Анестезеологическое обеспечение при нейрорентгенологических исследованиях - Ваш Медицинский Портал

А.Ю. ЛУБНИН, Ю.Г. РАГОЗИН, В.Н. КОРНИЕНКО, Н.В. АРУТЮНОВ.
НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ВВЕДЕНИЕ Современные нейрорентгенологические (НР) исследования представляют собой один из важнейших компонентов лечения больных с патологией центральной нервной системы. Так, в настоящее время ни один нейрохирургический больной, оперируемый в плановом порядке, а в экономически развитых странах и ургентные больные, не оперируются без предварительных КТ, ЯМР-томографии или церебральной ангиографии. Диагностика осложнений раннего послеоперационного периода (гематома, пневмоцефалия, вазоспазм, ишемический очаг, отек и дислокация) также тесно связана с проведением НР-исследований [2; 7 10; 86]. Все современные НР-исследования малоинвазивны и нетравматичны. Поэтому может показаться неожиданной сама постановка проблемы анестезиологического обеспечения этих исследований. Тем не менее, для анестезиолога в нейрорентгенологии всегда существует определенный объем работы, который, с одной стороны, абсолютно необходим, так как есть контингент больных (дети, больные с измененной психикой, гиперкинезами, клаустрофобией и др.), у которых без помощи анестезиолога проведение исследования невозможно; с другой стороны, эта работа существенно отличается от обычной деятельности анестезиолога [1; 6; 11; 51; 61; 62; 85; 87; 88]. Все это, а также лишь небольшое количество публикаций на данную тему в отечественной литературе и побудило нас обратиться к данной проблеме. Настоящее сообщение основано как на личном опыте авторов, так и на анализе опубликованных в литературе сообщений. I.1.ОСНОВНЫЕ НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ К числу основных нейрорентгенологических процедур используемых в настоящее время, относятся следующие (табл. 1). Таблица 1 Современные нейрорентгенологические методы # Методика Цель исследования 1 Краниография Исследование костей черепа при травмах (переломы), костных и оболочечных опухолях 2 Рентгенография позвоночника При травмах и дегенеративных заболеваниях позвоночника 3 Рентгеновская компьютерная томография Объемные образования головного мозга, травматические гематомы, острое САК, геморрагические и ишемические инсульты, гидроцефалия 4 ЯМР-томография Те же, что и для РКТ, но более чувствительна в отношении отека мозга, + возможность исследования сосудов и спинальной патологии 5 Церебральная ангиография Сосудистая патология головного мозга: церебральные аневризмы и АВМ, болезнь Моя-Моя, каротидные стенозы и окклюзии, ККС, сосудистая сеть опухолей головного мозга. 6 Миелография Проходимость субарахноидальных пространств спиного мозга 7 Позитронно- эмиссионная томография Исследования метаболизма мозга при опухолях, церебральной ишемии, трансплантации мозговой ткани 8 Гамма-цистернография Исследования ликвородинамики при гидроцефалии (в т.ч. после шунтир. операций), ликворея 9 Пневмоэнцефалография* Контрастирование базальных и паравентирикулярных структур * В настоящее время используется крайне редко. Краниография входит в комплекс рутинно используемых методов диагностики у пострадавших с ЧМТ ( визуализация костных отломков, пули или осколков). Реже она используется как дополнительный метод диагностики при других заболеваниях. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) головного мозга в настоящее время является одной из основных диагностических нейрорентгенологических методик. КТ используется крайне широко, главным образом, с целью подтверждения или исключения объемных поражений головного мозга (опухоли, гематомы, абсцессы). При ишемических и геморрагических нарушениях мозгового кровообращения КТ позволяет провести четкий дифференциальный диагноз. КТ-исследование, произведенное у больных в остром периоде САК аневризматической природы, позволяет по характерной локализации крови, с определенной степенью вероятности, судить о локализации аневризмы. Состояние желудочковой системы мозга позволяет диагностировать гипертензионно-гидроцефальный синдром. КТ используется для выявления ликворного хода у больных с базальной ликвореей, для исключения органической природы эпиочага у больных с эписиндромом. Визуализация базальных цистерн или их компримирование мозговым веществом позволяет судить о наличии или отсутствии внутричерепной гипертензии. Метод КТ может использоваться как без контрастного усиления, так и с ним. При этом используются обычные йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты, вводимые в/в. Контрастное усиление используется для лучшего выявления изоденсивных с мозговой тканью патологических образований, а также может позволить косвенно оценить степень кровоснабжения опухоли, что имеет определенное значение в прогнозе предполагаемой операционной кровопотери. ЯМР-томография по своей информативности близка к таковой у КТ, а в некоторых ситуациях даже превосходит ее. Так же как и КТ, ЯМР-томография используется для диагностики объемных образований головного и спинного мозга (опухоли, холестеатомы, кисты), воспалительных заболеваний и дегенеративных процессов. Использование специальных контрастных препаратов и программ визуализации позволяет проводить ЯМ-ангиографию для диагностики сосудистой патологии головного мозга, причем точность метода ЯМР-ангиографии близка к таковой у традиционной ангиографии. За последние годы появились новые модификации ЯМР-томографии это функциональная ЯМР-томография и магнитная спектроскопия мозга. Последняя методика дает ценную информацию при подозрении на метаболические, инфекционные и дегенеративные процессы в головном мозге. ЯМР-томография наряду с КТ в настоящее время является одной из основных диагностических методик в нейрорентгенологии. Церебральная ангиография (ЦАГ). Предложенная в 1911 г. Monitz методика ЦАГ до сих пор остается основным методом диагностики сосудистой патологии головного мозга. У больных с церебральными аневризмами ЦАГ позволяет верифицировать аневризму, ее пространственное расположение и соотношение как с несущим, так и с другими сосудами, верифицировать наличие и оценить степень выраженности вазоспазма. У больных с АВМ ЦАГ позволяет выявить сосудистую сеть АВМ, основные питающие артерии и дренажные вены. У больных с каротидными стенозами и окклюзирующими поражениями церебральных сосудов, несмотря на широкое внедрение транскраниальной допплерографии (ТКД), дуплексного сканирования, ЯМР-ангиографии, ЦАГ остается озолотым стандартомп диагностики. Предложенная международным экспертным комитетом по каротидной эндартерэктомии (КЭ) классификация каротидных стенозов основана именно на проценте сужения диаметра сосуда, выявляемого ангиографически. Миелография (М) применяется для исследования проходимости субарахноидальных пространств спинного мозга при подозрении на объемное образование, дегенеративных процессах и последствиях травмы. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Методика ПЭТ используется в настоящее время для исследования метаболических процессов в мозге с помощью специальных радиофармацевтических препаратов, синтезируемых extemporae в специальных радиохимических лабораториях. Применение ПЭТ в клинических ситуациях показано при опухолях мозга, сосудистых поражениях (каротидные стенозы, ишемические нарушения МК, артериовенозные мальформации головного мозга), метаболических и дегенеративных заболеваниях ЦНС. Пневмоэнцефалография (ПЭГ). В экономически развитых странах метод ПЭГ в настоящее время практически не используется по двум причинам: 1. техническая сложность метода и относительно высокая частота осложнений, 2. возможность визуализации структур мозга с помощью других, более просто осуществимых методик (КТ, ЯМР-томография). Таков перечень основных нейрорентгенологических исследований, используемых в настоящее время в клинической практике. I.2.КОНТИНГЕНТ БОЛЬНЫХ ДЛЯ НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Контингент больных в диагностических отделениях и центрах, подвергаемый НР, исследованиям, является весьма разнородным. Это могут быть амбулаторные или стационарные больные. Во втором случае ситуация представляется, естественно, более благоприятной. Ситуация амбулаторного больного более сложна с позиции анестезиолога, так как он незнаком с пациентом, анамнезом его настоящего и сопутствующих заболеваний; сущность предполагаемого патологического процесса в ЦНС, по поводу которого и проводится обследование, также может быть не ясна. У анестезиолога нет возможности корригировать получаемую больным медикаментозную терапию, и даже банальное требование голодания в день исследования не всегда выполняется. В этой ситуации анестезиолог сталкивается с комплексом проблем, присущим амбулаторной анестезиологии. Среди стационарных больных также целесообразно выделить особый контингент, которому производят частые, иногда ежедневные или даже несколько раз в день нейрорадиологические исследования, это больные отделения реанимации и интенсивной терапии. У этих больных часто отмечаются нарушения витальных функций (чаще всего неадекватность функции внешнего дыхания и нестабильность системной гемодинамики), что требует динамического контроля, а иногда и замещения этих функций во время процедуры. Естетственно, что решение этой задачи невозможно без оснащения кабинета монитором и респиратором [6; 11; 58; 74]. По своим возрастным характеристикам все обследуемые больные могут быть разделены на взрослых и детей. Взрослые исследуемые, если у них отсутствуют нарушения в психической сфере и клаустрофобия, вполне в состоянии лежать спокойно и неподвижно в течение всего исследования без вмешательства анестезиолога [54]. Проведение же исследований, связаных даже с минимально болезненными моментами (миелография, ангиография), требует седатации, а иногда и проведения общей анестезии. Даже неинвазивное КТ- и ЯМР-исследование у детей младшего возраста может вызвать паническую реакцию, сделав проведение исследования невозможным [8; 10; 14; 16; 83]. Анестезиологи, работающие в диагностических отделениях, должны помнить о возможном наличии у обследуемых больных следующих патологических синдромов. 1. Синдром нарушения сознания проявляется в виде различной степени его нарушения от сомноленции до комы. Наиболее часто его причиной является органическое поражение ЦНС, реже гипертензионно-гидроцефальный синдром. Витальные функции при этом могут быть сохранными, однако их нарушение может развиться в любой момент исследования, поэтому больные требуют пристального внимания анестезиолога. 2. Эписиндром. Наличие у пациента в анамнезе указаний на эпиприпадки или присутствие на ЭЭГ очаговой эпиактивности является настораживающим моментом. Отказ от приема противосудорожных препаратов в день исследования, спонтанная стрессовая гипервентиляция и эффект некоторых рентгеноконтрастных препаратов, вводимых интраартериально, при ЦАГ могут способствовать развитию эпиприпадка. 3. Синдром нарушения витальных функций больше характерен для больных, находящихся в тяжелом состоянии. Однако при некоторых патологических процессах (опухоли ствола мозга и задней черепной ямки, протекающие с окклюзией ликворных путей) декомпенсация может развиться в течение нескольких секунд, потребовав проведения неотложных реанимационных мероприятий. 4. Синдром внутричерепной гиперетензии часто встречается у больных с полушарными опухолями мозга, окклюзионной гидроцефалией и пострадавших с ЧМТ. Применение любых фармакологических препаратов, способных вызвать повышение ВЧД, а также применение средств, снижающих вентиляторный ответ на СО2 в условиях сохраненного самостоятельного дыхания, равно как и опускание головного конца стола у этих больных, категорически противопоказаны. Такие физиологические проявления как кашель, плачь и натуживание, также ведут к значительному повышению ВЧД и способны вызвать декомпенсацию в интракраниальной системе. II.1. ЗАДАЧИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ НР-ИССЛЕДОВАНИЯХ Основные задачи анестезиологического обеспечения при НР-исследованиях перечислены в табл. 2. Таблица 2 Основные задачи анестезиологического обеспечения Задача 1 Снятие психоэмоционального напряжения 2 Обеспечение неподвижности исследуемого 3 Контроль и поддержание жизненно важных функций во время исследования и после его окончания 4 Профилактика и терапия осложнений Снятие психоэмоционального напряжения. Волнение от ожидания предстоящей процедуры и связаных с ней ситуаций является нормальной реакцией человеческой психики и у большинства больных не требует специальной коррекции. Снятие психоэмоционального напряжения у детей без применения фармакологических средств практически невозможно. Только менее чем у 10% детей в возрасте от 2,5 до 7 лет уговорами удается обеспечить проведение такой безболезненной и быстрой процедуры, как КТ. При этом, как правило, требуется присутствие одного из родителей ребенка рядом с камерой томографа во время исследования. Обеспечение неподвижности. Эта задача тесно связана с предыдущей. Подавляющее большинство НР-исследований безболезненны, и адекватной седатации вполне достаточно для обеспечения неподвижности даже при продолжительных процедурах. Основные проблемы возникают у детей и больных с измененной психикой и гиперкинезами. Решение этой задачи у данной категории больных может быть затруднено и потребовать глубокой седатации или даже общей анестезии. У детей младшего возраста (до 1 1,5 лет) неподвижность обеспечивается укладкой в специальные фиксирующие формы. Контроль и поддeржание жизненно важных функций. У большинства больных простой визуальный контроль экскурсии грудной клетки и цвета кожных покровов во время исследования является вполне достаточным. Иначе обстоит дело с больными группы риска, в которую входят: 1) все больные вне зависимости от исходного состояния, у которых исследование проводится в условиях глубокой седатации или общей анестезии; 2) все больные с исходными нарушениями жизненно важных функций (больные отделения реанимации и интенсивной терапии); 3) все больные, которым производится церебральная ангиография (в особенности из шейного доступа), миелография и пневмоэнцефалография. Больные первых двух подгрупп схожи тем, что контроль жизнено важных функций у них снижен или нарушен, равно как и их поддержание. В первом случае это эффект медикаментов, во втором результат поражения ЦНС. Больные третьей подгруппы требуют пристального внимания анестезиолога в силу относительной опасности самой диагностической процедуры. Неслучайно и ангиография и ПЭГ классифицируются как малые хирургические вмешательства. Естетственно, что при проведении этих исследований мониторинг физиологических показателей должен осуществляться в возможно более полном объеме (АД, ЭКГ, SpO2, EtCO2, t(). Профилактика и терапия осложнений. Это один из основных аспектов работы анестезиолога в НР. Осложнения во время НР исследований могут быть следствием двух основных причин: 1) декомпенсации основного заболевания (например, остановка дыхания во время КТ или ЯМР-томографии у больного с опухолью ЗЧЯ и окклюзионной гидроцефалией); 2) осложнения, возникшего в ходе проводимого исследования ятрогенного характера (например, формирование быстро увеличивающейся в объеме гематомы на шее при проведении АГ из шейного доступа). Сюда же, по-видимому, следует отнести реакции на рентгеноконтрастные препараты. II.2. МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИО- ЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ НР-ИССЛЕДОВАНИЯХ Для обеспечения НР-исследований анестезиолог может использовать любой из методов, перечисленных в табл. 3. Таблица 3 Методы анестезиологического обеспечения при НР-исследованиях Метод 1 Метод убеждения и гипноз 2 Поверхностная седатация с помощью препаратов применяемых перорально, ректально, в/м и в/в (conscious sedation) 3 Глубокая седатация и общая анестезия (в/в или ингаляционная) Выбор конкретного метода зависит от состояния больного, особенностей НР-исследования, опыта и занятости анестезиолога, а также обеспеченности аппаратурой (наркозно-дыхательной, следящей) и анестетиками. Метод убеждения не следует недооценивать. Действительно, часть детей в возрасте от 2 до 7 лет иногда удается путем беседы и объяснения сути предстоящего исследования уговорить лежать неподвижно. Иногда хороший эффект дает присутствие одного из родителей в зале, где проводится исследование. К сожалению, это удается далеко не всегда и, главным образом, из-за двух причин: предшествующего негативного опыта у ребенка и нервозности и ажитации родителей, что передается ребенку. Применение гипноза в НР представляется весьма заманчивым. Однако в доступной литературе мы обнаружили лишь одно единственное сообщение о применении медицинского гипноза при проведении терапевтической эмболизации сонной и позвоночной артерий [17]. Седатация является самым часто используемым методом анестезиологического обеспечения в НР. Используемые при этом препараты и способы их применения могут быть различными (табл. 4). Таблица No 4 Препараты и способы их применения Препараты Способ применения 1 Бензодиазепины: мидазолам, диазепам, флюнитразепам в/в, в/м и per os (микстура) в/в, в/м* в/в, в/м*, per os (таблетки) 2 Нейролептики - - дроперидол в/в (в рамках НЛА) в/м 3 Хлоралгидрат В клизмах 4 Наркотические анальгетики: фентанил, пентазоцин, морадол, бупренорфин При инвазивных диагностических процедурах в рамках НЛА или атаралгезии 5 Альтезин** в/в 6 ГОМК в/в, в/м, per os 7 Кетамин в/в, в/м, per os 8 Диприван в/в 9 Барбитураты в/в, в/м, per rectum 10 Ингаляционные анестетики: закись азота, галотан, изофлюран Общая анестезия при интубационных наркозах или через ларингеальную маску * В/м применение не имеет преимуществ перед пероральным из-за медленного всасывания из места иньекции. ** В настоящее время не используется. Арсенал средств используемых анестезиологом, достаточно велик. Бензодиазепины (БД) очень широко используются при анестезиологическом обеспечении НР-исследований. Пероральный прием мидазолама в виде микстуры эффективен для достижения седатации у детей, и за рубежом этот метод используется достаточно широко [15]. Внутримышечное и в/в введение БД, в особенности в сочетании с наркотическими анальгетиками, должно использоваться с острожностью у нейрохирургических больных, так как известно, что БД снижают вентиляторный ответ на СО2, а это может привести к гиперкапнии и опасному повышению ВЧД [75]. Хлоралгидрат в виде клизм или per os используется в настоящее время редко. Эффект его не всегда достаточен, плохо управляем, а ректальное введение является для ребенка не меньшим стрессом, чем в/м иньекция [15; 38; 52; 84]. Наркотические анальгетики (НА) используются главным образом в сочетании с БД и дроперидолом в рамках НЛА или атаралгезии и, в основном, при инвазивных процедурах (ангиография, миелография, ПЭГ). Aнальгетики могут потребоваться для полноценной седатации у больных с выраженным болевым корешковым синдромом, которые иначе не в состоянии лежать неподвижно при проведении ЯМР-томографии позвоночника. Применение их у амбулаторных больных нежелательно из-за возможной респираторной депрессии и длительного последействия. В одном из сообщений приводится описание применения НА в амбулаторной практике при НР-исследованиях с последующим применением антагониста (Налоксон) [70]. Нам представляется такой подход не просто нежелательным, но опасным, так как после окончания действия антагониста, когда больной уже находится вне поля зрения анестезиолога, эффект НА может вновь проявиться. Кроме того, известно, что введение налоксона может спровоцировать овегетативную бурюп с повышением АД, ЧСС, глюкозы в крови, что требует тщательного подбора дозы антагониста методом титрования. Альтезин в настоящее время не выпускается и, соответственно, не используется в клинической практике. Однако в свое время он достаточно широко применялся при анестезиологическом обеспечении НР-исследований [19; 34]. ГОМК является хорошим, омягкимп препаратом для седатации, который к тому же можно использовать per os. Мы используем его в своей работе как один из компонентов в/м премедикации у детей [10]. Кетамин в настоящее время остается одним из основных анестетиков, используемых для седатации при НР-исследованиях у детей. Он оказывает быстрый сильный эффект не только при в/в, но и при в/м и пероральном применении. К недостаткам кетамина можно отнести неблагоприятный эффект на показатели интракраниальной системы в виде повышения мозгового кровотока, внутричерепного объема крови, ВЧД (при в/м введении и в комбинации с БД этот эффект выражен в меньшей степени), проконвульсивное действие и стимуляцию саливации [10; 14]. Диприван сейчас может рассматриваться как идеальный препарат для седатации и анестезии при НР-исследованиях [16; 21; 24; 29; 41; 46; 49; 82]. Он оказывает благоприятный эффект на показатели интракраниальной системы. Благодаря уникальным фармакокинетическим характеристикам эффект дипривана развивается быстро и быстро же прекращается без какого-либо последействия при прекращении его в/в инфузии. Снижение АД и депрессия дыхания возможны только при быстром введении большой дозы [29; 49]. Использование воздуховода в этом случае, как правило, позволяет восстановить адекватное дыхание. Вопрос о проконвульсивном эффекте малых доз дипривана в настоящее время дискутируется в литературе. Тем не менее мы используем его в повседневной практике даже у больных с эпиприпадками в анамнезе без каких-либо последствий. Относительным недостатком дипривана является необходимость его в/в введения, а соответственно и необходимость катетеризации периферической вены. Этот недостаток не так существенен, если больному предполагается введение контрастного вещества. При проведении ЯМР-исследования введение дипривана с помощью инфузомата невозможно, но эта проблема преодолима при применении капельных пластиковых дозаторов или использовании инфузоматов, не содержащих металлических частей. Ингаляционные анестетики широко используются за рубежом при проведении НР-исследований, в том числе ЯМР-томографии [23; 31; 51; 55 58; 60; 62; 90]. В последнем случае используются длинные шланги либо специальные аппараты, не содержащие металлических деталей. III. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ НР-ИССЛЕДОВАНИЙ III.1. ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ (ЦАГ) Основной контингент для проведения ЦАГ составляют больные с сосудистой патологией головного мозга (артериальные аневризмы, АВМ, каротидные стенозы и тромбозы, каротидно-кавернозные соустья), что и определяет круг основных проблем. Наиболее опасным является проведение ЦАГ у больных в остром периоде САК (классы II IV по классификации Hunt и Hess), у больных с эмбологенными бляшками в сонной артерии, а также проведение вертебральной ангиографии. Все эти больные требуют пристального внимания анестезиолога и полноценного мониторинга как в ходе исследования, так и в ближайшем периоде после него [1; 4; 5]. Из методов анестезии могут быть использованы местная анестезия + седатация или общая анестезия. Первый вариант является предпочтительным у взрослых больных без выраженных исходных неврологических и психических нарушений. При этом варианте в нашей клинике в течение ряда лет с успехом используется, и это соответствует мировой практике, метод аналгоседатации в/в введение диазепама, дроперидола и фентанила в малых дозах, а также папаверина. Общая анестезия при проведении ЦАГ применяется у больных с выраженными неврологическими и психическими нарушениями, а также у детей. При проведении общей анестезии у этих больных мы используем методику НЛА; для выключения сознания малые дозы кетамина в/в дробно, а в последние годы в/в инфузию дипривана. Другие гипнотики, в том числе и закись азота, также могут быть использованы. При этом проводится ИВЛ кислородно-воздушной смесью в режиме умеренной гипервентиляции. Мониторинг при проведении ЦАГ должен включать в себя: АД непрямым методом, ЭКГ, пульсовую оксиметрию и капнографию (последнее обязательно для больных с ИВЛ и желательно для больных на самостоятельном дыхании). Во время и после проведения ЦАГ могут развиться осложнения, к терапии которых анестезиолог должен быть готов (табл. 5). Таблица 5 Возможные осложнения церебральной ангиографии Осложнения 1 Нарушение кровообращения в сонной или бедренной артерии (отслаивание интимы с последующим тромбозом, паравазальное введение РКВ) 2 Эмболические осложнения 3 Развитие или усугубление вазоспазма 4 Разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации 5 Эпиприпадок 6 Системные вегетативные реакции 7 Реакции на РКВ 8 Внезапная смерть Образование гематомы на шее при ЦАГ, выполняемой из шейного доступа, может иметь серьезные последствия для больного. Так, формирование быстро увеличивающейся в объеме гематомы может привести к сдавлению дыхательных путей и асфиксии. В этой ситуации быстрые действия анестезиолога (индукция анестезии и интубация трахеи) крайне важны. Промедление с интубацией опасно не только гипоксией; напряженная гематома может настолько сместить вход в трахею и изменить нормальную анатомию ВДП, что интубация может оказаться технически невыполнимой. В такой ситуации единственным выходом остается экстренная трахеостомия со всеми присущими ей проблемами. Это осложнение характерно для шейного доступа и, естественно, отсутствует при бедренном. В настоящее время бедренный подход с использованием катетеризационной техники для проведения ЦАГ широко используется в зарубежных клиниках. Но этому подходу также присущи свои осложнения, наиболее грозным из них является нарушение кровообращения в бедренной артерии в результате выраженного спазма или даже тромбоза. Это осложнение развивается несколько отсроченно после окончания процедуры и может потребовать проведения не только интенсивной сосудистой терапии, но и хирургического вмешательства. Одной из основных причин этого осложнения является ошибочное субинтимальное или паравазальное введение контраста. При системном атеросклерозе высок риск эмболических осложнений, при которых источником эмболии служат фрагменты бляшки. Развитие или усугубление имевшегося ранее вазоспазма может наблюдаться при проведении ЦАГ. Чаще всего оно возникает при длительных манипуляциях и введении больших объемов РКП. Относительно редко и главным образом у больных в остром периоде аневризматического САК может развиться резко выраженный спазм, имитирующий тромбоз (практически полное отсутствие контрастирования одного из сосудистых бассейнов мозга). В такой ургентной ситуации может потребоваться интраартериальное введение спазмолитиков (папаверин, нимодипин) или баллонная дилятация спазмированного сосуда. Результаты исследований показали, что, к сожалению, в/в профилактическое введение спазмолитиков малоэффективно, зато хороший профилактический эффект дает проведение ЦАГ в условиях общей анестезии. Поэтому у больных с высоким риском развития вазоспазма целесообразно сразу рассмотреть вопрос о проведении исследования в условиях общей анестезии. Разрыв вневризмы или АВМ редкое, но крайне тяжелое осложнение при ЦАГ. Оно диагностируется по внезапному ухудшению состояния больного или по экстравазации контраста, если больной обследуется в условиях общей анестезии. Чаще оно возникает в течении исследования, но в одном из наших наблюдений у больного с аневризмой основной артерии оно развилось в момент катетеризации сосуда. Естественно, что при развитии этого осложнения исследование должно быть немедленно прекращено. При нарушении витальных функций следует в условиях достаточно глубокой анестезии интубировать больного и после стабилизации состояния перевести в отделение интенсивной терапии. Развитие эпиприпадка также относительно редкое осложнение ЦАГ. В состав препаратов для седатации при проведении ЦАГ, применяемых практически у всех больных, обязательно входит один из препаратов бензодиазепинового ряда. Поэтому если эпиприпадок развивается в ходе исследования, это, как правило, отражает развитие тяжелой внутричерепной катастрофы. Системные вегетативные реакции в виде тахикардии, брадикардии, индуцированных нарушений ритма и проводимости, а также остро развивающихся колебаний АД встречаются относительно часто, в особенности при проведении вертебральной ангиографии. Как правило они проходят самостоятельно и редко требуют проведения специфической терапии. Самым тяжелым осложнением является внезапная смерть больного. Наиболее вероятной причиной внезапной смерти больного во время проведения ЦАГ, по-видимому, является реакция на РКП. III.2. ЯМР-ТОМОГРАФИЯ C позиции анестезиолога ЯМР-томография имеет следующие особенности: большая длительность исследования; даже небольшое движение исследуемого на любом этапе процедуры может дать некачественное изображение и потребовать повторного исследования; небольшая, узкая, практически замкнутя камера томографа, куда помещается исследуемый; наличие выраженных шумовых эффектов во время исследования; действие сильного постоянного магнитного поля и связанные с этим проблемы. Последний момент является принципиально важным и многогранным. Так, проблемы, обусловленные сильным магнитным полем, могут быть следующими: 1) эффекты статического магнитного поля на клеточные и физиологические функции организма, а также его эффект на металлические импланты; 2) нагревание тела; 3) возможная утечка криогена. Сильное магнитное поле влияет на процессы клеточного электрогенеза (индуцированные визуальные фосфены, вызванные потенциалы) и реологические свойства клеток крови. Однако наиболее опасен эффект магнитного поля на металлические импланты металлические протезы, инородные тела, водители ритма и нейростимуляторы. Причем если простые металлические предметы (протез тазобедренного сустава) в условиях сильного магнитного поля могут нагреваться или смещаться, то сложные устройства могут серьезно выходить из строя, что представляет намного большую опасность [20; 23; 25]. Поэтому, согласно рекомендации изготовиля, таким пациентам запрещено приближаться к камере ЯМР-томографа. Повышение температуры тела во время МРТ-исследования редко превышает 1(С и представляет опасность только для больных с нарушенной терморегуляцией [73]. Методы анестезии. У исследуемых больных, которым требуется помощь анестезиолога (дети, больные с клаустрофобией, психическими отклонениями, нарушениями функций жизненно важных органов и систем), могут быть использованы либо седатация, либо общая анестезия [38; 41; 42; 53; 54; 57; 69; 74; 77; 80; 83; 90]. При использовании седатации искусство анестезиолога заключается в правильном выборе препарата и дозы. В противном случае исследование приходится прерывать для введения дополнительной дозы анестетика. По нашему опыту с хорошим эффектом могут быть применены следующие препараты: кетамин (в/в и в/м), бензодиазепины, дроперидол, ГОМК и диприван [10]. При проведении общей анестезии с помощью ингаляционных анестетиков наиболее серьезной является проблема выбора наркозного аппарата [31; 44; 57; 64; 67 69]. Она может решаться двумя способами: 1) использование обычного респиратора, расположенного на удалении (не менее 5 метров по рекомендации производителей томографа) от камеры прибора или вообще вне комнаты для исследования. Естественно, что при этом требуются шланги большой длины и, соответственно, изменение дыхательного объема [31; 39; 56; 64]; 2) использование специальных аппаратов, не содержащих ферромагнитных частей (типа Ohmeda Excel MRI или Lung Respiratory System Pneu Pac) [31]. Современные импортные испарители, как правило, не содержат ферромагнитных частей, но их работа может нарушаться в непосредственной близости от сильного магнитного поля [45]. Следует помнить также, что металлических фрагментов не должны содержать ни интубационные трубки, ни ларингеальные маски [33; 66]. Мониторинг во время проведения МРТ [18; 35; 37; 38; 42; 59; 78; 81; 84]. Cтандарты мониторинга при МРТ, разработанные американской ассоциацией анестезиологов (ASA), содержат 15 (!) параметров контроля [40]. Но даже авторы признают трудность реализации этих стандартов. Поэтому разумной альтернативой может быть следующий вариант. Контроль дыхания и оксигенации: 1) движение грудной клетки (специальная резиновая капсула, фиксируемая на груди больного); 2) капнограмма side-stream (но из-за очень длинной трубки возможно занижение значений EtCO2); 3) пульсовая оксиметрия (в настоящее время есть коммерчески доступные пульсовые оксиметры, работающие в сильном магнитоном поле); 4) в случае сомнения в эффективности ИВЛ контроль газов крови. Гемодинамика: 1) пальцевая плетизмография; 2) неинвазивное АД (но нужны очень длинные трубки). Пробуждение. Глубокая анестезия при МРТ-исследовании не нужна. После окончания исследования и до полного пробуждения больные находятся в специальной комнате под наблюдением опытного персонала. Отпустить больного после исследования, проведенного в условиях общей анестезии, может только анестезиолог, проводивший анестезию. III.3. МИЕЛОГРАФИЯ При проведении этого исследования наиболее неприятным для больного является момент люмбальной пункции, которая выполняется под местной анестезией. Поверхностная седатация и местная анестезия вполне достаточны для проведения миелографии у большинства больных. Общая анестезия может потребоваться у детей и психически измененных больных. Определенные проблемы может представлять укладка для исследования больных с сильным болевым синдромом. У таких больных возможно введение вместе с РКП небольшой дозы местного анестетика. Изменение положения тела вместе со столом после введения РКП может вызвать выраженные постуральные реакции кровообращения. Как и при других способах введения возможны, немедленные и отсроченные реакции на РКП. IV. ПРОБЛЕМА РЕАКЦИЙ НА РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ При современных нейрорентгенологических исследованиях РКП вводятся внутрисосудисто (интраартериально, в/в) и субарахноидально [12; 13; 27]. Субарахноидальное введение РКП представляет наибольшую опасность для больного, и требования к РКП, применяемым субарахноидально, намного жестче [3; 12; 13; 50; 79]. По своим физико-химическим свойствам РКП, применяемые в настоящее время в НР, могут быть разделены на следующие группы. 1. Ионнные РКП (Верографин, Урографин, Тразограф). Они используются для внутрисосудистого введения при проведении ЦАГ и КТ, но их применение связано с относительно высоким процентом осложнений и побочных реакций. Отличительными особенностями ионных РКП являются их высокая осмоляльность и наличие электрозаряда у молекул. В настоящее время доказано, что именно эти свойства ответственны за целый ряд осложнений, присущих ионным РКП (например, высокая осмоляльность ионных РКП определяет болевые ощущения при внутрисосудистом введении) [12; 13; 27; 65]. 2. Неионные РКП (Омнипак, Ультравист) используются как для внутрисосудистого, так и для субарахноидального введения. Молекулы неионных РКП являются электронейтральными, а осмоляльность этих растворов намного ниже по сравнению с ионными РКП. Это, по-видимому, и определяет намного меньшее количество осложнений, связанных с применением этих РКП. Указанные выше препараты из группы неионных РКП являются мономерами и имеют преимущества перед ионными РКП [36; 43; 71]. Так, по данным Henry, смертность после применения ионных РКП составляет 23,3 на 10 млн введений, а при использовании неионных РКП 3,9 на 10 млн введений [36]. Однако в настоящее время синтезирован димерный препарат из этой группы Изовист, предназначенный специально для субарахноидального введения ввиду своей крайне низкой нейротоксичности. Существенным недостатком последнего РКП является его дороговизна [12; 13]. Кроме того, в настоящее время синтезированы и используются в клинической практике специальные контрастные препараты для магнитно-резонансной томографии на основе гадолиниума-ДТПА Магневист и Омнискан, которые тоже, как выяснилось, могут вызывать реакции [53]. Осложнения и побочные реакции, возникающие при использовании РКП, перечислены в табл. 6. Таблица 6 Осложнения и побочные реакции при использовании РКП Способ введения Характер осложнения 1 Внутрисосудистое Головная боль, тошнота, рвота, жжение и боль при введении в сосуд, тяжелые аллергические реакции в виде анафилактического шока и сосудистого коллапса, внезапная смерть 2 Субарахноидальное Локальная болезненность в месте иньекции, головная боль, тошнота, рвота, гипертермия, менингизм, тяжелые анафилактические реакции, внезапная смерть Тяжелые аллергические реакции, проявляющиеся анафилактическим шоком или сосудистым коллапсом, представляют серьезную опасность. К счастью, они встречаются относительно редко в 2 8% введений [32]. Самым редким, но и самым тяжелым осложнением является внезапная смерть больного [13; 27; 28; 48; 63; 71; 76; 89]. Терапия и профилактика реакций на РКП складывается из следующих мероприятий. Тщательный сбор анамнеза с целью выявления факторов риска. Наличие у исследуемого поливалентной аллергии на лекарственные препараты, аллергии на йод и морепродукты (все РКП являются йодсодержащими), тиреотоксикоза, факта приема бета-блокаторов, указаний в анамнезе на уже имевшие место факты реакции на РКП являются факторами риска [43; 47; 48]. У этих больных мы стараемся не использовать РКП вообще, но если это невозможно, то перед их введением обязательно используем в/в премедикацию, в состав которой входят один из антигистаминных препаратов, нейролептик и транквилизатор. Хорощий профилактический эффект, по данным литературы, дает предварительное введение 30 мг преднизолона [32]. Эффективность методики предварительного тестирования реакции пациента на РКП при введении его малой дозы является спорной. С одной стороны малая доза РКП также может вызвать тяжелую аллергическую реакцию, с другой стороны, описано развитие тяжелых реакций на РКП после негативного результата тестирования [27; 28]. В связи с этим большинство авторов не рекомендуют проведение тестирования. Важнейшим моментом профилактики реакций на РКП, по нашему мнению, является соблюдение безопасных концентраций йода и строгого расчета объема РКП по массе тела больного. Так, в настоящее время коммерчески доступны РКП с содержанием йода 200, 240, 300 и 370 мг/мл раствора. При миелографии у детей мы используем РКП с концентрацией 200, у взрослых 240 мг/мл. При проведении КТ 240 и 300 мг/мл, и церебральной ангиографии 300 и 370 мг/мл. К сожалению, далеко не все реакции на РКП можно предугадать, и значительный процент их развивается абсолютно неожиданно. Поэтому крайне важно, чтобы место, где проводятся НР-исследования, было оборудовано всем необходимым для проведения мер интенсивной терапии и реанимации, включая интубацию трахеи, трахеостомию, ИВЛ, кислородотерапию и отсасывание, пункции-катетеризации вен, инфузионной терапии и дефибриляции [1; 32]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Различные нейрорентгенологические исследования в настоящее время являются важнейшей частью диагностического процесса у больных с самой разнообразной патологией головного и спинного мозга. Проведение этих исследований сейчас не представляет каких-либо проблем с технических позиций, но у целого ряда больных оказывается невыполнимой задачей без привлечения анестезиолога. Подготовка, седатация и обездвиживание больных при НР-исследованиях, оптимизация условий их проведения, контроль и поддержание жизненно важных функций, неотложная диагностика, терапия и профилактика возможных осложнений вот далеко не полный спектр деятельности анестезиолога в нейрорентгенологическом отделении. Успешная работа с амбулаторными больными, которые составляют большинство, и в особенности с детьми, требует большого опыта, знаний, причем не только по своей, но и по смежным дисциплинам и, конечно, клинической интуиции. Поэтому мы считаем, что в отделении нейрорентгенологии должны работать наиболее квалифицированные анестезиологические кадры из врачебного и сестринского персонала. ЛИТЕРАТУРА
Антонов В.А., Корниенко В.Н., Рагозин Ю.Г. и др. Значение анестезиологического обеспечения в профилактике осложнений при церебральной ангиографии у нейрохирургических больных. // В кн.: Интенсивная терапия, реанимация и анестезия в нейрохирургии. М.1982. с.166-172.
Арутюнов А.И., Корниенко В.Н. Тотальная церебральная ангиография. М.Мед.1971. 167 с. Арутюнов Н.В. Неионные рентгеноконтрастные вещества в нейродиагностике. Дисс. Канд. мед. наук. Москва 1997 г. 185 с.
Корниенко В.Н. Летальные исходы при церебральной ангиографии.// В кн.: Материалы конференции молодых нейрохирургов. М.1965. с.373-376.
Корниенко В.Н. Ошибки, опасности и осложнения при катетеризационной церебральной ангиографии.// В кн.: Труды Горьковского мед. института. Горький. 1969. Вып.39 с.153-159.
Корниенко В.Н., Шубин В.С. Обезболивание при нейрорентгенологических обследованиях. Методические рекомендации. М. 1977.
Корниенко В.Н. Функциональная церебральная ангиография. Л.Мед. 1981. 216 с. Корниенко В.Н., Озерова В.И. Детская нейрорентгенология. М.Мед. 1993. 446 с.
Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. М.Мед. 1985. 230 с. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М. Видар. 1977. 427 с.
Маневич А.З., Корниенко В.Н., Салалыкин В.И. Нейрорентгенологические исследования.// В кн.: Маневич А.З., Салалыкин В.И. Нейроанестезиология. М.Мед. 1977. С.215-227.
Свиридов П.В., Свиридов Н.К., Шимановский Н.Л. Контрастные средства. М.Мед.1993. 256 с. Фролова М.И. Водорастворимые рентгеноконтрастные препараты: фармакокинетика, биологическое действие, токсикология.// В кн.: Омнипак прогресс в общей рентгенологии. М. А/О Лучевая диагностика. 1994. 208 с.
Abel M., Friedburg H. Medication und uberwachung junger padiatrische patienten bei NMR untersuchungen.// Anaesthesist. 1987. Bd. 36 s.137-139.
Armsread V. Pediatric sedative methods: an update.// IARS Suppl. Anesth. Analg. 1998. p.1-5.
Arosio E.M., Gramegna M., Sawoia G. et al. Anestesia con propofol in respiro spontaneo in pazienti pediatrici sottoposti a risonanza magnetica nucleare.// Minerva Anestesiol. 1993. T. 59. p.759-762.
Bank W.O., Kerber C.W. Medical hypnosis during therapeutic embolisations of the carotid and vertebral arteries.// Neuroradiology. 1979. V.17. p. 249-252.
Bell C., Coute A.H. Monitoring oxygenation and ventilation during magnetic resonance imaging: a pictorial assay.// J. Clin. Monit. 1996. V. 12. p.71-74.
Badabe A.M., Floras P., Ekutsu M., et al. Contribution de l'alfentanil dans l'anesthesie a l'alfatesine en perfusion a debit constant. Etude de 200 cas en neuroradiologie.// Agressologie. 1984. T. 25. p. 703-707.
Brown T.R., Goldstein B., Little J. Severe burns resulting from magnetic resonance imaging with cardiopulmonary monitoring.// Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1993. V.72. p.166-167.
Burke A., Pollock J. Propofol and paediatric MRI.// Anaesthesia. 1994. V. 49. p.647. Campkin T.V. General anaesthesia for neuroradiology.// Br.J.Anaesth. 1976. V. 48. p.783-789.
Carriero A., Tonni A.G., Bosco G., et al. Problemi anestesiologici in risonanza magnetica.// Radiol. Med. 1994. T. 88. 6 p.847-851.
Colombo N., Arosio E.M., Levati A., et al. Total intravenous anesthesia with propofol in pediatric patients for MR examination.// Am. J. Neuroradiol. 1994. V. 15. p.1967-1968.
Crofts S., Campbell A. A source of artefact during general anaesthesia for magnetic resonance imaging.// Anaesthesia. 1993. V. 48. p.643.
Dallas S.H. Total intravenous anaesthesia for neurosurgery and neuroradiology.// Anaesthesia. 1980. V. 35. p. 462-466.
Dawson P., Clauss (eds.). Contrast media in practice. Questions and answers. Springer Verl. Berlin etc. 1993. 246 p. Fareed J., Moncada R., Messmore H.L.Jr., et al. Molecular markers of contrast mrdia-induced adverse reactions.// Semin. Thromb. Hemost. 1984. V. 10. p.306-328.
Frankville D.D., Spear R.M., Dyck J.B. The dose of propofol required to prevent children from moving during magnetic resonance imaging.// Anesthesiology. 1993. V.79. p.953-958.
Fried M.P., Hsu L., Topulos G.P., et al. Image-guided surgery in a new magnetic resonance suite: preclinical considerations.// Laryngoscope. 1996. V. 106. p.411-417.
Gemma M., Bricchi M., Ferrazza C., et al. Anestesia generale per la risonanza magnetica. Esperienza su 100 casi.// Minerva Anestesiol. 1992. T. 58. p.415-418.
Greenberger P.A. Contrast media reactions.// J. Allergy Clin. Immunol. 1984. V. 74. p. 600-605.
Guez M., Salino D. Le masque larynge en anesthesie pour MRI: attention aux nouvelles valves! // Ann. Fr. Anesthesiol. Reanim. 1993. T. 12. p. 609-610.
Hachet J.L., Dro P. Anesthesie en neuroradiologie avec alfatesine et fentanyl administres en perfusion a debit constant.// Anesth. Analg. 1976. T. 33. p. 915-924. Henneberg S., Hok B., Wiklund L., et al. Remote auscultatory patient monitoring during magnetic resonance imaging.// J. Clin. Monit. 1992. V. 8 N. 1 p.37-43.
Henry D.A., Evans D.B., Robertson J. The safety and cost-effectiveness of low osmolar contrast media. Can economic analysis determine the real worth of a new technology? // Med. J. Austr. 1991. V. 154. p.766-772.
Hipp R., Nusser H., Eisler K., et al. Anaesthesie bei der kernspinotomographie (KST).// Anaesthesist. 1987. Bd. 36. s. 19-22. Holshouser B.A., Hinshaw D.B.Jr., Shellock F.G. Sedation, anesthesia, and physiologic monitoring during MR imaging: evaluation of procedures and equipment.// J. Magn. Res. Imag. 1993. V. 3. p. 553-558.
Jackson E., Tan S., Yarwood G., et al. Increasing the length of the expiratory limb of the Ayre's T-piece: implications for remote mechanical ventilation in infants and young children.// Br.J.Anaesth. 1994. V. 73. p. 154-156.
Jorgensen N.H., Messik J.M.Jr., Gray J., et al. ASA monitoring standards and magnetic resonance imaging.// Anesth. Analg. 1994. V. 79. p. 1141-1147.
Kain Z.N., Gaal D.J., Kain T.S., et al. A first-pass cost analysis of propofol versus barbiturates for children undergoing magnetic resonance imaging.// Anesth. Analg. 1994. V. 79. p. 1102-1106.
Karlik S.J., Heatherley T., Pavan F., et al. Patient anesthesia and monitoring at a 1,5-T MRI installation.// Magn. Reson. Med. 1988. V. 7. p.210-221.
Katayama H., Yamaguchi K., Kozuka T., et al. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from Japanese committee on the safety of contrast media.// Radiology. 1990. V. 175. p.621-628.
Koller J., Seal R. A simple anaesthetic delivery system for magnetic resonance imaging.// Can. J. Anaesth. 1998. V. 45. p. 190.
Kross J., Drummond J.C. Succesful use of a Fortec-II vaporiser in the MRI suite: a case report with observations regarding magnetic field-induced vaporizer aberrancy.// Can. J. Anaesth. 1991. V. 38. p. 1065-1069.
Janvier G. Utilisation du Diprivan en radiologie.// Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1994. T. 13. p. 589-592.
Lang D.M., Alpern M.B., Visintainer P.F., et al. Elevated risk of anaphylactoid reaction from radiographic contrast media is associated with both beta-blocker exposure and cardiovascular disorders.// Arch. Intern. Med. 1993. V. 153. p.2033-2040.
Lasser E.C., Lyon S.G., Berry C.C. Reports on contrast media reactions: analysis of data from reports to the U.S. Food and Drug Administration.// Radiology. 1997. V. 203. p. 605-610.
Levati A., Colombo N., Arosio E.M., et al. Propofol anaesthesia in spontaneously breathing paediatric patients during magnetic resonance imaging.// Acta Anaesthesiol. Scand. 1996. V. 40. p. 561-565.
Maly P., Almen T., Golman K., et al. Excitative effects in anaesthetized rabbits from subarachnoidally injected iso- and hyperosmolar solutions of iohexol and metrizamide.// Neuroradiology. 1984. V. 26. p. 131-136.
Manninen P.H., Gignac E.M., Gelb A.W., et al. Anesthesia for intervention neuroradiology.// J. Clin. Anesth. 1995. V. 7. p.448-452.
Manuli M.A., Davies L. Rectal methohexital for sedation of children during imaging procedures.// Am. J. Roentgenol. 1993. V. 160. p. 577-580.
Murphy K.J., Brunberg J.A., Cohan R.H. Adverse reactions to gadolinium contrast media: a review of 36 cases.// Am. J. Roentgenol. 1996. V. 167. p. 847-849.
Murphy K.J., Brunberg J.A. Adult claustrophobia, anxiety and sedation in MRI.// Magn. Reson. Imag. 1997. V. 15. p. 51-54.
Murray D.J., Schmid C.M., Forbes R.B. Anesthesia for magnetic resonance imaging in children: a low incidence of protracted post-procedure vomiting.// J. Clin. Anesth. 1995. V. 7. p.232-236.
Neumark J., Petricek W., Schramm W. Patientenferne beatmung und narkose bei der kernspintomographie.// Anaesthesist. 1989. Bd. 38. s.273-277.
Patteson S.K., Shesney J.T. Anesthetic management for magnetic resonance imaging: problems and solutions.// Anesth. Analg. 1992. V. 74. p. 121-128.
Peden C.J., Menon D.K., Hall A.S., et al. Magnetic resonance for the anaesthesist. Part II. Anaesthesia and monitoring in MR units.// Anaesthesia. 1992. V. 47. p.508-517.
Peden C.J., Daugherty M.O., Zorab J.S. Fibreoptic pulse oximetry monitoring of anaesthetized patients during magnetic resonance imaging.// Eur. J. Anaesth. 1994. V. 11. p. 111-113.
Petididier M., Margarot M., Blanchet P., et al. Anesthesie generale en neuroradiologie chez le nourisson at l'enfant. De la tomo-encephalographie gazeuse a la tomodensometrie.// Anesth. Analg. 1981. T. 38. p. 469-473.
Pfeifer G., Solymosi L., Grimm R., et al. Anasthesie in der neuroradiologie.// Anasth. Intensivether. Notfallmed. 1984. Bd. 19. s. 57-59.
Pickerodt V.W. Anasthesie bei neuroradiologischen untersuchungen. Ergebnisse eine unfale bei 208 kliniken.// Anaesthesist. 1978. Bd. 27. s. 510-515.
Porri F., Pradal M., Fontaine J.L., et al. Reactions aux produits de contraste iodes.// Presse Med. 1993. T. 22. p.543-549.
Prien T., Miele B., Bongartz G., et al. Magnetresonanztomographie: eine patientennahes system fur beatmung und uberwachung. // Anaesthesist. 1989. Bd. 38. s. 323-326.
Pyles S.T., Pashayan A.G. Anesthesia and neuroradiology: considerations regarding metrizamide.// Anesthesiology. 1983. V. 58. p.590-591.
Rafferty C., Burke A.M., Cossar D.F., et al. Laryngeal mask and magnetic resonance imaging.// Anaesthesia. 1990. V. 45. p.590-591. Rao C.C., McNiece W.L., Emhardt J., et al. Modification of an anesthesia machine for use during magnetic resonance imaging.// Anesthesiology. 1988. V. 68. p. 640-641.
Rao C.C., Krishna G., Embardt J. Anesthesia machine for use during magnetic resonance imaging.// Anesthesiology. 1990. V. 73. p. 1054-1055.
Rao C.C., Krishna G. Anaesthetic considerations for magnetic resonance imaging.// Ann. Acad. Med.Sing. 1994. V. 23. p.531-535.
Rolly G. Clinical expirience with naloxone in neuroradiology.// Acta Anaesthesiol. Belg. 1977. V. 28. p. 233-244.
Rydberg J., Charles J., Aspelin P. Frequency of late allergy-like adverse reactions following injection of intravascular non-ionic contrast media. A retrospective study comparing a non-ionic monomeric contrast medium with a non-ionic dimeric contrast medium.// Acta Radiol. 1998. V. 39. p. 219-222.
Shorten G.D., Armstrong D., Roy W.I., et al. Assessment of the effect of head and neck position on upper airway anatomy in sedated paediatric patients using magnetic resonance imaging.// Paediatr. Anaesth. 1995. V. 5. p. 243-248.
Shuman W.P., Haynor D.R., Guy A.W., et al. Superficial and deep tissue temperature increases in anesthetized dogs during exposure to high specific absorption rates in a 1,5 T MR imager.// Radiology. 1988. V. 167. p. 551-554.
Smith D.S., Askey P., Young M.L., et al. Anesthetic management of acutely ill patients during magnetic resonance imaging.// Anesthesiology. 1986. V. 65. p. 710-711.
Soret J. Association flunitrazepam-phenopheridine en neuroradiologie sans intubation.// Cah. Anesthesiol. 1984. T. 32. Suppl. p. 41-45. Spring D.B., Bettmann M.A., Barkan H.E. Nonfatal adverse reactions to iodinated contrast media: spontaneous reporting to the U.S. Food and Drug Admenistration, 1978-1994.// Radiology. 1997. V. 204 p. 325-332.
Steib A., Schwartz E., Stojeba N., et al. Anesthesie pour examen IRM.// Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1994. T. 13. p. 373-380.
Taber K.H., Thompson J., Coveler L.A., et al. Invasive pressure monitoring of patients during magnetic resonance imaging.// Can. J. Anaesth. 1993. V. 40. p.1092-1095.
Tahta K., Ozgen T., Berker M., et al. Status epilepticus following iohexol myelography.// Neuroradiology. 1993. V. 35. p. 322-323.
Ten Broecke P., Vercanteren M., Coppejan H., et al. Safe and simple an alternative technique for anaesthesia during magnetic resonance imaging (MRI).// Eur.J. Anaesthesiol. 1997. V. 14. p. 343
Tommasino C., Baretta L., Cozzi S., et al. Il monitoraggio del paziente pediatrico in corso di risonanza magnetica con un magnete superconduttore.// Minerva Anestesiol.1991. T.57. p.7-11.
Vangerven M., Van Hemelrijck J., Wounters P., et al. Light anaesthesia with propofol for paediatric MRI.// Anaesthesia. 1992. V. 47. p. 706-707.
Velluto L., Baldassare N., Mariani L. Assistenza anestesiologica a pazienti in eta pediatrica da sottoporre a risonanza magnetica.//Minerva Anestesiol. 1989. T. 55. p. 355-357.
Volle E., Park W., Kaufmann H.J. MRI examination and monitoring of pediatric patients under sedation.// Pediatr. Radiol. 1996. V. 26. p. 280-281.
Walters F.J. Anaesthesia for neuroradiology.// Br. J. Hosp. Med. 1987. V. 38. p. 351-356.
Weston G., Strunin L., Amudson G.M. Imaging for anaesthetists: a review of the methods and anaesthetic implications of diagnostic imaging techniques.// Can. Anaesth. Soc. J. 1985. V. 32. p. 552-561.
Wolfe T.M., Rao C.C. Anesthesia outside the operating room.// Semin. Pediatr. Surg. 1992. V.1. p. 81-87.
Wouters P.F., Van Aken H. Magnetic resonance imaging in children: role of the anaesthesiologist. // Eur. J. Anaesth. 1997. V. 14. p. 236-238.
Yasuda R., Munechika H. Delayed adverse reactions to nonionic monomeric contrast-enhanced media.// Invest. Radiol. 1998. V. 33. p. 1-5.
Young A.E., Brown P.N., Zorab J.S. Anaesthesia for children and infants undergoing magnetic resonance imaging: a prospective study.// Eur. J. Anaesthesiol. 1996. V. 13. p. 400-403.