Гиполипидемические препараты.

Аспирин (125-325 мг/сутки) (при длительном применении рекомендуется аспирин-кардио).

Тактику лечения ишемической болезни сердца у больных сахарным диа­бетом необходимо согласовать с кардиологом.

При неэффективности лекарственной терапии рекомендовано хирурги­ческое лечение ИБС.

Сердечная недостаточность

Клинический синдром, характеризующийся систолической, диастоли-ческой или комбинированной дисфункцией миокарда.

Факторы риска развития СД

• ИБС

• Гипертоническая болезнь

• Пороки сердца

• Миокардиты

• Другие заболевания сердца

Клиническая классификация СД (Нью-Йоркская ассоциация сердца (NYHA))

Диагностика

Функциональ­ный класс

Определение

Терминология

I

Больные с заболеванием сердца, но без ограничений физической активности

Бессимптомная дисфу­нкция левого желудочка

II

Больные с заболеванием сердца, вызы­вающим небольшое ограничение физи­ческой активности

Легкая сердечная недос­таточность

III

Больные с заболеванием сердца, вызы­вающим значительное ограничение физической активности

Средней степени тяжес­ти сердечная недоста­точность

IV

Больные с заболеванием сердца, у кото­рых выполнение даже минимальной фи­зической нагрузки вызывает дискомфорт

Тяжелая сердечная не­достаточность

Клиническая картина

Одышка, ортопноэ, приступы удушья в ночное время, отеки, влажные хрипы в легких, набухшие шейные ве­ны, тахикардия

Эхокардиография

Оценка размеров полости левого желудочка и его функ­ции (определение сердечного выброса)

Рентгенография

Диагностика венозной гипертензии, отека легких, кар-диомегалии

ЭКГ

Возможные изменения при СН: • блокада левой ножки пучка Гиса, изменения сегмен­та ST-T и признаки перегрузки левого предсердия; • патологический зубец Q, указывающий на перенесен­ный инфаркт миокарда, и изменения сегмента ST-T, указывающие на ИБС; • признаки гипертрофии левого желудочка и инверсию зубца Т, указывающие на аортальный стеноз и гипер­тоническое сердце; • аритмии; • отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии правого желудочка, указывающие на дисфункцию правого желудочка.

Лечение

Тактика лечения определяется кардиологом!

Препараты выбора:

• диуретики;

• АПФ-ингибиторы;

• бета-блокаторы;

• антагонисты кальция;

• сердечные гликозиды (в малых дозах до 0,25 мг/сутки);

• альдактон в малых дозах (до 50 мг/сутки).

Этапы лечения сердечной недостаточности

1 ЭТАП

Обязательное назначение диуретиков и АПФ-ингибиторов.

2 ЭТАП

Можно добавить дигоксин, если симптоматика сохраняется, несмотря на применение диуретиков и АПФ-ингибиторов. ЗЭТАП Решить вопрос о назначении ?-блокаторов и антиаритмических препаратов.

Церебоваскулярные заболевания

Нарушение кровоснабжения головного мозга вследствие повреждения сосудов головного мозга (бассейна сонных и вертебральных артерий).

Классификация

Инсульт:

ишемический

геморрагический:

кровоизлияние в мозг субарахноидалъное кровоизлияние

Преходящее нарушение мозгового кровообращения

Деменция

Диагностика

(проводится неврологом)

Характерная неврологическая симптоматика (онемение, парезы, парали­чи, нарушения речи).

• Выявление очаговых менингеальных симптомов.

• Эхоэнцефалография.

• Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга.

•  Компьютерная томография или ядерномагнитнорезонансная томо­графия.

Общее для всей популяции

Специфические для диабета

• Артериальная гипертония

• Ожирение

• Гиперлипидемия

• Гиперкоагуляция

• Курение

• Злоупотребление алкоголем

• Менопауза

• Малоподвижный образ жизни

• Наследственная отягощенность

• Гипергликемия

• Гиперинсулинемия

• Инсулинрезистентность

• Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)

Факторы риска цереброваскулярных заболеваний

Инсульт ишемический

Закупорка сосуда мозга тромбом или эмболом

Инсульт геморрагический

Кровоизлияние из сосуда мозга (чаще вследствие гипертонического криза)

Преходящее наруше­ние мозгового крово­обращения

Временное нарушение кровоснабжения мозга, не приводящее к необратимым изменениям ткани мозга. Симптоматика исчезает через 24 часа.

Деменция

Выраженное нарушение памяти и интеллектуаль­ных способностей вследствие повторяющихся ишемических инсультов (преходящих нарушений мозгового кровообращения).

Характеристика цереброваскулярных заболеваний

Профилактика

Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом осуществляет эндокринолог-диабетолог!

Профилактика заключается в устранении факторов риска.

• Рекомендации по ведению здорового образа жизни:

- прекращение курения;

- оптимальный режим физических нагрузок.

• Коррекция АД (цель < 130/80 мм рт. ст.).

• Коррекция дислипидемии.

• Снижение веса.

Лечение

Проводится в специализированном неврологическом стационаре.

Периферические ангиопатии

Хронические окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей. Классификация по локализации окклюзии

Тип окклюзии

Локализация окклюзии

Тазовый тип

Аорта, подвздошные артерии

Бедренный тип

Бедренные и подколенные артерии

Периферический тип

Артерии голени и стопы

Клинические стадии окклюзионных заболеваний сосудов

Стадия

Характеристики стадии

Бессимптомная

Боли отсутствуют

Боли при нагрузке

Перемежающаяся хромота (степень определяется дистан­цией в метрах, которую больной может пройти без болей)

Боли в покое

Боль постоянная

Трофические нарушения

Некрозы Гангрена

Факторы риска окклюзионных заболеваний сосудов

Общее для всей популяции

Специфические для диабета

• Курение!

• Артериальная гипертония

• Ожирение

• Гиперлипидемия

• Гиперкоагуляция

• Злоупотребление алкоголем

• Менопауза

• Малоподвижный образ жизни

• Наследственная предрасположенность

• Гипергликемия

• Гиперинсулинемия

• Инсулинрезистентность

• Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)

Диагностика окклюзионных поражений сосудов

Метод

Характеристика

• Отсутствие пульсации

При стенозе >90% просвета сосуда

• Систолический шум в проекции

сосуда

При стенозе >75% просвета сосуда

• Допплерография: лодыжечно-плечевой индекс < 0,8

Соотношение АД систол, в артерии стопы к АД систол, в плечевой артерии

• Ангиография сосудов нижних конечностей

В условиях хирургического стационара

• Дуплексное и триплексное УЗ-скани-рование артерий нижних конечностей

при наличии соответствующего технического оснащения

Критическая ишемия (риск развития некроза) при лодыжечно-плечевом индексе < 0,5

Тип окклюзии

Отсутствие пульсации

Боли

• Тазовый тип

От паховой области

Бедро

• Бедренный тип

От подколенной артерии

Икры

• Периферический тип

Артерии стопы

Подошва

Профилактика окклюзионных поражений сосудов

Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом осуществляет эндокринолог-диабетолог!

Профилактика заключается в устранении факторов риска.

• Рекомендации по ведению здорового образа жизни:

- прекращение курения;

- оптимальный режим физических нагрузок.

• Коррекция АД (цель < 130/80 мм рт. ст.)

• Коррекция дислипидемии.

• Ацетилсалициловая кислота (100-300 мг/сут). При длительном примене­нии рекомендуется аспирин-кардио.

• Снижение веса.

Лечение окклюзионных поражений сосудов