Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии - Ваш Медицинский Портал

К.М. Лебединский
1. Гемодинамические эффекты препаратов и методик анестезии 1.1. Ингаляционные анестетики Наиболее яркий гемодинамический эффект галогенсодержащих анестетиков - снижение АД. В условиях нормоволемии снижение САД примерно на 25% при F1 1 МАК характерно для галотана [545, 813], энфлурана [387] и изофлурана [1457], в том числе и у детей [1086]. Такой результат объясняется как снижением производительности сердца за счет прямой депрессии сократимости, так и падением тонуса сосудов [1 168]; обнаруженное в эксперименте и клинике влияние анестетиков на состояние водителя ритма и проводящей системы [243, 823, 1035, 1206, 1261], по-видимому, в отсутствие нарушений ритма не играет непосредственной роли в развитии гемодинамических эффектов [1200, 1262]. Два механизма, однако, выражены у разных препаратов данной группы в разной пропорции: для галотана и особенно энфлурана ведущим механизмом признается падение МОК [545, 1457], для изофлурана основная роль отводится снижению ОПСС [274, 759, 1060, 1457], а дезфлуран дает на фоне снижения ОПСС даже рост МОК [1643]. В эксперименте показано, что резкая вазодилатация и гиперкапния при высоких (около 2 МАК) F1 изофлурана также возвращают МОК на исходный уровень. Интересно, что у пожилых больных ингаляция изофлурана вызывает большее снижение АД за счет содружественного падения МОК, тогда как у молодых лиц более заметным оказывается депрессивное действие галотана [1029]. Показано, что изофлуран, в противоположность галотану, увеличивает кровоснабжение трансплантата при энтероэзофагопластике [797]; препарат не влияет на легочную гипертензию, вызванную альвеолярной гиперкапнией [1594]. Вазодилататорная активность энфлурана, как и его кардиодепрессивный эффект, превосходит таковую галотана [387]. Новейший из препаратов данной группы - севофлуран, обеспечивающий более быстрое постнаркозное восстановление активности ЦНС, чем пропофол [404], в эксперименте снижал МОК в меньшей степени, чем галотан [683], тогда как клинические оценки, в частности, у детей, оказались противоречивыми [556, 650, 710. 765, 839, 1091]. По влиянию на ОЛСС севофлуран, по-видимому, не отличается от изофлурана [1586]. С точки зрения механической эффективности сердца соотношение кардио- и вазотропного эффектов изофлурана оказывается более выгодным, чем у галотана: последний угнетает сократимость в большей степени, чем увеличивает эластичность артерий, тогда как у изофлурана эти эффекты выражены пропорционально и, таким образом, вентрикулоартериальное сопряжение не страдает [841]. Описано несколько механизмов перечисленных явлений. Показано, что галотан, энфлуран и изофлуран в близкой степени снижают медленный входящий ток Са2+ [350, 351, 974, 975]. В то же время глубина депрессии миокарда, хорошо коррелируя с концентрацией свободного Са2+ саркоплазме кардиомиоцитов, плохо соотносится с уровнем подавления медленного тока, что указывает на наличие альтернативных механизмов. Одним их них является нарушение накопления Са2+ саркоплазматическим ретикулумом, продемонстрированное в экспериментах на изолированных мышечных волокнах [373, 1477, 1478, 1480, 1616] и пузырьках ретикулума [329, 330], и связанное, вероятно, с подавлением АТФ-азной активности последнего [983]. Градация выраженности этого эффекта выглядит как галотан = энфлуран > изофлуран [373, 509, 967]. Этот феномен - облегчение освобождения Са2+ и угнетение его обратного захвата, приводящие к дефициту Са2+ для запуска последующего мышечного сокращения - вероятно, лежит в основе начального быстропреходящего роста сократимости [973] и, возможно, имеет отношение ктриггерной роли галогенсодержащих препаратов в развитии злокачественной гипертермии [588, 621]. Альтернативным механизмом влияния галогенсодержащих препаратов на миокард является угнетение активности сократительных белков [247], опосредованное, вероятно, через Са2+-зависимое образование актомиозинового комплекса. Этот эффект доказан [891 , 1477, 1478, 1479] падением отношения [Са2+]/напряжение в изолированных миофибриллах при фиксированной [Са2+]. Другие свидетельства - снижение всеми галогенсодержащими анестетиками динамической жесткости миофибрилл при Са2+-индуцированной контрактуре [1376] и угнетение галотаном миозиновой АТФ-азной активности [1033, 1135]. Интересно, что галотану и изофлурану присуще протекторное действие при ишемии миокарда [331, 450, 607, 642, 1152], непосредственно вытекающее из угнетения сократимости. Изофлуран повышает толерантность к ишемии, вызванной электростимуляцией предсердий с высокой частотой у больных ИБС [1504]. Галогенопроизводные считаются также оптимальным (безопасным с точки зрения развития ишемии) дополнением к опиоидной анестезии в тех случаях, когда она сама по себе не может обеспечить удовлетворительное управление гемодинамикой [256, 724, 1041, 1133] (противоположное мнение и опасения - [1009, 1303]). Вазодилататорный эффект галогенсодержащих анестетиков в невысоких концентрациях характеризуется существенной зависимостью от дозы (F1) и регионарных особенностей сосудистого русла, тогда как глубокая анестезия вызывает резкое генерализованное расширение артериол и венул [960]. В экспериментах на изолированных полосках артериальной стенки галогенсодержащие препараты демонстрируют дозисзависимое угнетение сократительных ответов на химические стимулы [325, 1080, 1426]. Этот эффект связывают с вмешательством в процессы синтеза, освобождения и транспорта оксида азота NO [1391]: показано усиление изофлураном легочной вазодилатации в ответ на введение донатора NO SIN-1 и подавление ответа ОЛСС на нитропруссид и брадикинин [622]. С другой стороны, на возможное участие адренергических механизмов указывает исчезновение вазодилатирующего эффекта изофлурана на фоне бета-блокады в эксперименте [1182]. Получены также свидетельства в пользу Са2+*-опосредованного механизма релаксации, аналогичного таковому в миокарде [1482]. Градация выраженности вазодилатирующего эффекта выглядит как изофлуран > энфлуран > галотан [960]. Более мощная вазодилатация на фоне ингаляции изофлурана по сравнению с галотаном показана у пациентов с искусственным сердцем "Jarvick-7" в режиме МОК = const [1290]. В то же время изофлуран слабее, чем энфлуран, угнетает механизм гипоксической легочной вазоконстрикции [1399]. Использование ПДКВ на фоне ингйляции изофлурана может приводить к критическому падению гемодинамики за счет сочетания симпато-адреналовой депрессии и нарастания активности ангиотензина II [232]. Важная роль Са2+-опосредованных механизмов иллюстрируется быстрым купирующим действием хлорида кальция на циркуляторную депрессию, вызванную галотаном [506]: возможно, резкое падение ОПСС при введении NaHCO, на фоне ингаляции галотана также объясняется снижением ионизированой фракции Са2+ за счет алкалоза [826]. Очевидно, различия между препаратами касаются не только мощности, но и механизмов вазодипататорного эффекта (или доли участия каждого из них в конечном результате): так, показана большая зависимость от нейрогенного симпатического тонуса вазодилатации, вызванной дезфлураном, нежели изофлураном [1485]). Давно отмечено, что быстрое увеличение F1 галогенсодержащих анестетиков вызывает транзиторную гипердинамию симпато-адреналового типа [198, 248], прямо противоположную характеристическим эффектам препаратов. Это явление связывают с раздражением дыхательных путей [1501]. Закись азота даже в концентрации 1,5 МАК (достижимой в условиях гипербарии) не оказывает существенного влияния на МОК и тонус сосудов [1627]. В экспериментах in vitro N2O демонстрирует прямую депрессию миокарда [1481], однако in vivo и в клинике обусловленная ею симпатическая активация компенсирует этот эффект [466, 767] (противоположное мнение - [184, 548]: авторы работы [1086] отрицают развитие симпатической стимуляции у детей). В сочетании сопиоидами ингаляция закиси азота вызывает уже бесспорную депрессию сократимости в клинике и эксперименте, приводя к падению ударного и минутного объемов, АД и росту ОПСС [295, 955, 1057, 1464, 1465]. (Предложено неожиданное объяснение: депрессию вызывает не N2O, а снижение F1O2 [1041]!). Важным эффектом N2O является увеличение ОЛСС, не ведущее, впрочем, к росту ДЛА при исходной легочной гипертензии [745]. В то же время в хирургии врожденных пороков сердца у детей N2O считают безопасным дополнением к опиоидам [467]. Градация выраженности депрессии миокарда in vitro представляется как галотан > энфлуран > изофлуран >> N2O [1481] или энфлуран > галотан > изофлуран >> N2O [387]. В условиях интактного организма падение АД по механизму барорецепторного рефлекса (рецепторы sinus caroficus -> n. glossopharyngeus -> интегративный центр nucleus posterior n. glossopharyngei -> симпатические эфференты) вызывает увеличение ЧСС, сократимости миокарда, тонуса артериол и венул [103, 694, 699, 737, 1274, 1405]. Галогенсодержащие анестетики угнетают реакцию ЧСС на гипотензию [533, 887, 1072]; в наименьшей степени это присуще изофлурану, что отчасти объясняет относительную стабильность МОК на фоне вызываемого препаратом резкого снижения ОПСС [887]. Среди доказанных механизмов угнетения барорефлекса - снижение афферентной импульсации рецепторов [1344] и депрессия центральных интегративных механизмов с подавлением вегетативных эфферентных потоков, в наибольшей степени свойственная галотану [284, 1345]. Если компенсаторная тахикардия все же развивается, добавка опиоидов способна ее устранить [297, 384]. В качестве перспективного ингаляционного анестетика изучается ксенон, инертный газ. взаимодействующий, тем не менее, с многими биохимическими системами - липидами клеточной мембраны, миоглобином [1051], кальциевым насосом синаптических мембран [603]. Существенно не влияя в целом на системную гемодинамику [28, 29, 346, 855, 900, 972], ксенон может увеличивать мозговой кровоток [970]. Сравнения с N2O продемонстрировали больший аналгетический потенциал Хе [29, 346, 900], и сегодня газ, широкое применение которого сдерживает лишь его цена [855, 971, 972], считают оптимальным для низкопоточной анестезии будущего [29]. Ингаляционные анестетики, вышедшие сегодня из употребления, принципиально не отличались по гемодинамическому эффекту от современных препаратов. Неясно, к какой стадии эфирного наркоза относятся экспериментальные данные A. Blalock (1927), наблюдавшего на фоне ингаляции рост МОК у собак [326], однако более поздние клинические результаты демонстрируют стабильное снижение производительности сердца после короткого периода подъема МОК, совпадающего с фазой возбуждения [198, 151, 200, 206, 300, 544, 587, 677, 809, 817, 896], в основе этих явлений также лежит депрессия миокарда, выявленная в эксперименте еще и 40-е гг. [365]. Примерно так же различаются данные по циклопропану: ранние работы показывали рост сердечного выброса у собак [360, 1270], тогда как позднее в клинике выявилось падение МОК в сочетании с ростом системного сосудистого сопротивления [68, 544, 559, 816, 939, 1300]. Аналогичная картина наблюдается и при наркозе флуроксеном [544], трихлорэтиленом и метоксифлураном [198]. Описанные эффекты ингаляционных анестетиков суммированы в табл. 11. Если авторы цитируемых работ учитывали достоверность выявленных сдвигов, то в таблицу отбирались только статистически достоверные. Когда данные источников оказывались противоречивыми или относились к различным клиническим ситуациям, фиксировались все описанные варианты. Таблица 11 ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Препарат Параметры кровообращения
УОК ЧСС МОК ОПСС ОЛСС ЦВД ДЗЛА АД ДЛА БР
Эфир1 уменьш. - уменьш. увелич. увелич. увелич. уменьш. увелич.
Закись азота2 -/уменьш. - -/уменьш. - увелич. - уменьш. - -
Галотан3 уменьш. увелич./уменьш. уменьш. уменьш. уменьш. уменьш. уменьш.
Энфлуран4 уменьш. - уменьш. уменьш. уменьш. уменьш. - уменьш.
Изофлуран5 уменьш. увелич./уменьш. уменьш. уменьш. уменьш. уменьш. -/уменьш.
Дезфлуран6 увелич./уменьш. -/увелич. увелич./уменьш. уменьш. увелич. увелич. уменьш. уменьш.
Севофлуран7 -/увелич. увелич./уменьш. -/уменьш. уменьш. уменьш.
Ксенон8 - - - - - - - - - -
Циклопропан9 -/уменьш. уменьш. уменьш. увелич. -/увелич. увелич./уменьш.
Трихлорэтилен10 уменьш. увелич. уменьш. увелич. увелич. уменьш.
Метоксифлуран11 уменьш. увелич. увелич./уменьш. -/уменьш. увелич. -

 

Использованные источники:
1 - [151, 198, 200, 206, 300, 587, 809, 817, 896, 1272]2 - [30, 151, 184, 548, 745, 767, 1627]3 - [30, 68, 198, 274, 284, 372, 503, 510, 533, 545, 556, 718, 813, 960, 984, 1086, 1168, 1201, 1272, 1290, 1380, 1458, 1503, 1564, 1597]4 - [372, 387, 388, 503, 533, 960, 1168, 1266, 1458, 1503]5 - [274, 248, 356, 670, 841, 960, 982, 984, 1072, 1086, 1168, 1290, 1397, 1457, 1503, 1594]6 - [248, 451, 1600, 1601]7 - [556, 650, 710, 982]8 - [28, 29, 58, 346, 900, 970, 971, 972]9 - [68, 560, 816, 939]10 - [198]11 - [198]. 1.2. Неингаляционные гипнотики Доминирующим эффектом барбитуратов считается венодилатация, приводящая к депонированию крови [541]; ее связывают с уменьшением так называемого симпатического эфферентного потока из ЦНС [1134, 1396] (показано, однако, умеренное нарастание ЦВД после введения тиопентала [920]). Депрессия миокарда, хотя и продемонстрирована in vitro при клинических концентрациях тиопентала [636], все же менее характерна, чем для галогенсодержащих анестетиков [602] и не опосредуется нарушением накопления Са2+ саркоплазматическим ретикулумом [328]. Снижение СИ все же происходит, несмотря на увеличение ЧСС из-за слабовыраженной депрессии барорефлекторного механизма: тахикардия более свойственна метогекситалу, чем тиопенталу [598]. Рост MVO2 не приводит, однако, к сдвигу avDO2 при условии нормотензии, т.к. из-за падения сопротивления пропорционально нарастает коронарный кровоток [864]. Малый вклад венозного тонуса в ОПСС приводит к тому, что последнее на фоне действия барбитуратов меняется обычно незначительно; его падение было наглядным у больных с искусственным сердцем "Jarvick-7" в режиме МОК = const [1289] и на фоне непульсирующего ИК [339]. Гипотензия после введения барбитуратов более характерна для гипертоников - как леченных, так и нелеченных [1209]; тяжелую гипотензию может спровоцировать фоновая бета-адренергическая блокада. Редкая причина гипотензии - прямое освобождение гистамина тиобарбитуратами [756]; известное действие может оказывать также снижение тиопентапом плазменного уровня кортизола [599]. В целом же отношение к депрессивным эффектам барбитуратов стало сегодня более спокойным; доказательством тому служит анестезия высокими дозами тиопентала (75 мг х кг-1), протекающая без грубых циркуляторных расстройств [1523]. Изолированное применение бензодиазепинов обычно приводит к малозаметным гемодинамическим эффектам, среди которых преобладает дозисзависимая тенденция к артериальной гипотензии [152, 1486], связанная, главным образом, со снижением ОПСС. Дозисзависимость гипотензивного эффекта характеризуется феноменом плато: по достижении плазменных концентраций диазепама и мидазолама 900 мкг х л-1 и 100 мкг х л-1 соответственно, дальнейшего падения САД не происходит [1486]. Относительную стабильность объясняют сохранностью гемодинамических рефлексов [1256] (на фоне вегетативной блокады диазепамдает выраженную вазодилатацию [459]), хотя представлены доказательства некоторой депрессии барорефлекса как диазепамом, так и мидазоламом [1002]. Интересно, что у пациентов с повышенным КДДЛЖ диазепам и мидазолам вызывают нитратоподобный эффект, снижая КДДЛЖ и увеличивая МОК [458, 1260]. Будучи "чистыми" гипнотиками, бензодиазепины не угнетают ноцицептивные гемодинамические реакции [1316], хотя и снижают непосредственно плазменные уровни катехоламинов [1002]. При использовании диазепама МОК обычно не меняется, динамика ОПСС непостоянна, а САД демонстрирует слабую тенденцию к снижению; характерно некоторое урежение ЧСС [459, 511, 796, 1196, 1236, 1315, 1316]. Наиболее выраженную гипотензию, обусловленную снижением как ОПСС, так и МОК, вызывает мидазопам; изменения ЧСС непостоянны [898, 919, 920, 1004, 1098, 1316]. Хотя в эксперименте клинические концентрации препарата не угнетают сократимость [636], мидазолам дает наиболее значимое снижение инотропизма по показателю dP/dtmax [1316]. Препарат ослабляет циркуляторный ответ на рост кислородного запроса [707]. В то же время, пропорционально снижая коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде, мидазолам считается безопасным даже у пациентов с ИБС [840, 1004] или тяжелым аортальным стенозом [473]. Ожидаемую интактность инотропного статуса иллюстрирует применение мидазолама для премедикации перед TEE [218]. Лоразепам занимает промежуточное положение: он в наибольшей степени снижает ОПСС, но компенсаторное увеличение МОК сглаживает тенденцию к гипотензии; ЧСС меняется мало [1297, 1336]. Антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил (анексат) почти не проявляет гемодинамических эффектов - независимо от препарата, действие которого подвергается реверсии [532, 637, 1591]. У больных ИБС отмечены, однако, подъем АД и КДДЛЖ на фоне стабильных ЧСС, МОК и MVO2 [1005]. Флумазенил не повышает уровень плазменных катехоламинов, хотя и ускоряет его подъем в ответ на стрессовый стимул [532, 1003, 1617]. Гемодинамическая стабильность считается одним из главных преимуществ этомидата [27, 374, 442, 468, 661, 663, 730, 842, 863, 942]. Не только стандартные [661], но и сравнительно высокие [468] дозы препарата не влияют существенно на СИ, ОПСС и САД, хотя in vitro доказан дозисзависимый отрицательный инотропный эффект [636]. Отмечается лишь небольшое увеличение ЧСС и снижение ОЛСС (авторы работы [1202] отметили также снижение МОК и подъем ОПСС, а на фоне ИК в непульсирующем режиме ОПСС снизилось в среднем на 28% [339]). Такая стабильность отмечена как у здоровых лиц, так и у пациентов с ИБС [663] и пороками сердца; в последнем случае на фоне легочной гипертензии ОЛСС возрастает, а ОПСС снижается [442, 663, 942]. Этомидат вызывает пропорциональное снижение коронарного кровотока и MVO2 приводящее к значимому росту SO2 крови коронарного синуса: таким образом, соотношение MDO2/MVO2 увеличивается [863, 912]. Эти особенности сделали этомидат одним из наиболее популярных препаратов кардиоанестезиологии. Как типичный гипнотик, он не предотвращает реакций гемодинамики на интубацию трахеи [645, 1098]. Наиболее неблагоприятный эффект этомидата - подавление синтеза кортизола из-за обратимой дозисзависимой блокады 1 1 бета-гидроксилазы [599, 1580], проявляющееся в условиях клиники лишь при использовании препарата в виде продленных инфузий [921]. Поскольку механизм связан с нарушением ресинтеза аскорбиновой кислоты, ее введение нормализует уровень кортизола [226, 341, 342, 907]. Сообщено также о нефротоксическом эффекте пропиленгликоля, входящего в состав препарата [938]. Сравнительно новый гипнотик пропофол вызывает выраженную циркуляторную депрессию, обусловленную снижением как МОК, так и тонуса сосудов [374, 426, 433, 434, 534, 686, 844, 1239, 1289, 1372, 1552]. (В эксперименте клинические концентрации пропофола не угнетали сократимость [636], а авторы работы [1202] даже наблюдали в клинике рост МОК. Феномен увеличения МОК и падения ОПСС описан как транзиторная начальная реакция на введение препарата, с последующим падением МОК и возвратом ОПСС к исходному [565].) Эффект падения МОК блокируется ионами Са2+ [1534]. По способности снижать ОПСС препарат заметно превосходит тиопентал [686, 1066, 1289, 1576]. В результате наступает выраженное (на 25-40%) падение показателей АД, представляющее наиболее характерную черту гемодинамического профиля препарата [426, 433, 434, 534, 686, 912, 1552]; эффекты дозисзависимы, и седативный темп инфузий значимо не влияет на МОК и DO2 [1112]. Данные о влиянии препарата на ФВ и, следовательно, возможности его использования у пациентов с кардиогенным синдромом малого выброса, противоречивы [290, 1372]. У больных с пороками сердца пропофол снижает ДЛА и ДЗЛА [245]. При этом ЧСС меняется разнонаправленно [223, 245, 433,686, 912, 1163, 1571]; получены да нны сотом, что пpепарат не столько угнетает барорефлекс, сколько переустанавливает уровень его входных параметров [479]. Продленная инфузия пропофола пропорционально снижает как MDO2 так и MVO2 [912, 1452]. Пропофол не предотвращает гемодинамических реакций на ноцицептивные стимулы; несмотря на свойственное препарату подавление глоточных и гортанных рефлексов, интубация трахеи за счет подъема ОПСС обычно возвращает АД на исходный уровень [1163, 1552]. Сглаженным гемодинамическим профилем характеризуются комбинации пропофола с этомидатом [20] и 5-(+)-кетамином [217, 476]. Внедрение новейшего гипнотика эльтанолона (5бета-прегнанолон, корелтан) [734] можно считать реваншем стероидов. По клиническим свойствам препарат весьма схож с пропофолом, отличаясь от него более медленной индукцией, заметным урежением ЧСС и менее резким влиянием на АД [1347, 1634]. Депрессия сократимости и снижение МОК эльтанолоном более выражены, чем при использовании пропофола, этомидата и даже тиопентала [1506, 1634], тогда как ОПСС он, в отличие от пропофола, заметно не меняет. Гемодинамические эффекты гипнотиков представлены в табл. 12. Она составлена по тем же правилам, что и табл. 11. Таблица 12. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НЕИНГАЛЯЦИОННЫХ ГИПНОТИКОВ И ИХ АНТАГОНИСТОВ

 

Препарат Параметры кровообращения
УОК ЧСС МОК ОПСС ОЛСС ЦВД ДЗЛА АД ДЛА БР
Тиопентал-натрий1 уменьш. увелич./уменьш. -/уменьш. -/уменьш. - увелич. -/уменьш. уменьш. -/уменьш.
Метогекситал2 увелич. увелич./уменьш. -/уменьш. уменьш. -/уменьш.
Диазепам3 -/увелич. -/уменьш. увелич./уменьш. увелич./уменьш. - - -/уменьш. уменьш. -/уменьш. уменьш.
Мидазолам4 -/уменьш. увелич./уменьш. увелич./уменьш. -/уменьш. уменьш. -/уменьш. уменьш. уменьш. уменьш. уменьш.
Флумaзeнил5 - - - увелич. увелич. увелич.
Этомидат6 -/уменьш. -/увелич. -/уменьш. увелич./уменьш. увелич./уменьш. - - -/уменьш. -
Пропофол7 -/уменьш. увелич./уменьш. увелич./уменьш. -/уменьш. - - уменьш. уменьш. -/уменьш. -/уменьш.
Эльтанолон8 уменьш. увелич. уменьш. - уменьш.
Дроперидол9 - - - уменьш. уменьш.

 

1 - [50, 65, 73, 116, 195, 406, 436, 578, 599, 687, 730, 920, 1081, 1121, 1202, 1263, 1289, 1453, 1523, 1576]2 - [730, 1202, 1357]3 - [458, 459, 511, 796, 840, 1002, 1018, 1196, 1236, 1315, 1316, 1486]4 - [670, 840, 920, 1002, 1004, 1036, 1260, 1486, 1644]5 - [532, 637, 1005]6 - [27, 339, 374, 442, 468, 661, 663, 730, 842, 863, 942, 1016, 1164, 1202]7 - [125, 126, 356, 374, 406, 426, 433, 565, 686, 844, 997, 1016, 1081, 1121, 1172, 1202, 1289, 1347, 1357, 1534, 1543, 1552, 1576, 1644]8 - [1347, 1506]9 - [50, 662, 801, 802, 1048, 1431, 1648]. 1.3. Неингаляционные анестетики и аналгетики Кетамин отличается уникальным дозис-независимым стимулирующим гемодинамическим эффектом, проявляющимся и у взрослых, и у детей [50, 59, 71, 187, 812, 1329, 1537]. Препарат увеличивает системное и легочное сосудистое сопротивление, дает заметную тахикардию, которая, несмотря на нередкое снижение УОК, увеличивает производительность сердца [1, 8, 62, 107, 225, 1118, 1257, 1541, 1542, 1574, 1607]. Характеристики сократимости (в частности, dP/dtmax) в клинике обычно не меняются, хотя in vitro прямое кардиодепрессивное действие кетамина было показано еще в начале 70-х гг. на различных моделях [405, 1048, 1548, 1551] (это, впрочем, не мешает некоторым авторам использовать кетамин в качестве средства инотропной поддержки [1158]). Депрессия гемодинамики с падением МОК и АД отмечалась при введении кетамина на фоне ингаляции галотана или энфлурана [314] и у пациентов в критическом состоянии [1596]. Интересно, что повторные дозы препарата приводят к менее выраженным или даже инверсным эффектам [420, 1324]. Изменения гемодинамики после его введения оказались сходными у здоровых лиц и пациентов с сердечной недостаточностью различной степени [662, 1259, 1425, 1439]. У больных с врожденными пороками сердца использование кетамина не приводит к изменению направления или объема шунтирования [1068] и не влечет изменений кислородного режима [675]. На фоне исходно повышенного ДЛА кетамин увеличивает ОЛСС в большей степени, чем ОПСС [305, 566, 741, 1068, 1425]; в то же время авторы работы [741 ] отрицают проявления легочной вазоконстрикции у детей. Механизмы стимулирующего эффекта кетамина не вполне ясны, но есть основания предполагать их в большей степени центральную, нежели периферическую природу [420, 574, 795, 1531, 1532, 1631]. Так, прямое действие препарата вызывает немедленный ответ адренергических нейронов ЦНС [794, 1666] с соответствующими реакциями гемодинамики: этот ответ может специфически блокироваться барбитуратами, бензодиазепинами или бутирофенонами [264, 7945, 795, 1666]. Таким образом, рост центральной симпатической импульсации представляется более важным, чем угнетение барорефлекса [526, 1400] и стимулирующее влияние препарата на адренергические нейроны периферии [749, 1100, 1313]. Для сглаживания гемодинамических эффектов кетамина используют альфа и бета-адреноблокаторы [489], различные вазодилататоры [489, 1255], клофелин [18, 70, 183], сочетание с пропанидидом [5, 201], пропофолом [217, 476], опиатами [72], бензодиазепинами и постоянную инфузию препарата [716]. Гемодинамические эффекты в три раза более активного S-(+)-кетамина почти идентичны таковым обычного рацемического препарата [216, 347]. Свойства кардиодепрессанта и коронародилататора продемонстрировал в эксперименте уходящий из практики препарат пропанидид [13, 34, 65, 730, 1164]. Умеренная гемодинамическая депрессия, вызванная анестетиками и гипнотиками, может резко усиливаться различными синергистами, в частности, лидокаином [1140], новокаинамидом и верапамилом [1141, 1142, 1143]. Для опиатных аналгетиков в целом типична гемодинамическая стабильность, возрастающая в эволюционном ряду препаратов: морфин <фентанил<суфентанил<ремифентанил [16, 490, 693, 916, 964, 1056, 1098, 1348, 1438]. Однако нередки и гемодинамические сдвиги различной направленности; механизмы подавляющего большинства гемодинамических реакций, связанных с использованием опиоидов, опосредованы через "вторичные" медиаторы, главным образом катехоламины и гистамин [261, 564, 586, 1436]. Для морфина - препарата с наиболее выраженным действием на кровообращение, подробно изученным еще в начале 30-х гг. [1334] - важное значение придается скорости внутривенного введения: выдерживание темпа, не превышающего 0,1-0,2 мг x кг x мин-1, обычно исключает гемодинамические сдвиги как у здоровых, так и у пациентов с сердечнососудистой патологией [909, 964]. При введении морфина выброс катехоламинов и прямое освобождение гистамина протекают параллельно [564, 586]. В эксперименте увеличение СИ связывают с инотропным эффектом катехоламинов [1563], тогда как в клинике рост ударного объема и МОК приписывают значимому, хотя и кратковременному, падению ОПСС из-за освобождения гистамина [964, 1058]. Показана дозис-зависимость увеличения плазменных уровней катехоламинов [261, 1436] и прямая связь частоты и выраженности постиндукционной гипотензии с введенной дозой морфина: анестетические дозы (1-4 мг x кг-1) существенно увеличивают ее риск [443, 963]. Однако даже небольшие (5-10 мг в/в) дозы морфина могут вызывать гипотензию, связанную с падением ОПСС [527]; снижение тонуса сосудов при этом хорошо коррелирует с плазменным уровнем гистамина и вызывает компенсаторный подъем МОК [1074]. Последний феномен отчасти может быть связан с прямым положительным инотропным Н2-эффектом гистамина [531, 1187]. Использование Н1- и Н2-блокаторов не устраняет эти сдвиги полностью, но существенно смягчает их по отношению к равным уровням гистамина плазмы в контроле [564, 586, 1074]. Брадикардия, нередко развивающаяся при введении морфина (мю-эффект), в ранних работах [439, 1271] приписывалась лишь центральной парасимпатической стимуляции, тогда как прямое действие препарата на проводящую систему было показано значительно позже [501, 1525]. С другой стороны, при использовании морфина во время операции достаточно высока и частота гипертензивных эпизодов, связанных с увеличением ОПСС и коррелирующих с выбросом катехоламинов [238, 254, 281, 443, 715, 757, 963]. Существенным отрицательным инотропным действием в эксперименте [778, 1473] и клинике [298, 872] обладает меперидин. Даже в невысоких (2-2,5 мг x кг-1) дозах препарат снижает СИ, ОПСС и АД на фоне роста ЧСС [610, 872, 1433]. В эксперименте анестетические дозы меперидина резко уменьшают МОК и даже провоцируют остановку кровообращения [610]. Меперидин в наибольшей среди всех опиоидов степени способен освобождать гистамин [586], плазменный уровень которого коррелируете глубиной гипотензии. Хотя у собак сравнительно высокие аналгетические дозы фентанила (0,5-30 мкг x кг-1) существенно увеличиваютуровни плазменных катехоламинов [954], анестетические (24-75 мкг x кг-1) дозы препарата в клинике даже снижают концентрации в плазме катехоламинов и кортизола [743, 1432]. Отсутствие прямого освобождения гистамина придает фентанилу очень ровный гемодинамический профиль даже у пациентов со снижением функции ЛЖ [743, 969, 1285, 1438, 1465, 1638]. Широкий спектр показателей - СИ, ОПСС, АД, ЧСС, ОЛСС и ДЗЛА - обычно остается стабильным даже после применения высоких доз препарата [190, 969, 1076, 1285, 1438, 1638]. Большинство исследователей не выявили его влияния на сократимость миокарда и МОК [705, 969, 1438], однако есть сообщения о положительном [1251] и отрицательном [743, 1076, 1285] инотропных эффектах. Показано предотвращение фентанилом отрицательного инотропного эффекта анестезии галотаном [608] и энфлураном [705]. Брадикардия, вызываемая фентанилом, дозис-зависима [331, 1249], чаще проявляется на фоне общей анестезии [1249, 1497] и может быть предотвращена или купирована не только м-холинолитиками или эфедрином, но и панкуронием или ингаляцией смеси N2O+O2 [257, 496, 954, 955, 1195, 1243, 1437, 1438]. Повторные дозы фентанила [954, 955] или медленное введение первой дозы [955, 1192, 1243] реже вызывают брадикардию. Механизм развития брадикардии связывают со стимуляцией ядра блуждающего нерва: двусторонняя ваготомия почти полностью ее устраняет; меньшую роль может играть угнетение симпатической хронотропной стимуляции [1249]; кроме того, фентанил замедляет AV-проведение и увеличивает рефракторный период атриовентрикулярного узла [1295]. Нечастые случаи гемодинамической депрессии в ответ на введение фентанила связывают с угнетением симпатического эфферентного потока из ЦНС; иллюстрацией могут служить блокада альфа2-агонистом клонидином (клофелин) эффекта налоксона, устраняющего фентаниловую гемодинамическую депрессию [584] и отсутствие этой депрессии у собак с устраненным вегетативным тонусом [583]. Значительное снижение ОПСС, требующее вазопрессорной поддержки, описано в клинике лишь в ответ на введение сверхвысоких - около 140 мкг x кг-1 доз фентанила [497, 1637]. Суфентанил, сильнее подавляя гипертензивный ответ на боль [499, 739, 1050], по данным большинства авторов, вызывает артериальную гипотензию с большей частотой, чем фентанил [1012, 1050, 1348] (есть противоположное мнение [904]). Препарат не является либератором гистамина, но угнетает симпатический тонус и может вызывать "вагусную" брадикардию [1286]; в изолированном волокне Пуркинье собаки он удлиняет потенциал действия [1219]. Сообщают о прямом вазодилататорном эффекте суфентанила [1441]; в этом плане характерна способность препарата снижать потребность в вазодилататорах в перфузионном, постперфузионном и послеоперационном периодах [499]. Препарат, однако, даже в сочетании с изофлураном оказался неспособен подавить вазоконстрикторный ответ на стернотомию [1133]. Описаны также его миокардиодепрессивное действие [1050], снижение ОЛСС у детей [256] и способность в эксперименте (кошки) повышать секрецию катехоламинов надпочечниками [630]. В ответ на введение альфентанила у больных нередко отмечаются значительные гемодинамические сдвиги [270, 925, 1050, 1059, 1296], включающие гипотензию. брадикардиюи гипертензивную реакцию на болевые стимулы. Ряд исследователей, однако, не нашли существенных отличий в гемодинамических эффектах альфентанила и фентанила [246, 1496]: авторы работы [989] видели стабильную гемодинамику во время АКШ при применении супердоз альфентанила, а в исследовании [1049] она оказалась стабильной на фоне применения альфентанила у больных, леченных бета-блокаторами. В то же время в эксперименте (собаки) и клинике описаны положительные ино- и хронотропный эффекты, увеличение СИ, ОПСС и ОЛСС [494, 1025]. По сравнению с фентанилом и суфентанилом альфентанил оказался в меньшей степени способен блокировать ноцицептивные реакции у больных ИБС [498] и продемонстрировал большую частоту интраоперационных ишемических эпизодов [1050]. Новейший опиоид ремифентанил, ультракороткое действие которого обусловлено эстеразным гидролизом в плазме [543, 654, 761 , 1609], по влиянию на гемодинамику весьма схож с фентанилом [693] и альфентанилом, но в 20-30 раз активнее последнего [654, 761]. Сочетание с пропофолом надежнее блокирует гемодинамические ноцицептивные ответы и обеспечивает более быстрое восстановление функций ЦНС по сравнению с другой "ультракороткой" комбинацией - дезфлуран+N2O [688]. В качестве седативной добавкик регионарному блоку ремифентанил по сравнению с пропофолом продемонстрировал более гладкий гемодинамический профиль и скорейшее восстановление [916] (описан также [1403] и противоположный результат). По гемодинамическим критериям препарат достаточно безопасен при относительной передозировке у детей [490]. Новый отечественный опиатный анальгетик фенаридин продемонстрировал у больных ИБС довольно резкие депрессивные эффекты: снижение АД и ДЛА на фоне падения МОК, ОЛСС и роста ОПСС [176]. Новый мощный опиоид пентаморфон также вызывал выраженный гипотензивный эффект за счет снижения ОПСС [567]. Таким образом, сопоставление гемодинамических эффектов различных опиоидных аналгетиков дает противоречивые результаты. Градация стабильности фентанил>суфентанил> альфентанил [270, 925, 1050, 1059, 1296] опровергается данными работ [474, 904]: фентанил<суфентанил, [775, 867, 868]: фентанил=суфентанил и [246, 1496]: фентанип=альфентанил. Все же можно заключить, что: а) важную роль играют скорость введения препаратов и их суммарная доза (при опиоидной анестезии - не "расчетная" доза, а титрование до утраты сознания) [256] и б) при скомпрометированной функции ЛЖ препаратом выбора остается фентанил [1050]. Эпизоды брадикардии и даже асистолия, связываемые мю-стимулирующим действием "классических" опиоидов, чаще возникают на фоне бета-адренергической или Са2+-блокады, использования бензодиазепинов, миорелаксантов, лишенных ваголитического (векуроний) или обладающих ваготоническим (сукцинилхолин) эффектом, дополнительной стимуляции вагуса (ларингоскопия) и быстрого введения самого опиоида [1268, 1371, 1446]. Градация риска брадиаритмий выглядит как фентанил <суфентанил<альфентанил [256]. В целом анестезия по схеме опиоиды+закись азота считается более безопасной в плане развития аритмий, чем комбинация закиси с галогенсодержащими анестетиками [1219]. Что касается барорефлекторных реакций сердечного ритма, данные об их сохранности под действием опиоидов противоречивы: одни авторы наблюдали угнетение ответов [887, 888], особенно выраженное у детей [1085], тогда как другие констатировали отсутствие влияния [1663]. Отдельную главу составляет так называемая центральная аналгезия, когда высокая доза опиатов обеспечивает как аналгетический, так и гипнотический эффекты [15]. Основным преимуществом методики, широко используемой в кардиоанестезиологии, является гемодинамическая стабильность даже при использовании "старых" опиатов [238, 692, 775, 909, 1603]. В то же время при введении болюсных мегадоз фентанила потребность в вазопрессорах по ходу анестезии оказалась большей по сравнению с традиционными методиками, основанными на ингаляции изофлурана или инфузии пропофола или тиопентала [1066], а доза фентанила 30 мг x кг-1 предложена в качестве меры управляемой гипотензии [1220]. Реверсию действия опиатов антагонистами связывают с развитием тахикардии, гипердинамии и артериальной гипертензии [230, 249, 558, 585, 1040, 1159, 1204, 1495, 1499], тогда как изолированное введение налоксона как такового не ведет к перечисленным эффектам ни у норма-, ни и у гипертоников [557]. Увеличение на фоне реверсии опиоидов MVO2, связанное с ростом dP/dtmax, признается особенно опасным у больных ИБС [1165]. Механизм эффекта, возможно, связан с восстановлением эфферентного симпатического потока, подавляемого опиатами в почти равной степени с альфа2-агонистом клонидином [569, 584, 605, 1165, 1240]; этим можно объяснить многоплановый антагонизм между налоксоном и клонидином. В последние годы за рубежом получила распространение так называемая методика быстрой опиатной детоксикации [368, 558]. Предполагается, что введение больным опиатной наркоманией высоких доз полных антагонистов опиатных рецепторов во время общей анестезии позволяет сжать во времени проявления синдрома отмены и облегчить его переносимость [368, 1204]. Отмечены, однако, жизнеопасные осложнения методики в виде ОПН и синдрома острого легочного повреждения [988]. По-видимому, одним из ведущих механизмов циркупяторных расстройств при введении напоксона является вазоконстрикция, опосредованная блокадой перекрестно реагирующих с ним рецепторов вазоактивных полипептидов (ВАПП) и способная за счет резкого роста постнагрузки приводить к острой недостаточности ЛЖ даже у лиц с нормальной функцией последнего [230, 1159, 1495). Описаны многочисленные случаи отека легких [249, 585, 1107] и даже остановки кровообращения [1040] на фоне введения налоксона. Таким образом, использование опиатных антагонистов требует особой осторожности, тщательного гемодинамического мониторинга и эффективной коррекции возникающих сдвигов. Открытие адренопозитивной аналгезии привело к быстрому росту популярности клонидина (клофелина) в качестве компонента общей анестезии [38, 57, 132, 149, 169, 644, 729, 1010, 1017). Препарат уменьшает потребность в других анальгетиках и анестетиках [23, 582, 644, 930], дозис-зависимо снижая симпатический эфферентный поток и подавляя ноцицепцию [31 , 74, 79, 86, 250, 306, 1233]. Представлены данные о функциональном (но не анатомическом!) разделении механизмов гипотензивного и аналгетического эффектов препарата и независимости последнего отопиоидной активности [75, 76, 77, 78, 577). K преимуществам клонидина относят более высокий СИ на фоне сниженных уровней плазменных катехоламинов [582], что, по-видимому, объясняется прямой вазодипатацией. В то же время ряд авторов, напротив, отметили при применении клонидина относительно стабильный уровень ОПСС и снижение МОК [23] или умеренное снижение обоих показателей [153]. Показаны активация [880] или, по крайней мере, поддержание [1090] клонидином барорефлексов. Наконец, одним из самых последних внедрении стало использование для аналгезии пуриновых агонистов - аденозина и его производных. Однако поскольку такое применение аденозина в стокгольмском Каролинском институте [288, 550, 1354] последовало за многолетним использованием препарата для гемодинамической коррекции, мы опишем его циркуляторные эффекты далее в разделе 2.3. Гемодинамйческие сдвиги, вызываемые неингаляционными анестетиками и анальгетиками, суммированы в табл. 13. Таблица 13. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НЕИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ. АНАЛГЕТИКОВ И ИХ АНТАГОНИСТОВ

Препарат Параметры кровообращения
УОК ЧСС МОК ОПСС ОЛСС ЦВД ДЗЛА АД ДЛА БР
Кетамин1 -/уменьш. увелич. увелич./уменьш. -/увелич. -/увелич. увелич. увелич. увелич./уменьш. увелич. уменьш.
Морфин2 -/увелич. уменьш. увелич./уменьш. -/уменьш. - -/увелич. -/увелич. уменьш. увелич. -/уменьш.
Меперидин3 уменьш. увелич. уменьш. уменьш. уменьш.
Фентанил4 - -/уменьш. -/увелич. -/уменьш. - - - - - уменьш.
Суфентанил5 - увелич./уменьш. увелич./уменьш. уменьш. уменьш. -/уменьш. уменьш.
Альфентанил6 -/уменьш. уменьш. - уменьш. уменьш.
Ремифентанил7 - уменьш. - уменьш. уменьш.
Пентаморфон8 - уменьш. - уменьш. - уменьш.
Фенаридин9 уменьш. уменьш. уменьш. увелич. уменьш. - - уменьш. уменьш.
Налоксон10 -/уменьш. -/увелич. -/увелич. -/увелич. -/увелич. увелич. -/увелич.
Клонидин11 увелич./уменьш. -/уменьш. - - уменьш. -/увелич.

 

1 - [8, 49, 50, 59, 62, 65, 81, 107, 110, 225, 305, 397, 526, 741, 812, 1068, 1118, 1324, 1400, 1425, 1541, 1542, 1574, 1596]2 - [527, 888, 909, 964, 1058, 1157, 1271, 1334, 1563, 1663]3 - [610, 872, 1433]4 - [190, 331, 497, 692, 742, 743, 775, 969, 1076, 1085, 1249, 1285, 1438, 1465, 1637, 1638]5 - [775, 904, 1012, 1050, 1348, 1441]6 - [270, 925, 1000, 1050, 1059, 1296]7 - [654, 1154, 1287]8 - [567]9 - [176]10 - [230, 249, 557, 558, 585, 1040, 1159, 1204, 1495, 1499]11 - [23, 38, 57, 132, 153, 250, 880, 1090]. 1.4. Некоторые комбинации препаратов Необходимая для анестезии добавка аналгетиков существенно изменяет гемодинамический профиль препаратов гипнотического ряда [116]. Если ингаляция NO на фоне действия бензодиазепинов не приводит к заметным последствиям [1254], то добавление опиоидов дает резкие синергидные депрессивные эффекты - падение УОК, МОК, АД и ДЛА [257, 302, 381, 725, 908, 1254, 1438, 1454, 1514, 1524, 1525, 1626]. Возможно, в несколько меньшей степени они свойственны комбинации лоразепам+фентанил [302, 727], четко проявляются при сочетании мидазолам+фентанил [440, 528, 725], а наиболее резким эффект бывает при сочетании мидазолам+суфентанил [1422, 1608] (противоположное мнение - [800]) и на фоне скомпрометированной функции ЛЖ [381]. Показан отрицательный инотропный эффект сочетания диазепам+фентанил [1258] на фоне интактных барорефлексов [540]. Механизм такого синергидного действия связывают с потенцированным угнетением симпатического эфферентного потока [1525] и снижением уровня катехоламинов плазмы, вызываемым бензодиазепинами [1002]. Значительно ровнее выглядит гемодинамический профиль при добавлении опиоидных анальгетиков к этомидату. Такая комбинация лишь ненамного больше снижает СИ, ОПСС и САД, чем сам гипнотик [697, 942]. Комбинация опиоидов с пропофолом приводит к выраженному снижению ЧСС, YOK и АД [217, 290, 440, 800, 1372, 1417, 1527, 1552, 1578], опасному у больных ИБС [697]. Сочетания пропофол+фентанил и пропофол+суфентанил продемонстрировали одинаковый гемодинамический профиль [867]. Сравнение комбинаций пропофол+суфентанил и мидазолам+суфентанил показало в равной степени нестабильную гемодинамику у больных ИБС [800]. Комбинация эпьтанолон+фентанил вызывала более выраженную циркуляторную депрессию, чем сочетание фентанила с тиопенталом [1505]. До сих пор популярна комбинация опиоидов с нейролептиками (нейролептаналгезия, НЛА). Типовой препарат НЛА дроперидол - центральный и периферический дофамино- и адренолитик - вызывает заметную вазодилатацию на фоне неизменных ЧСС и СИ, что ведет к умеренной гипотензии [65, 66, 138, 662, 736, 801, 802, 1048, 1216, 1431]; влияние препарата на сократимость миокарда незначительно [1648]. Сочетание дроперидола с фентанилом (препараты инновар, таламонал и др.) на фоне нормоволемии также вызывает снижение ОПСС, ЧСС (фентанил) и АД при незначительных изменениях СИ [996] или его увеличении, нивелируемом добавкой закиси азота [736, 1465]; ЦВД, тем не менее, нарастает [1465]. Комбинации с участием ингаляционных анестетиков также отличаются четкими гемодинамическими эффектами. Так, сочетание галотана и закиси азота снижает как УОК, так и ЧСС, что приводит к падению АД, несмотря на относительное постоянство ОПСС [30, 253, 758, 1086, 1407]. Сочетание закиси с изофлураном характеризуется сходными эффектами: интересно, что добавка N2O нивелирует вазодилататорные свойства изофлурана [1086]. Отличен гемодинамический профиль сочетания N2O+дезфлуран: изменения УОК и МОК оказываются непостоянными, достоверно снижаются ОПСС и АД, а ЧСС, преднагрузки желудочков и давление в ЛА нарастают [385]. Интересны эффекты сочетания галотана с кетамином: АД снижается за счет падения VOK и МОК на фоне увеличения ОПСС и незначимых колебаний ЧСС [314]. Гемодинамический профиль сочетаний изофлурана с пропофолом и суфентанилом весьма схож: нет заметного влияния на МОК, а снижение АД обусловлено вазодилатацией [1133, 1568]. Таким образом, гемодинамические эффекты комбинаций препаратов общей анестезии труднопредсказуемы в тех случаях, когда сочетаемые препараты - не синергисты в плане влияния на кровообращение: аналитически прогнозировать преобладающий эффект нелегко. Наиболее постоянным явлением, тем не менее, выглядит снижение МОК, характерное даже для комбинаций с участием кетамина. 1.5. Миорелаксанты Гемодинамические эффекты миорелаксантов обусловлены главным образом двумя факторами: "побочным" действием на н-холинорецепторы вегетативных ганглиев (ганглиолитическим или ганглиостимулирующим) и м-холинорецепторы (холинолитический эффект) и прямым освобождением гистамина. Преходящая ганглионарная стимуляция с кратковременным увеличением ЧСС и АД свойственна сукцинилхолину [44, 51, 507, 619, 657]. Премедикация атропином особенно располагает к этой реакции, а фоновая бета-блокада нередко ведет к брадикардии и гипотензии [1053]. Напротив, d-тубокурарин и фазадиний способны вызывать ганглионарный блок с эпизодами гипотензии и тахикардии [525, 711, 780, 995, 1022, 1084, 1322, 1461, 1466]. М-холинолитическое действие, присущее панкуронию, галламину и фазадинию [547, 995, 1101 , 1498], чаще проявляется при введении высоких доз и лишь в отношении синусового узла, приводя к умеренной тахикардии и росту МОК при малом сдвиге ОПСС [1052, 1462]. Способность панкурония блокировать пресинаптические м-холинорецепторы адрено- [516, 522, 793, 1224, 1569, 1570] и дофаминергических [626] нейронов, нарушая отношение "выброс/захват медиатора", может объяснить не только увеличение ЧСС, но и нередко наблюдаемое потенцирование гипертензивных ответов на боль. Подобное действие выявлено и у галламина [1569], которому, кроме того, приписывают симпатостимулирующее влияние [371]. Интересно, что атропиновая премедикация устраняет эти эффекты [1052]. Панкуроний, ваголитическое действие которого компенсирует симпатолитический эффект аналгетиков, называют иногда миорелаксантом выбора для опиоидной анестезии [457, 671, 746, 1312]. Другие авторы, напротив, считают опасными стимулирующие эффекты, нередко ведущие к тахикардии и ишемическим эпизодам [242, 865, 1166, 1323, 1358, 1416, 1517]. Для сглаживания гемодинамических реакций предложена комбинация панкурония с метокурином [242, 911, 1358]. Возможно, сопутствующие факторы - режим введения препарата, премедикация, вопемический статус, функция ЛЖ, наличие бета-блокады - играют здесь большую роль, чем выбор релаксанта [256, 1024, 1581]. Либераторами гистамина являются d-тубокурарин, сукцинилхолин, в меньшей степени - метокурин,атракурий имивакурий [770, 1075, 1094, 1095, 1342, 1642]: эффект характеризуется прямыми зависимостями от дозы, скорости введения препарата, глубины анестезии и анестетика [242, 746, 1084, 1342, 1470, 1642], а последствия обычно полностью профилактируются медленным введением релаксанта и комбинацией Н1 и Н2-гистаминопитиков [522, 770, 1342, 1470]. Отсутствие эффекта освобождения гистамина стало главным мотивом внедрения цис-атракурия (нимбекс, [883]). Пипекуроний (ардуан) и доксакурий почти лишены гемодинамических эффектов [1053, 1094, 1101]. Важным преимуществом пипекурония является и его анафилактогенность, минимальная среди вообще всехмиорелаксантов [1593]. Векуроний, также лишенный побочной активности, не провоцируя сам по себе каких-либо кардиальных эффектов [463], в сочетании с опиоидами может вызывать брадикардию или даже асистолию; комбинация снижает СИ и АД, нередко требуя катехоламиновой поддержки [430, 671, 728, 790, 1312, 1446]. Таблица 14. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МИОРЕЛАКСАНТОВ увелич.

 

Препарат Параметры кровообращения
УОК ЧСС МОК ОПСС ОЛСС ЦВД ДЗЛА АД ДЛА
D-тубокурарин1 увелич. уменьш. уменьш.
Атракурий2 -/увелич. уменьш. уменьш.
Векуроний3 - -/уменьш. увелич./уменьш. увелич./уменьш. - -/уменьш. - - -/уменьш.
Доксакурий4 - уменьш. - - - - - - -
Метокурин5 - уменьш. уменьш.
Мивакурий6 -/увелич. -/уменьш. - - - - - -/уменьш. -
Панкуроний7 увелич. -/увелич. -/уменьш. -/увелич.
Пипекуроний8 - - - - - - - - -
Рокуроний9 увелич. -/увелич. -/увелич. -/увелич. - - уменьш. -/увелич. -
Сукцинилхолин10 увелич./уменьш. увелич./уменьш.

 

1 - [711,780,1075,1094]2 - [457, 911]3 - [457, 1020, 1070, 1122, 1166, 1273, 1445]4 - [1469]5 - [242, 457, 746, 865]6 - [185, 1470]7 - [457, 1070, 1101, 1166]8 - [1094, 1101, 1445]9 - [1020, 1122, 1273]10 - [44, 51, 529, 530, 619, 657, 1037, 1623]. Таблица 15. СРАВНЕНИЕ МИОРЕЛАКСАНТОВ ПО СТЕПЕНИ СТАБИЛЬНОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ

 

Контингент, условия Результат сравнения Источник
АКШ, фентанил Векуроний>панкурония [1166]
АКШ, фентанил Векуроний>панкурония [1070]
АКШ, фентанил+диазепам+N2О Векуроний>панкурония [784]
АКШ, фентанил Векуроний>панкурония [1312]
АКШ, фентанил Векуроний>панкурония>атракурия [1358]
Офтальмология, пропофол Векуроний>рокурония [1273]
АКШ, фентанил Векуроний>рокурония [1020]
АКШ, суфентанил Веукроний=пакуронию>атракурия [1581]
АКШ, суфентанил Метокурин>панкурония [865]
АКШ, фентанил Панкуроний+метокурин>панкурония или метокурина [242]
АКШ, суфентанил Панкуроний>атракурия, векурония или метокурина [457]
АКШ, фентанил Панкуроний>векурония [671]
АКШ, фентанил Панкуроний>векурония [1129]
АКШ, фентанил Панкуроний>векурония >атракурия [728]
АКШ, суфентанил Панкуроний>метокурина [746]
АКШ, суфентанил Пипекуроний=векуронию [1445]
АКШ, мидазолам+фентанил Пипекуроний>панкурония [1101]

 

Новый недеполяризующий миорелаксант ультракороткого действия мивакурий в сочетании с суфентанилом обеспечил высокую гемодинамическую стабильность у кардиохирургических больных [185, 1470]. Описанные в литературе гемодинамические эффекты миорелаксантов суммированы в табл. 14. Поскольку все данные регистрировались на фоне действия тех или иных анестетиков, необходимо с осторожностью сопоставлять результаты различных исследователей. Также осторожно следует трактовать результаты многочисленных сопоставлений миорелаксантов по степени гемодинамической стабильности. Эти данные, полученные в основном на материале кардиохирургических клиник, собраны в табл. 15. С точки зрения формальной логики, наибольшее число баллов в ранговой шкале набирает ардуан (пипекуроний), однако о достоверности такого вывода судить трудно. 1.6. Регионарные и комбинированные методики анестезии Не в пример препаратам и методикам общей анестезии, гемодинамические эффекты регионарных блоков отличаются весьма стереотипным характером. Логика событий выглядит следующим образом. Симпатолизис, обусловленный блокадой пре- (центральные блоки) или постганглионарных симпатических эфферентов, приводит к выраженной вазодилатации с более или менее резким снижением АД [101, 235, 515, 834, 856-859, 931, 947, 968, 1310, 1367, 1440, и мн. др.]. Важно отметить, что при эпидуральном блоке зона симпатолизиса оказывается обширнее не только зоны моторного блока, но и зоны анестезии в силу того, что преганглионарные симпатические эфференты представлены тонкими волокнами типа В, блокируемыми при самых низких локальных концентрациях анестетика [141]. Снижение ОПСС, в свою очередь, должно вызвать увеличение МОК, обусловленное как барорефлекторным механизмом, так и прямым влиянием падения постнагрузки на КСО желудочков [235, 268, 396, 472, 1310, 1365]; прирост выброса достигает 53-64% [859]. Однако этот механизм компенсации может в полной мере реализоваться, с одной стороны, при интактности самого сердца и контуров его регуляции, с другой - когда венозный возврат остается адекватным в условиях венодилатации. Эти требования нарушаются в нескольких случаях: а) когда в силу заболевания сердца или предшествующей терапии имеется снижение или отсутствие резерва увеличения МОК (так называемый "фиксированный выброс" [345, 1021]), б) когда высокий центральный блок захватывает симпатические эфференты сердца (уровень Th5 и выше) [335, 345, 856, 857, 1235, 1367, 1392, 1540], в) при исходной гиповолемии - явной или скрытой, абсолютной или относительной [968, 1021]. Обобщая, отметим, что при этом действие на МОК падения преднагрузки превалирует над влиянием снижения постнагрузки. Массивная инфузия, однако, несмотря на оптимизацию давлений наполнения желудочков, далеко не всегда стабилизирует ситуацию [1021, 1235, 1277, 1288]. В этих случаях единственной возможностью поддержания нормальной перфузии тканей остается терапия симпатомиметиками, использование которой не является редкостью [570, 947, 1230, 1365, 1605, 1635], особенно при высоких центральных блоках или комбинации блока с общей анестезией, снижающей центральный симпатический поток [1021, 1235, 1367, 1392]. (Интересно, что в истории анестезиологии сочетание высокого спинального блока с общей анестезией оказалось одним из первых методов искусственной артериальной гипотензии: под названием "тотальный спинальный блок" методику внедрили в 1948 г. H.W.C. Griffiths и J. Gillies [649, 679]). Показано, что ответы АД и ЧСС на тест-дозу адреналина (15 мкг в/в) подавляются высоким (выше Th5) эпидуральным блоком лишь частично, а полностью - его комбинацией с общей анестезией N2O+1 МАК изофлурана [951]. Ответ на гиперкапнию на фоне высокой ЭА инвертируется - вместо роста МОК наблюдается его снижение с падением АД [1374]. Полагают, впрочем, что уровень блока не влияет на частоту развития остановки кровообращения, надежного метода профилактики которой при центральных блоках до сих пор не существует [947]. Индукция общей анестезии на фоне поясничного эпидурального блока после предварительной инфузии (1000 мл) сопровождалась падением МОК, а после заблаговременного введения 4 мг метоксамина - снижением ОПСС [1635]; у пожилых больных при индукции общей анестезии на фоне эпидурального блока до Th6, несмотря на поддержание адекватной преднагрузки, также наблюдалось падение МОК [931]. Полагают, что гипотензию на фоне регионарного блока оптимально купирует эфедрин, пропорционально увеличивающий системные VO2 и DO2 [1228] (высказаны, впрочем, и опасения относительно роста плазменной концентрации пидокаина до токсического уровня на фоне действия эфедрина [1011]). Относительно состава инфузионной поддержки при центральных блоках, в частности, по вопросу о коллоидах, единогласия нет [1021, 1606]. Показано, что резкая гипотензия как осложнение ЭА чаще встречается у нелеченных гипертоников, ассоциируясь с падением МОК даже при низком (до Тh7) уровне блока [481]. По данным [1111], снижение МОК при высокой грудной ЭА обусловлено исключительно снижением ЧСС; при этом пропорционально нарастают не только КСО (угнетение инотропизма превалирует над падением постнагрузки), но и КДО ЛЖ (увеличение диастолической податливости преобладает над снижением преднагрузки), и в итоге УОК остается стабильным. На фоне низкой (до Тh8-Тh10) ЭА лидокаином, напротив, описано развитие брадикардии, сопровождавшейся уменьшением как КДО, так и КСО ЛЖ [798]. Постуральные тесты показали, однако, что хронотропный рефлекс F.A. Bainbridge (1915, [259]) на изменения давления в правом предсердии не только сохраняется на фоне как низкой (до Th10), так и высокой (до Th4) спинальной анестезии, но даже не угнетается седацией [235]. Очевидно, различием мобилизуемых резервов МОК объясняется разница в динамике температуры кожи подошвы у больных моложе и старше 65 лет на фоне спинальной анестезии: более пожилые пациенты при том же уровне снижения САД демонстрировали более низкую температуру [755]. Осознание этих взаимоотношений привело ряд авторов к рекомендации уменьшать дозы анестетика, вводимого в эпидуральное пространство, против расчетных, обеспечивающих полноценный сенсорный блок заданной протяженности [283, 1500]. В продленной ЭА эта тенденция проявилась снижением рекомендуемых темпов введения анестетика [952]. С другой стороны, циркуляторную депрессию, особенно у пожилых больных, можно уменьшить, избегая болюсных доз анестетика, но пользуясь его ступенчатым введением через эпи- или субдуральные катетеры [570, 1277]. В работе [396] такая техника спинальной анестезии поволила. вовсе исключить сдвиги гемодинамики, тогда как в исследовании [407], напротив, не продемонстрировала значимых различий по сравнению с традиционной. Зависимость скорости и протяженности распространения раствора местного анестетика от множества трудноучитываемых факторов делает тщательный гемодинамический мониторинг необходимым как минимум в течение 30 мин после инъекции [419]. В противовес этой компромиссной тенденции получили определенное распространение сочетание спинальной и эпидуральной анестезии [123] и даже комбинация спинально-эпидуральной и общей анестезии [552]. Сравнение различных местных анестетиков показало, что лидокаин блокирует симпатические эфференты эпидурального пространства менее полно, чем бупивакаин и 2-хлорпрокаин [1456], а эффекты падения АД и роста МОК более выражены у бупивакаина в сравнении с ропивакаином [859]. Интересны данные о связи эффектов ЭА с плазменными уровнями местного анестетика. Так, оказалось, что динамика АД и ЧСС коррелирует прежде всего с концентрациями бупивакаина в плазме крови [604]. В то же время добавка адреналина к бупивакаину при ЭА увеличивала падение ОПСС, рост МОК и приводила к более выраженной гипотензии [669, 860, 1310]; пиковые плазменные концентрации бупивакаина при этом снижались, а время их достижения удлинялось [1310]. Использование спинального или эпидурального путей введения препаратов, не являющихся местными анестетиками, обычно приводит к менее драматическим изменениям гемодинамики [278, 279, 512, 714]. Показано, однако, что по сравнению с растворами местных анестетиков эпидуральное введение опиатов менее эффективно подавляет гиперкинетический, катехоламиновый и кортизоловый ноцицептивные ответы [472, 714]. Показано аналгетическое действие вводимых субдурально по отдельности неостигмина и клонидина [766]. Сочетание же неостигмина с клонидином позволяет нивелировать снижение АД и ЦВД, свойственные клонидиновой регионарной анестезии [24, 664]. 1.7. Гемодинамические критерии выбора препаратов и методик Пожалуй, первой схемой анестезии, специально ориентированной на защиту сердечно-сосудистой системы, стала упомянутая выше центральная аналгезия высокими дозами опиатов [15, 963, 964, 965, 1582, 1667]. Однако сфера ее применения, ограниченная в основном кардио-анестезиологией, еще более суживалась необходимостью длительной вентиляционной поддержки [14]. В конце 80-х-начале 90-х гг. целый ряд работ продемонстрировал снижение частоты периоперационных эпизодов ишемии и случаев инфаркта миокарда на фоне различных вариантов регионарной аналгезии по сравнению с общей анестезией и системным послеоперационым обезболиванием [267, 334, 335, 454, 500, 618, 953, 1088, 1153, 1288, 1205, 1207, 1267, 1645 и др.]. С точки зрения физиологии это подкреплялось данными о том, что на фоне спинальной, эпидуральной и комбинированной анестезии ноцицептивные реакции кровообращения, уровни гормонов стресса, выраженность метаболического ответа и гиперкоагуляционный сдвиг гемостаза оказываются меньшими, чем при различных вариантах общей анестезии [123, 345, 491, 714, 834, 941, 1190, 1374, 1375, 1535]; сыграли свою роль и факты прямой дипатации коронарных артерий [874] и уменьшения зоны экспериментального инфаркта миокарда [1572] под действием высокой ЭА. Увеличение МОК послужило основанием для рекомендаций использовать эпидуральную анестезию на фоне инфузии катехоламинов у больных со снижением функции ЛЖ [1365]. В значительной мере интерес к регионарным и комбинированным методикам диктовался фармакоэкономическими мотивами и развитием амбулаторной анестезии [659, 1083]. Появилась тенденция проводить под эпидуральной или спинальной анестезией вмешательства небольшого объема - лапароскопическую холецистэктомию [1649], небольшие торакоскопические вмешательства [1079], трансуретральную резекцию аденомы простаты [515]. Отмечалась польза ЭА для поддержания почечной перфузии при любых анестезиях высокого риска [1327]. Однако накопление противоположных данных постепенно меняло картину. В эксперименте высокая спинальная анестезия не только не влияла на размер зоны ишемического некроза миокарда, но и резко увеличивала частоту развития фибрилляции желудочков по сравнению с контролем [698]. Комбинация эпидуральной и общей анестезии у свиней приводила к ишемии миокарда дистальнее стеноза левой передней нисходящей коронарной артерии [1032]. "Возможно, грудная ЭА делает пациента исключительно чувствительным к малым изменениям перфузионного давления", - пишут авторы наблюдения [1392], анализируя причины повторных эпизодов ишемии миокарда на фоне комбинированной эпидурально-изофлурановой анестезии. Оказалось, что при спинальной анестезии рост МОК за счет увеличения внешней работы сердца приводит к депрессии сегмента ST у 30% здоровых женщин, подвергаемых кесареву сечению [1292]. Артериальная гипотензия и тахикардия, нередкие на фоне регионарной анестезии, сегодня воспринимаются как более значимые причины периоперационной ишемии миокарда, нежели гипертензия [924]. Показано, что при цистэктомии РаО2 и смешанная SvO2 оказались выше в группе больных, получавших "чистую" ингаляционную анестезию в сравнении с группами, где она комбинировалась с постоянной и интермиттирующей ЭА [241]. Оказалось, что ЭА не обладает защитным действием при ишемии почки [623], поскольку даже при захвате уровня симпатической иннервации органа достоверно не влияет на почечный кровoток [1484]. Сравнение частоты сердечно-сосудистых катастроф в ангиохирургии на фоне центральных регионарных блоков или общей анестезии не показало значимых различий [338, 423, 627]. Исследования способности грудной ЭА блокировать гемодинамический ответ на тракцию брыжейки [369] показало, что только предварительное введение ибупрофена резко снижает плазменный уровень 6-кето-PGF после тракции брыжейки, тогда как высокая ЭА не влияет ни на выброс простагландинов, ни на гемодинамический ответ. Наконец, в апреле 1997 г. М.Р. Yeager, один из авторов нашумевшей работы [1645], публикует результаты проспективного рандомизированного исследования влияния техники анестезии на частоту эпизодов ишемии в хирургии брюшной аорты [518]. Частота эпизодов, идентифицируемых по ЭКГ, при использовании комбинированной (ЭА+ОА) методики оказалась даже выше (31%), чем при "чистой" ОА (26%) - впрочем, недостоверно: частота SWMA в обеих группах оказалась строго равной (по 27%). Еще ранее, обобщая накопленные данные, Raymond С. Roy в одной из освежающих лекций ASA (1995) сделал вывод о том, что "если хорошо проводимую общую анестезию сравнивать с хорошо выполненной регионарной анестезией при условии равного послеоперационного ухода, различия в летальности и частоте осложнений не проявляются у большинства контингентов больных. Поскольку большинство осложнений у пожилых пациентов развиваются после операции, аналгезия и контроль гемодинамики в послеоперационном периоде имеют большее значение. чем выбор анестетика или техники анестезии" [1293]. И хотя вплоть до апреля 1999 г. появляются работы, подчеркивающие преимущества грудной ЭА даже при операции АКШ [958], тенденция устойчиво сменилась [1030]. Представляют интерес работы, в которых различные препараты и комбинации сопоставляются с точки зрения взаимосвязи между их гемодинамическими эффектами и исходами оперативного лечения. В этом контексте особенно интересно сопоставление опиоидов и ингаляционных анестетиков как альтернативных схем анестезии для кардиохирургии. Традиционно ведущим критерием такого сопоставления является частота и степень выраженности периоперационных ишемических эпизодов [987]. Оказывается, что на экспериментальных моделях [600, 976] и в клинике [949, 1416] опиоиды не обеспечивают удовлетворительной профилактики ишемии, в противоположность ингаляционным анестетикам [726, 1055, 1058] (отсутствие различий - [875]). Также в отличие от ингаляционных анестетиков, вызывающих коронародилатацию [256], фентанил не обладает подобной активностью и не изменяет ответов венечных артерий на вазодилататоры [285, 324]. Данные проспективного рандомизированного исследования [1401] показали, что суфентанил в сравнении с галотаном, энфлураном и изофлураном в хирургии коронарных артерий не дают значимых различий по частоте интраоперационной ишемии, послеоперационного инфаркта и летальности. При этом частота гипотензивных эпизодов оказалась вдвое выше при использовании галогенопроизводных, а частота гипертензии - вдвое выше при применении суфентанила. Тахикардия с равной частотой встречалась в обеих группах. Существует мнение, что не выбор схемы анестезии, а комплекс сопутствующих факторов (недавний ОИМ, бета- или Са2+-блокада. дооперационные нарушения ритма, длительность пережатия аорты) оказывают основное влияние на исходы операций на коронарных сосудах [1401]. На материале из 1094 операций АКШ [1538] показано, что выбор между мегадозами фентанила, комбинациями диазепам+фентанил, суфентанил+кетамин (! - К.Л.) или ингаляционным анестетиком не влияет на исходы, частоту осложнений и койка-день в БИТ. По-видимому, правы авторы [383], полагающие, что "достижение заданных гемодинамических целей и удовлетворение продиктованных операцией требований для пациента с сердечно-сосудистой патологией важнее, чем выбор препарата и техники анестезии".